基于RBRVS的績效分配模式在神經(jīng)外科護(hù)理單元績效管理中的應(yīng)用

徐小飛，劉 丹，高紅衛(wèi)，曹櫻花，朱玲玲*

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京100700；2.北京協(xié)和醫(yī)院

護(hù)理績效改革是公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，如何考核和分配是護(hù)理管理者關(guān)注的重點[1]。新醫(yī)改背景下，收支結(jié)余式績效分配模式已無法真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動量、技術(shù)及風(fēng)險的差異，其局限性日趨顯著[2]。以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法[3]。研究表明，以RBRVS 評價護(hù)理項目能反映護(hù)士所投入的時間、操作復(fù)雜程度、風(fēng)險程度和不同專科之間的職業(yè)成本等內(nèi)容，能明確到每個操作項目，實踐證明用其評價護(hù)理項目的技術(shù)含量較公正，得到了管理者和護(hù)士的認(rèn)可[4-6]。將RBRVS 應(yīng)用于醫(yī)院績效考評，能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價值，提高工作積極性，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[7]。鑒于此，為適應(yīng)軍隊醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展要求，更好地調(diào)動臨床一線工作人員積極性，我中心自2018 年1 月開始實施基于RBRVS 的績效分配模式，護(hù)理單元實施多維度護(hù)理績效考核法，使用1 年效果滿意，現(xiàn)將考核方案和應(yīng)用體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心神經(jīng)外科護(hù)理單元設(shè)有床位43 張，護(hù)士17 名，均為女性，年齡21～36（25.62±3.45）歲；<25 歲者3 名，25～<30 歲者8 名，≥30 歲者6 名；本科6 名，?？?1 名；主管護(hù)師1 名，護(hù)師6 名，護(hù)士10名。分別以2017 年1 月—2017 年12 月（實施前）及2018 年1 月—2018 年12 月（實施后）的績效分配模式作為觀察對象，前者采取常規(guī)的績效分配模式，后者采取基于RBRVS 的績效分配模式。

1.2 考核方法

1.2.1 常規(guī)績效分配模式 2017 年1 月—2017 年12月我中心神經(jīng)外科護(hù)理單元實施常規(guī)績效分配模式，即當(dāng)月病人核算收入（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗費(fèi)、輸血費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等）減去科室應(yīng)攤成本（藥品成本、耗材成本、人力成本、設(shè)備折舊、保潔及垃圾處理、水電費(fèi)、衛(wèi)生被服洗滌、醫(yī)療用房折舊等）得出當(dāng)月利潤，按當(dāng)月利潤的21%作為科室績效分配總額?？剖野凑蔗t(yī)護(hù)職稱系數(shù)進(jìn)行績效分配。

1.2.2 基于RBRVS 的績效分配模式 2018 年1 月—2018 年12 月我中心神經(jīng)外科護(hù)理單元實施基于RBRVS 的績效分配模式。

1.2.2.1 成立綜合績效考評與分配辦公室 醫(yī)院成立綜合績效考評與分配辦公室，在分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下制定績效考評方案和實施細(xì)則，建立基于RBRVS 的護(hù)理績效津貼分配模式，并研發(fā)績效分配軟件，將護(hù)理單元績效進(jìn)行一次性分配，各護(hù)理單元成立績效考核小組，負(fù)責(zé)護(hù)士的績效考評工作，并將護(hù)理單元制定的二次績效分配方案，上報至績效考評與分配辦公室獲批后實施。

