退行性脊柱側(cè)彎術(shù)后冠狀面失平衡相關(guān)因素△

王 超，楊依林，袁佳濱，林徐苗，黃澤彬，栗景峰，李 明，石志才

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院脊柱外科，上海200433）

退變性脊柱側(cè)彎（degenerative scoliosis,DS）是在骨骼發(fā)育成熟后新發(fā)的Cobb角大于10°的脊柱側(cè)彎畸形，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高，60歲以上人群發(fā)病率為8.3%～13.3%［1～3］，患病人群數(shù)量巨大。通常認(rèn)為退變性脊柱側(cè)彎始發(fā)于椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致持續(xù)性雙側(cè)不對(duì)稱的椎間隙高度丟失、椎管狹窄和椎體的側(cè)方滑移［4，5］，通過(guò)手術(shù)治療可以有效干預(yù)病情進(jìn)展，并取得較好的矯形效果。研究發(fā)現(xiàn)部分DS患者術(shù)后仍然存在冠狀面失平衡現(xiàn)象，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率可以達(dá)到19.3%～30.4%［6，7］，顯著影響矯形手術(shù)的臨床療效和患者的滿意度。為探索DS術(shù)后冠狀面失平衡的危險(xiǎn)因素，本文擬回顧性分析2016年1月～2017年12月在長(zhǎng)海醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的DS患者，建立術(shù)后冠狀面失平衡的預(yù)測(cè)公式，以期有效預(yù)測(cè)并減少術(shù)后冠狀面失平衡現(xiàn)象的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷明確的DS患者，且Cobb角＞40°；（2）接受后路全椎弓根螺釘三維矯形內(nèi)固定術(shù)；（3）隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，且影像學(xué)隨訪記錄完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌系統(tǒng)疾病的患者；（2）其他類型的脊柱畸形，如先天性脊柱側(cè)彎、成人特發(fā)性脊柱側(cè)彎等；（3）既往有腰椎手術(shù)者；（4）存在嚴(yán)重感染、腫瘤、急性脊柱損傷等。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月在長(zhǎng)海醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的DS患者的病案資料，共93例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下采取后路全椎弓根螺釘三維矯形內(nèi)固定術(shù)，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)?；颊呷「┡P位，透視定位手術(shù)節(jié)段，采用后正中入路，顯露責(zé)任節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突、韌帶等結(jié)構(gòu)。進(jìn)行全椎弓根置釘，而后根據(jù)影像學(xué)檢查和臨床癥狀，進(jìn)行選擇性椎板間開(kāi)窗減壓或椎板切除減壓，切除突出的椎間盤，擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，并進(jìn)行椎間融合。根據(jù)側(cè)彎角度和分型選擇合適的節(jié)段進(jìn)行截骨，矯正側(cè)彎畸形，而后置入預(yù)彎的鈦棒恢復(fù)脊柱弧度，并鎖緊固定棒。置入引流管負(fù)壓吸引，常規(guī)縫合切口。

術(shù)后24～48 h引流管引流量＜50 ml時(shí)拔除引流管，常規(guī)抗感染、抗骨質(zhì)疏松治療3～7 d。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行肌肉收縮功能鍛煉，例如直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌等長(zhǎng)收縮功能訓(xùn)練等。術(shù)后1周佩戴腰部支具下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，忌提取重物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者一般資料，包括年齡、性別、BMI。行影像檢查，測(cè)量胸彎Cobb角、胸腰彎/腰彎Cobb角、胸彎頂椎偏移、胸腰彎/腰彎頂椎偏移、胸彎頂椎旋轉(zhuǎn)度、胸腰彎/腰彎頂椎旋轉(zhuǎn)度、骨盆傾斜度、胸椎后凸、腰椎前凸角、骶骨傾斜角、骨盆傾斜角、L5椎體傾斜角（L5tilt）、冠狀面平衡、矢狀面平衡和雙肩影像學(xué)高度差，其他影像指標(biāo)包括骨盆固定與否、上固定椎距T1節(jié)段數(shù)、胸彎矯正率和胸腰彎/腰彎矯正率。

