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    結(jié)節(jié)病合并肺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-03-31 06:17:12尚聰聰王思勤
    臨床肺科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:結(jié)節(jié)病影像學(xué)結(jié)節(jié)

    尚聰聰 王思勤

    病例報(bào)告

    患者女,53歲,以“間斷咳嗽、咳痰、胸悶”4月余,于2018年5月24入住河南省人民醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科?;颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳白痰,伴胸悶,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示雙肺小結(jié)節(jié),左下肺占位,縱隔及肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1)。既往無吸煙史及粉塵接觸史,無腫瘤家族史。入院查體:體溫36.7 ℃,脈搏104次/分,呼吸26次/分,血壓128/94 mmHg。心、肺、腹查體無明顯陽(yáng)性體征。初步診斷考慮左肺陰影待查:腫瘤?。后入院完善血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查無特殊異常;血沉45 mm/h;T.SPOT陰性。腫瘤標(biāo)記物:Cyfra211 4.35 ng/ml(0~3.3 ng/ml),NSE 16.67 ng/ml(0~16.3 ng/ml),SCC 9.9 ng/ml(0~1.5 ng/ml)。淺表淋巴結(jié)超聲提示雙側(cè)頸部異常淋巴結(jié)。遂行頸部淋巴結(jié)穿刺,病理提示大量淋巴細(xì)胞,未見瘤細(xì)胞。氣管鏡(圖2):左下葉外基底段盲檢未見腫瘤細(xì)胞;刷片及肺泡灌洗未見抗酸、真菌、細(xì)菌;縱隔淋巴結(jié)EBUS-TBNA(#4R、#11Rs、#7組)病理(圖3)提示淋巴結(jié)肉芽腫性病變,抗酸染色及TB-DNA陰性。綜合病史及檢查結(jié)果,高度懷疑結(jié)節(jié)病,腫瘤不能除外。因患者及家屬拒絕行進(jìn)一步PET-CT、肺穿刺活檢等檢查,暫診斷為結(jié)節(jié)?、蚱?,給予甲潑尼龍6片qd口服并逐步減量,同時(shí)囑患者密切隨訪。經(jīng)激素治療后患者咳嗽、胸悶等癥狀均緩解,每2~3月復(fù)查CT,縱隔淋巴結(jié)縮小(圖4)。自2019年4月、2019年6月復(fù)查CT顯示左下肺占位稍有增大(直徑約2.4 cm,圖5),遂于2019年8月8日再次住院行左下肺占位穿刺活檢,病理提示肺腺癌(圖6)。PET-CT評(píng)估示左肺下葉分葉狀結(jié)節(jié),直徑約24 mm,放射性攝取增高,SUVmax6.5;右肺上葉胸膜下小結(jié)節(jié)及左肺上葉舌段斑片影,代謝不高;未見淋巴結(jié)及其他器官高代謝征象。頭核磁評(píng)估未見轉(zhuǎn)移灶??紤]肺腺癌合并結(jié)節(jié)病,肺癌TNM分期 T1cN0M0 IA3期,于2019年8月23日行胸腔鏡下左肺癌根治術(shù),術(shù)后病理(見圖7)。

    圖1 2018年5月院前CT

    圖2 2018年6月氣管鏡檢查病理(×100)

    圖3 2018年6月縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢病理(×100、×200)

    圖4 2018年11月治療后復(fù)查

    圖5 2019年6月治療后復(fù)查

    圖6 2019年8月肺占位穿刺病理(×100)

    圖7 2019年8月肺占位切除術(shù)后病理

    討 論

    結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)非干酪壞死性肉芽腫性病變,病因不明,可多系統(tǒng)累及,多侵襲肺和(或)肺門淋巴結(jié),診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)、血清生化、病理學(xué)檢查等綜合判斷。在受累部位組織活檢明確為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn),除外其他病因后可確診為結(jié)節(jié)病,但因其臨床癥狀不典型,胸部影像學(xué)多樣,容易誤診[1-2]。結(jié)節(jié)病發(fā)病率約為0.85~2.4%,屬于肺部少見病,而肺結(jié)節(jié)合并肺癌的病例更為罕見,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均較少。搜索pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù),國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)節(jié)病合并肺癌的文獻(xiàn)共包含16例病例[3-8]。其中12例為肺結(jié)節(jié)病確診多年后發(fā)現(xiàn)肺癌,僅4例為結(jié)節(jié)病和肺癌同時(shí)診斷[3,5-6]。對(duì)于同時(shí)存在結(jié)節(jié)病和肺癌的病例,診斷需鑒別結(jié)節(jié)病和結(jié)節(jié)病樣反應(yīng),而目前尚無標(biāo)準(zhǔn)明確區(qū)分這兩種狀態(tài)。在這4例結(jié)節(jié)病合并肺癌同時(shí)診斷的病例中,有2例患者存在肺外臟器結(jié)節(jié)病[3],可作為結(jié)節(jié)病的診斷依據(jù),另2例在原發(fā)肺癌病灶體積很小的基礎(chǔ)上,存在廣泛縱隔淋巴結(jié)或非肺癌灶引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大,結(jié)合病理、排除其他病因而診斷結(jié)節(jié)病。