1.2.2.2 醫(yī)院基于RBRVS 進(jìn)行護(hù)理單元績效分配護(hù)理單元績效=[（護(hù)士執(zhí)行點數(shù)+護(hù)理協(xié)作點數(shù)+護(hù)理服務(wù)量點數(shù)×護(hù)理單元分類系數(shù)）×點單價－護(hù)理單元可控成本]×關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）考核結(jié)果×100%。其中，護(hù)士執(zhí)行點數(shù)為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取的可收費(fèi)的護(hù)理項目的點數(shù)總和，單項護(hù)理項目點數(shù)配置由綜合績效考評與分配辦公室與第三方公司共同完成，護(hù)理項目中與RBRVS 有對應(yīng)關(guān)系的先對照完成，沒有對照關(guān)系的參照第三方公司內(nèi)部的標(biāo)準(zhǔn)點值對照并廣泛征求臨床醫(yī)護(hù)人員意見和建議制定，最終確定純護(hù)理項目358 項；護(hù)理協(xié)作點數(shù)為只能由醫(yī)護(hù)共同完成的診療項目，如大搶救等，醫(yī)護(hù)協(xié)作完成的項目護(hù)士獲得該項目1/2 點數(shù)；護(hù)理服務(wù)量點數(shù)包括出院數(shù)量、占床日數(shù)、手術(shù)人次等；護(hù)理單元分類系數(shù)由我中心護(hù)理組使用聚類分析法確定[8]，神經(jīng)外科為二類科室，其系數(shù)確定為1.15；點單價為9.5 元/點；護(hù)理單元可控成本包括科室護(hù)士工資金額的10%、不計價耗材成本、洗滌費(fèi)、醫(yī)療垃圾處理費(fèi)和信息科打印耗材成本費(fèi)；KPI 是醫(yī)院綜合考評指標(biāo)的實際得分率。

1.2.2.3 護(hù)理單元制定個人績效分配方案 綜合績效考評與分配辦公室制定護(hù)理績效個人分配基本原則，護(hù)理單元績效的90%按照工作量、工作質(zhì)量和獎懲情況進(jìn)行分配，預(yù)留的10%由科室護(hù)士長自擬分配方案。護(hù)士個人績效=（90%護(hù)理單元績效總額÷護(hù)理單元崗位班次系數(shù)總和×個人崗位班次系數(shù)和×個人綜合護(hù)理質(zhì)量得分+獎懲績效）+10%的預(yù)留護(hù)理單元績效中護(hù)士個人所得。神經(jīng)外科護(hù)理單元績效分配方案的制定包括5 部分內(nèi)容。①確定護(hù)理單元績效考核小組成員與職責(zé)：科室通過個人自薦和全體護(hù)士無記名投票方式征集4 名熱愛護(hù)理績效管理、樂于奉獻(xiàn)的人員與護(hù)士長共同組成護(hù)理績效考核小組，其職責(zé)為熟悉并掌握醫(yī)院績效考核方案，組織制定科室績效考核方案，落實護(hù)理績效核算和實施績效面談，創(chuàng)建科學(xué)和諧的績效考核環(huán)境，總結(jié)績效工作中存在的問題，提出改進(jìn)意見，建立良性績效運(yùn)營狀態(tài)。②確立本護(hù)理單元個人崗位班次系數(shù)：崗位班次系數(shù)根據(jù)護(hù)理部推薦的系數(shù)結(jié)合科室情況進(jìn)行調(diào)整，科室排班使用APN 排班方式。