術(shù)后冠狀面平衡組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者冠狀面平衡（coronal balance,CB）絕對(duì)值＞30 mm即為術(shù)后冠狀面平衡組[6]，以此標(biāo)準(zhǔn)，CB≤30 mm的患者劃入術(shù)后冠狀面平衡組（平衡組），CB＞30 mm者劃入術(shù)后冠狀面失平衡組（失衡組）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以是否發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡的二分變更為因變量，其它因素為自變量行多因素邏輯回歸分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線，并計(jì)算術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀面失平衡的閾值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后冠狀面失平衡的描述性分析

術(shù)后影像顯示，93例DS患者中，25例發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡，占26.88%，未發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡者（術(shù)后冠狀面平衡組）68例，占73.12%。兩組患者年齡、性別、病程及BMI的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.2 是否術(shù)后冠狀面失衡的單項(xiàng)影像指標(biāo)比較

按是否發(fā)生失平衡，將患者分為兩組，兩組患者影像測(cè)量資料比較見(jiàn)表2。失衡組的術(shù)前骨盆傾斜度、術(shù)后胸腰彎/腰彎頂椎偏移、術(shù)后L5椎體傾斜角和胸腰彎/腰彎矯正率均顯著大于平衡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間在術(shù)前與術(shù)后胸彎Cobb角、術(shù)前與術(shù)后胸腰彎/腰彎Cobb角、術(shù)前與術(shù)后胸彎頂椎偏移、術(shù)前胸腰彎/腰彎頂椎偏移、術(shù)前與術(shù)后胸彎頂椎旋轉(zhuǎn)度、術(shù)前與術(shù)后胸彎頂椎旋轉(zhuǎn)度、術(shù)前與術(shù)后胸椎后凸角、術(shù)前與術(shù)后腰椎前凸角、術(shù)前與術(shù)后骶骨傾斜角、術(shù)前與術(shù)后骨盆傾斜角、術(shù)前L5椎體傾斜角、術(shù)前與術(shù)后冠狀面平衡、術(shù)前與術(shù)后矢狀面平衡、術(shù)前與術(shù)后雙肩影像學(xué)高度差、骨盆固定、上固定椎距T1節(jié)段數(shù)等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者的單因素比較

2.3 是否術(shù)后冠狀面失衡的邏輯回歸分析

以是否發(fā)生失平衡的二分變量為因變量，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。模型分類能力為81.25%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В≒=0.018）。結(jié)果顯示術(shù)前骨盆傾斜度（OR值=1.119）、術(shù)后L5椎體傾斜角（OR值=1.090）和胸腰彎/腰彎矯正率（OR值=1.431）是DS發(fā)生術(shù)后冠狀面失衡的主要危險(xiǎn)因素。

表3 是否發(fā)生失平衡的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線分析

依據(jù)邏輯回歸分析結(jié)果，DS術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)=1.1×術(shù)前骨盆傾斜度+1.1×胸腰彎/腰彎矯正率+1.4×術(shù)后L5椎體傾斜角。應(yīng)用上述預(yù)測(cè)公式計(jì)算納入研究患者的術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，見(jiàn)圖1。根據(jù)約登指數(shù)（敏感性+特異性-1）最大原則[8]，得到術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)預(yù)測(cè)DS患者出現(xiàn)術(shù)后冠狀面失平衡的最佳閾值是93。當(dāng)術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)＞93，則DS患者出現(xiàn)術(shù)后冠狀面失平衡的概率為87%；反之，當(dāng)術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)＜93，概率只有28%。典型病例見(jiàn)圖2。

圖1 應(yīng)用術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)預(yù)測(cè)退變性脊柱側(cè)彎患者術(shù)后冠狀面失平衡的ROC曲線圖

圖2 患者，女，59歲，退變性脊柱側(cè)彎，行后路全椎弓根螺釘三維矯形內(nèi)固定術(shù)治療（T10～S2） 2a:術(shù)前全脊柱正位X線片，骨盆傾斜度為10.5 mm 2b:術(shù)后全脊柱正位X線片，冠狀面失平衡（CB=34 mm），胸腰彎/腰彎矯正率為68.1%，術(shù)后L5椎體傾余角為9°；術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)=1.1×10.5+1.1×68.1+1.4×9=99.1，大于發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡的閾值，符合術(shù)后冠狀面失平衡的預(yù)測(cè)條件

