老年重癥心力衰竭患者住院期間病死率的影響因素

王建賓 王麗莉 楊會娟

(定州市人民醫(yī)院急救中心，河北 定州 073000)

心力衰竭(心衰)是人的心肌結構與功能發(fā)生改變，導致心臟泵血、充盈能力受損，進而引發(fā)的臨床綜合征。老年心衰多由冠心病、退行性心臟瓣膜病、高血壓等引發(fā)，可導致患者出現(xiàn)呼吸困難、肢體無力、體液潴留等癥狀，若患者靜息狀態(tài)下仍有明顯的心衰表現(xiàn)，則可診斷為重癥心衰〔1，2〕。重癥心衰患者的心肌重構嚴重，藥物治療通常僅能起到延緩病情發(fā)展的作用，尤其是老年患者心血管狀況較差且心功能低下，住院期間的病死率也相對較高〔3，4〕。研究老年重癥心衰患者病死的影響因素對指導臨床干預具有重要作用。相關研究表明，糖尿病、低鈉血癥是重癥心衰患者全因死亡的因素，但該研究的研究對象平均年齡為58歲，而目前少有報道提及老年患者病死的影響因素〔5〕。

本研究擬分析老年重癥心衰患者住院期間病死率的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月定州市人民醫(yī)院收治的186例老年重癥心衰患者的臨床資料，納入條件：①符合心衰的診斷標準〔6〕；②住院時間≥48 h；③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級〔7〕Ⅳ級。排除條件：①合并惡性腫瘤、晚期慢性病、顱腦創(chuàng)傷或重癥感染性疾病等對生命健康危害較大的疾?。虎谶^敏體質，不能常規(guī)用藥；③臨床資料、實驗室資料或影像學資料缺失。186例患者中男108例，女78例；年齡60～84歲，平均(71.82±7.46)歲；體重指數(shù)17.10～26.02 kg/m2，平均(21.57±2.65)kg/m2；合并高血壓65例，合并糖尿病63例。

1.2病死情況 統(tǒng)計186例老年心衰患者住院期間的病死情況，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3基線資料 基線資料包括性別(男、女)、年齡(>70歲、≤70歲)、體重指數(shù)、高血壓(有、無)、糖尿病(有、無)與住院期間他汀類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑的應用情況。體重指數(shù)=體重/身高2。

1.4血清學檢查與心電圖檢查 統(tǒng)計患者血鈉情況(低鈉血癥、高鈉血癥、血鈉正常)、碎裂QRS波檢出情況與血清心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)水平?；颊呷朐簳r采集靜脈血3 ml，3 000 r/min的速率離心10 min，取上層清液，采用可見分光光度法檢測血鈉濃度，試劑盒由上海索橋生物有限公司提供，血鈉濃度<135 mmol/L表示患者有低鈉血癥，>145 mmol/L表示患者有高鈉血癥，135～145 mmol/L為正常的血鈉濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測H-FABP水平，試劑盒由上海恒斐生物科技有限公司提供?；颊呷朐汉罅⒓唇邮?4 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，碎裂QRS波指兩個相關導聯(lián)為RSR′型但無典型束支傳導阻滯的波形〔8〕。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 186例老年重癥心衰患者住院期間，50例(26.88%)病死，病死率26.88%。單因素分析結果顯示，老年重癥心衰患者住院期間的病死情況不受性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病與住院期間他汀類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑應用情況的影響(P>0.05)，但可能受入院時血鈉情況、入院24 h內心電圖碎裂QRS波檢出情況、入院時血清H-FABP水平的影響(P<0.05)。見表1。

表1 老年重癥心衰患者住院期間病死的單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素Logistic回歸分析 以老年重癥心衰患者住院期間的病死情況為因變量，病死賦值為“1”，生存賦值為“0”，以患者入院時血鈉情況、入院24 h內心電圖碎裂QRS波檢出情況、入院時血清H-FABP水平為自變量，血鈉情況：血鈉異常=1，血鈉正常=0；碎裂QRS:波檢出情況：檢出=1，未檢出=0。Logistic回歸分析結果顯示，入院時血鈉異常、入院24 h內檢出碎裂QRS波、入院時血清H-FABP的高表達是患者住院期間病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年重癥心衰患者住院期間病死的Logistic回歸分析結果