其中，A 班護(hù)士均為責(zé)任護(hù)士，班次分為A1 班和A2 班，A1 班主要負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)重癥病人，A2 班主要負(fù)責(zé)病情相對穩(wěn)定的病人，每名護(hù)士分管病人不超過8 例。A1 班上班時間為07：30～12：00、14：00～17：30；A2 班上班時間為08：00～16：00；P 班上 班時間為16：00～24：00；N 班上班時間為00：00～08：00。輔助護(hù)士包括藥療護(hù)士、晨晚間護(hù)理護(hù)士等。各崗位班次系數(shù)由全體護(hù)士參加確定，最終系數(shù)取所有護(hù)士給出的分值平均值。最終確定A1 班崗位班次系數(shù)為1.2，A2 班崗位班次系數(shù)為1.1，P 班崗位班次系數(shù)為1.2，N 班崗位班次系數(shù)為1.3，輔助護(hù)士崗位班次系數(shù)為1.0。③制定個人護(hù)理質(zhì)量得分標(biāo)準(zhǔn)：個人護(hù)理質(zhì)量滿分為100 分，其以護(hù)理部制定的護(hù)理指標(biāo)和專科質(zhì)量指標(biāo)為考核標(biāo)準(zhǔn)，包括優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實情況、病區(qū)管理、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書、靜療管理、安全管理、護(hù)士崗位形象、?？谱o(hù)理質(zhì)量。評價標(biāo)準(zhǔn)為三級質(zhì)量控制結(jié)果，個人平均合格率不低于95%，急救物品合格率不低于100%。每月月底匯總個人質(zhì)量考核結(jié)果，與評價標(biāo)準(zhǔn)相比每下降1%，個人護(hù)理質(zhì)量得分下調(diào)1 分。④設(shè)定獎懲績效細(xì)則：績效考核小組廣泛征求護(hù)理組意見后設(shè)定獎懲細(xì)則，獎勵部分包括病人滿意度高，參加護(hù)理科研、護(hù)理教學(xué)及學(xué)術(shù)活動等；懲罰部分包括勞動紀(jì)律不良，發(fā)生護(hù)理差錯及事故，存在確定事實的護(hù)理投訴及考核不及格等。如每月滿意度調(diào)查排名前3 名分別獎勵300 元、200 元和100 元，收到病人表揚(yáng)信提名或收獲錦旗1 面獎勵100元，發(fā)表統(tǒng)計源期刊論文每篇獎勵1 000 元，為醫(yī)院授課主講人每次課獎勵200 元，作為主講人參加科室授課每次獎勵100 元，發(fā)生遲到、早退、護(hù)理差錯事故及形成事實的護(hù)理投訴等按照醫(yī)院規(guī)章制度扣除相應(yīng)金額。所有落實的獎懲金額均由護(hù)理績效小組統(tǒng)計后公示。⑤制定10%的預(yù)留護(hù)理單元績效分配方案：經(jīng)績效小組提議，全體護(hù)士同意后，將10%的預(yù)留護(hù)理單元績效作為護(hù)士成長基金，主要用于護(hù)士參加院級以上含院級活動的獎勵和上一年度績效考評結(jié)果前5 名護(hù)士每人1 次外出學(xué)習(xí)的費(fèi)用，完成前2 項分配后剩余部分按照年資進(jìn)行階梯式等級分配。