3 討 論

DS是臨床常見(jiàn)的脊柱畸形，發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制不明確［9］，手術(shù)矯形是其主要的治療方式。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，DS術(shù)后冠狀面失平衡的發(fā)生率可以達(dá)到19.3%～30.4%［6，7］，嚴(yán)重的術(shù)后冠狀面失平衡會(huì)引起患者軀干傾斜和步態(tài)異常，極大影響矯形手術(shù)效果和患者的滿意度［10，11］。Ploumis［7］的研究發(fā)現(xiàn) DS 患者合并骨質(zhì)疏松、相同部位的翻修手術(shù)和前路手術(shù)可能是術(shù)后冠狀面失平衡的危險(xiǎn)因素，而B(niǎo)ao［6］則認(rèn)為術(shù)前軀干向凸側(cè)偏移的患者在截骨矯形術(shù)后更容易發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡。目前DS的發(fā)病危險(xiǎn)因素仍缺乏一致性結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，失衡組患者術(shù)前骨盆傾斜度，術(shù)后胸腰彎/腰彎頂椎偏移、L5椎體傾斜角和胸腰彎/腰彎矯正率均顯著大于平衡組，將上述參數(shù)納入二元邏輯回歸發(fā)現(xiàn)，術(shù)前骨盆傾斜度、術(shù)后L5椎體傾斜角和胸腰彎/腰彎矯正率是影響術(shù)后冠狀面失平衡的主要危險(xiǎn)因素。Sharm等［12］研究發(fā)現(xiàn)與脊柱矢狀面相比，冠狀面缺少足夠的平衡代償能力，因此骨盆或脊柱基底部的傾斜容易導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡。Brown等［13］研究發(fā)現(xiàn)DS患者的遠(yuǎn)端代償彎矯正不足可以導(dǎo)致術(shù)后失平衡，而B(niǎo)ao等［6］則認(rèn)為通過(guò)內(nèi)固定維持脊柱基底部的水平對(duì)于維持冠狀面的平衡至關(guān)重要，這些發(fā)現(xiàn)均與本研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素一致。且本研究進(jìn)一步確認(rèn)脊柱骨盆參數(shù)中的術(shù)前骨盆傾斜、術(shù)后L5椎體傾斜對(duì)術(shù)后冠狀面失平衡的重要性，強(qiáng)調(diào)對(duì)于術(shù)前存在骨盆傾斜患者的脊柱基底部的水平矯正。目前針對(duì)脊柱側(cè)彎胸腰彎/腰彎的矯正比例的研究仍存在爭(zhēng)議［14～17］，大多研究以維持運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能、減少矢狀面整體或局部失平衡為目的，相對(duì)缺少對(duì)術(shù)后冠狀面失平衡的重視。本研究發(fā)現(xiàn)DS患者矯形手術(shù)中過(guò)度胸腰彎/腰彎的矯正可導(dǎo)致術(shù)后冠狀面失平衡，可能與選擇性融合后代償彎的自發(fā)矯正相關(guān)，與此前的研究結(jié)果相符合［11，18］。

本研究通過(guò)邏輯回歸計(jì)算術(shù)后冠狀面失平衡指數(shù)=1.1×術(shù)前骨盆傾斜度+1.1×胸腰彎/腰彎矯正率+1.4×術(shù)后L5椎體傾斜角，并計(jì)算出該指數(shù)閾值是93。在制定DS手術(shù)計(jì)劃過(guò)程中，本研究認(rèn)為應(yīng)盡可能考慮脊柱骨盆傾斜的矯正以避免術(shù)后冠狀面失平衡發(fā)生，尤其對(duì)于骨盆傾斜較大的患者術(shù)中應(yīng)該重視糾正L5椎體傾斜，并避免過(guò)度矯正胸腰彎/腰彎。

盡管本研究提出了一項(xiàng)新的DS患者發(fā)生術(shù)后冠狀面失平衡預(yù)測(cè)公式，但仍有一些不足之處：（1）本研究為單中心研究且納入樣本量較?。唬?）缺少遠(yuǎn)期的臨床隨訪以證實(shí)預(yù)測(cè)公式的有效性；（3）缺少對(duì)冠狀面失平衡的主觀評(píng)價(jià)問(wèn)卷評(píng)估。因此，需要多中心更大規(guī)模的病例研究來(lái)證實(shí)和完善該預(yù)測(cè)公式的有效性。