3 討 論

心衰是心血管疾病患者死亡的主要原因之一，而心肌重構、神經(jīng)內分泌異常是心衰發(fā)生發(fā)展的重要機制，故延緩心肌重構、抑制神經(jīng)內分泌是治療心衰的關鍵。但老年重癥心衰患者多合并冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等疾病，此類患者心功能低下、心肌重構嚴重，住院期間即使積極接受藥物治療，病死風險依然存在。本研究結果提示老年重癥心衰患者住院期間病死風險高，需早期積極干預，故探尋影響因素尤為必要。

血鈉異常是心衰患者的主要電解質紊亂表現(xiàn)之一。心衰會激活人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并促進抗利尿激素的分泌，進而造成鈉水潴留，早期患者尚不會出現(xiàn)明顯的血鈉異常，但心衰發(fā)展至重癥階段，患者體內的抗利尿激素水平過高會增強腎臟對水的重吸收，醛固酮及血管緊張素的過表達則會減少向集合管輸送的鈉離子，加之治療期間對患者嚴格的限鹽，最終導致患者出現(xiàn)低鈉血癥〔9，10〕。心衰患者發(fā)生高鈉血癥則與長期應用利尿劑導致自由水被清除、渴感中樞受損等有關〔11〕。鈉離子具有調節(jié)人心肌舒縮的作用，可見血鈉異常能通過影響心肌功能危害心衰患者的預后，但低鈉血癥、高鈉血癥提升患者病死率的具體機制，仍需相關研究進一步分析。糾正電解質紊亂一直是心衰的常規(guī)治療內容，而本研究結果提示維持老年重癥心衰患者的血鈉水平正常尤為重要，患者住院期間應長期監(jiān)測血鈉水平，并根據(jù)血鈉情況指導利尿劑用量與決定是否限鹽。心電圖是對心衰患者的重要檢查。相關研究表明，心電圖碎裂QRS波是人心肌纖維化及壞死、心肌瘢痕形成的重要標志，也能反映局部的電傳導異常，故檢出碎裂QRS波預示心衰患者的預后不良〔12，13〕。因此，臨床上應重點關注入院后心電圖檢出碎裂QRS波的老年重癥心衰患者。動物試驗表明，芪參顆?？捎行б种菩乃ゴ笫蟮男募±w維化〔14〕。另有報道指出，參松養(yǎng)心膠囊對心衰患者心臟傳導功能的改善效果理想〔15〕?？梢妼τ跈z出碎裂QRS波的老年重癥心衰患者，常規(guī)治療基礎上加用中成藥可能利于改善預后。評估心衰病情的常用血清指標中，腦鈉肽、和肽素已被證實能用于預測心衰患者的預后情況，而本研究發(fā)現(xiàn)血清H-FABP的高表達可提示老年重癥心衰患者的病死風險高〔16〕。相關報道還指出，血清H-FABP的高表達提示老年急性冠脈綜合征患者的病危程度高〔17〕?？梢娧錒-FABP高表達的老年重癥心衰患者病情危重，而心脈隆注射液能降低血清H-FABP水平，有利于改善患者預后，建議可給予早期存在H-FABP高表達的老年重癥心衰心脈隆注射液治療〔18〕。

綜上，入院時血鈉異常、入院24 h內心電圖檢出碎裂QRS波、入院時血清H-FABP高表達的老年重癥心衰患者住院期間病死風險高，臨床應密切監(jiān)測患者的血鈉水平以指導利尿劑的應用與決定是否限鹽，并可應用合適的中成藥改善患者的心肌損傷與局部電傳導異常，降低患者血清H-FABP水平，以達到降低病死率的目的。