1.2.2.4 開發(fā)并運(yùn)用護(hù)理單元績效分配軟件 醫(yī)院為護(hù)理單元開發(fā)并提供績效分配軟件，該軟件根據(jù)個人績效分配方案設(shè)置參數(shù)，綜合績效考評與分配辦公室根據(jù)各護(hù)理單元排班方案錄入崗位班次系數(shù)，每月績效發(fā)放時，由績效辦錄入各護(hù)理單元績效總額，系統(tǒng)通過HIS 系統(tǒng)自動進(jìn)行護(hù)士個人班次統(tǒng)計，并根據(jù)已設(shè)置的班次系數(shù)自動生成護(hù)理單元月總班次系數(shù)和護(hù)士月個人班次系數(shù)，科室績效考評小組只需錄入護(hù)士個人質(zhì)量考評結(jié)果、獎懲金額和個人成長基金內(nèi)容，由軟件自動生成月績效津貼報表。同時績效軟件也具備護(hù)理單元執(zhí)行點數(shù)、協(xié)作點數(shù)和護(hù)士可控成本的詳細(xì)清單查詢功能。

1.3 評價指標(biāo) ①績效津貼：比較常規(guī)績效分配模式和基于RBRVS 的績效分配模式實施期間，護(hù)士每季度人均績效津貼。②護(hù)士滿意度：于常規(guī)績效分配模式和基于RBRVS 的績效分配模式實施期間，由醫(yī)院聘請的第三方每半年使用陶紅等[9]設(shè)計的護(hù)士工作滿意度評定量表進(jìn)行1 次護(hù)士工作滿意度調(diào)查。陶紅等[9]的護(hù)士工作滿意度評定量表由8 個因子（管理、工作負(fù)荷、與同事關(guān)系、工作本身、工資及福利、個人成長及發(fā)展、工作被認(rèn)可、家庭/工作的平衡）、38 個項目構(gòu)成，Speaman-Brown 等折半信度系數(shù)為0.819（達(dá)0.8），量表折半信度較好。③績效統(tǒng)計耗時：比較常規(guī)績效分配模式和基于RBRVS 的績效分配模式實施期間，每班統(tǒng)計工作量耗時與每月績效分配耗時情況。常規(guī)績效分配模式實施期間，每班工作量統(tǒng)計耗時通過連續(xù)1 周監(jiān)測77 個班次每班個人統(tǒng)計工作量的耗時情況獲取?；赗BRVS 的績效分配模式實施后取消了每班個人工作量統(tǒng)計，每月護(hù)理績效小組核算績效分配花費(fèi)時間，比較2017 年10 月—2017 年12 月績效核算平均耗時與2018 年1 月—2018 年3 月績效核算平均耗時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗進(jìn)行比較，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t 檢驗進(jìn)行比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護(hù)士人均績效津貼（見表1）

表1 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護(hù)士人均績效津貼（±s） 單位：元

表1 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護(hù)士人均績效津貼（±s） 單位：元

時間實施前實施后t 值P人數(shù)17 17第1 季度4 843.59±506.94 5 694.12±287.71－6.016<0.001第2 季度5 958.18±792.46 7 808.82±748.97－6.998<0.001第3 季度7 639.18±825.87 8 908.29±410.66－5.673<0.001第4 季度5 229.35±425.40 7 044.35±575.21－10.460<0.001

2.2 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護(hù)士滿 意度比較（見表2）

表2 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護(hù)士滿意度比較（±s） 單位：分

表2 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后護(hù)士滿意度比較（±s） 單位：分

時間實施前實施后t 值P人次34 34管理4.15±0.33 4.13±0.23 0.290 0.773工作負(fù)荷3.04±0.28 3.13±0.17－1.602 0.115與同事關(guān)系4.42±0.27 4.50±0.28－1.199 0.235工作本身3.66±0.21 3.77±0.28－1.808 0.075工資及福利3.47±0.36 4.04±0.47－5.614<0.001個人成長及發(fā)展3.50±0.53 4.20±0.30－6.702 0.008工作被認(rèn)可3.53±0.61 3.58±0.56－0.352 0.726家庭/工作的平衡3.55±0.58 3.61±0.57－0.430 0.669

2.3 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每班統(tǒng)計工作量耗時比較（見表3）

表3 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每班統(tǒng)計工作量耗時比較（±s） 單位：min

表3 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每班統(tǒng)計工作量耗時比較（±s） 單位：min

注：t=84.353，P<0.001。

時間實施前實施后時間2.98±0.31 0.00班次77 77

2.4 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每月績效分配耗時比較（見表4）

表4 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每月績效分配耗時比較（±s） 單位：min

表4 基于RBRVS 的績效分配模式實施前后每月績效分配耗時比較（±s） 單位：min

注：t=4.297，P=0.008。

時間實施前實施后時間26.83±5.78 11.38±2.32月數(shù)33

3 討論

3.1 基于RBRVS 的績效分配模式體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬 本研究中，基于RBRVS 的績效分配模式實施前后，每季度科室護(hù)士人均績效津貼金額提升（P<0.05）。隨著我國醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，以“收支結(jié)余”為主導(dǎo)的全成本核算無法確切體現(xiàn)臨床護(hù)理人員勞動量、技術(shù)水平以及風(fēng)險差異[10]。而基于RBRVS 的績效分配方案將科室護(hù)理績效分配結(jié)果與科室醫(yī)療收入及設(shè)備成本脫鉤，有利于減少因購買大型設(shè)備成本支出等因素的干擾。其次，護(hù)理績效分配方案導(dǎo)向勞動強(qiáng)度大、風(fēng)險高、技術(shù)性強(qiáng)的一線崗位，更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的智慧和技術(shù)價值[11]。護(hù)士績效津貼按照工作時間計算，休息、病假等無績效津貼，同時，護(hù)士崗位班次系數(shù)權(quán)重設(shè)定偏向工作量大和風(fēng)險高的崗位，體現(xiàn)出多勞多得。此外，護(hù)理考核方案中涉及各種質(zhì)量控制獎懲、病人表揚(yáng)與投訴、科研論文產(chǎn)出等，傾向于工作能力強(qiáng)的優(yōu)秀護(hù)士，可以體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬[12]。

3.2 基于RBRVS 的績效分配模式有利于提高護(hù)士滿意度 表2 結(jié)果顯示：護(hù)士對工資及福利、個人成長及發(fā)展的滿意度提升（P<0.05）。護(hù)士了解護(hù)理工作是協(xié)作性較強(qiáng)的工作，考核只是體現(xiàn)相對價值，工作中和諧互助才是最重要的[13]。全員參與自我推薦及投票產(chǎn)生的護(hù)理績效考核小組成員使護(hù)士對績效小組成員認(rèn)可度更高，在制定績效考核方案中績效小組廣泛征求全體護(hù)士意見，與護(hù)士共同制定質(zhì)量考核指標(biāo)和獎懲標(biāo)準(zhǔn)，有利于提升護(hù)士對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知清晰度，幫助護(hù)士明確工作目標(biāo)。每月進(jìn)行績效公示和績效面談，同樣可以體現(xiàn)績效分配的公平、公開和公正原則，提升績效考核的透明度。將10%的預(yù)留護(hù)理單元績效作為護(hù)士成長基金用于優(yōu)秀護(hù)士外出學(xué)習(xí)資金等措施有利于提升護(hù)士對績效薪酬和發(fā)展機(jī)會的滿意度。3.3 基于RBRVS 的績效分配模式利用信息化助力提升護(hù)理績效管理效率和質(zhì)量 保障數(shù)據(jù)客觀、準(zhǔn)確是護(hù)理績效薪酬改革的基礎(chǔ)。在眾多的數(shù)據(jù)采集項目中，以工作量統(tǒng)計最為煩瑣，耗時、易出錯[13]。醫(yī)院信息化建設(shè)水平直接影響著RBRVS 績效模式的實施，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和管理要求設(shè)計的、集成度較高的信息系統(tǒng)，將極大地簡化績效數(shù)據(jù)采集過程[14]。常規(guī)績效分配模式以手工方式計算工作量，易發(fā)生數(shù)據(jù)遺漏和差錯，導(dǎo)致績效考核準(zhǔn)確性下降，從而引起護(hù)士不滿[15]。開發(fā)和使用績效分配軟件，有利于使分配更客觀、公正、公平[16]。從表3 和表4 結(jié)果可見，應(yīng)用護(hù)理單元績效分配軟件有利于提升護(hù)理管理效率，其可以自動從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取并匯總護(hù)理單元各項操作項目數(shù)量，并根據(jù)預(yù)設(shè)項目點數(shù)計算護(hù)理單元的工作量。此外，護(hù)理單元績效分配軟件也可以自動統(tǒng)計護(hù)士班次，自動計算個人及合計班次系數(shù)，每月科室績效考評小組只需錄入護(hù)士個人質(zhì)量考評結(jié)果、獎懲金額和個人成長基金內(nèi)容，軟件即可自動生成月績效發(fā)放一覽表，其可在保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的同時縮短績效統(tǒng)計耗時。

總之，RBRVS 項目點數(shù)計算與多維度績效考核法能進(jìn)一步調(diào)動護(hù)士工作積極性，提升護(hù)士滿意度，進(jìn)一步體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。信息助力臨床績效也有利于進(jìn)一步提升績效管理效率和質(zhì)量。但基于RBRVS 的績效分配模式無法對不計價護(hù)理項目工作量進(jìn)行體現(xiàn)，且其在可計價成本管控等方面仍存在問題，需進(jìn)一步予以完善。