    回顧本例病例,患者就診時(shí)存在呼吸道癥狀,同時(shí)存在左肺占位、雙肺小結(jié)節(jié)、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大,經(jīng)多點(diǎn)、多部位取淋巴結(jié)活檢病理提示肉芽腫性病變,未見腫瘤細(xì)胞,且并排除結(jié)核及其他病因,經(jīng)激素治療后呼吸道癥狀及影像學(xué)縱隔淋巴結(jié)腫大征象均有好轉(zhuǎn),支持結(jié)節(jié)病診斷。而后續(xù)隨訪左肺孤立性占位稍增大,隨后病理活檢提示肺腺癌,且影像學(xué)評(píng)估未見其他轉(zhuǎn)移,早期肺癌診斷明確,行根治性手術(shù)治療。

    結(jié)合這個(gè)病例及既往文獻(xiàn),也給臨床帶來一些啟示。首先,根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí),對(duì)于胸部CT發(fā)現(xiàn)的8~30 mm的肺結(jié)節(jié),應(yīng)當(dāng)結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)節(jié)為癌癥的臨床概率、PET結(jié)果等綜合進(jìn)行評(píng)估[9]。本例患者左下肺結(jié)節(jié)初始直徑約21 mm,最初CT左肺占位形態(tài)學(xué)不甚規(guī)則,周邊胸膜有牽拉,一開始高度懷疑惡性病變,局部結(jié)節(jié)病后期進(jìn)展為癌變可能較小。但因患者拒絕肺穿刺活檢,本例患者因先行頸部淋巴結(jié)穿刺及縱隔淋巴結(jié)超聲內(nèi)徑針吸活檢,在診斷結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)上,同時(shí)行支氣管鏡刷檢未見瘤細(xì)胞,當(dāng)時(shí)未再行肺穿刺活檢,但后期通過密切隨訪,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有所增大,立即行肺穿刺活檢及PET-CT等檢查,最終使患者得到早期肺癌的根治性治療,避免了漏診。這個(gè)病例也給我們帶來一些提示,雖然“一元論”是疾病診斷的基本思路,但某些少見情況下,也會(huì)對(duì)臨床診斷帶來一定局限,還需重視少見病共存的情況。再進(jìn)一步思考,該病例最終診斷肺結(jié)節(jié)病與肺癌共存,如果最初在高度懷疑肺部惡性占位的情況下,先行左肺占位穿刺活檢,縱隔淋巴結(jié)腫大則存在誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性,從而可能影響患者的治療結(jié)局,失去手術(shù)根治性治療的機(jī)會(huì)?;仡櫦韧墨I(xiàn)報(bào)道,結(jié)節(jié)病誤診為肺癌并不少見[10-14]。因?yàn)樵谂R床上,醫(yī)師往往需要考慮穿刺風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿等多種因素,面對(duì)肺占位、縱隔淋巴結(jié)腫大的患者,很少同時(shí)進(jìn)行多部位穿刺,通常以影像學(xué)評(píng)估為主,但影像學(xué)評(píng)估可能不準(zhǔn)確。Teirstein等曾報(bào)道結(jié)節(jié)病患者FDG-PET 攝取值在2.0~15.8之間[15],因此使用PET-CT評(píng)估淋巴結(jié)病變良惡性可能誤診,劉伽瑩等[16]曾報(bào)道了肺結(jié)節(jié)病通過PET-CT影像診斷誤診為肺癌淋巴管炎的病例。而對(duì)于肺癌真正淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即便研究顯示EBUS-TBNA正確度高達(dá)91.4%~98%,遠(yuǎn)高于CT(60.8%)和PET-CT(72.5%)[17-18],仍存在EBUS-TBNA陰性患者,對(duì)于這部分患者,也應(yīng)該綜合多種方法進(jìn)行診斷和隨訪。北京協(xié)和醫(yī)院留永健[19]等對(duì)1412例疑診肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但EBUS-TBNA陰性的51例患者資料進(jìn)行回顧,最終20例患者通過重復(fù)檢查或其他檢查手段最終確診為肺癌轉(zhuǎn)移,6例為其他惡性疾病,提示臨床遇見肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大的病例,在充分檢查的基礎(chǔ)上,還是有誤診或漏診的可能。從這一點(diǎn)來看,今后臨床遇見這類病例,還是應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估淋巴結(jié)的良惡性,避免使患者失去根治性治療的機(jī)會(huì)。其次,對(duì)于影像學(xué)懷疑肺占位或結(jié)節(jié)有惡性病變可能,PET-CT評(píng)估或穿刺活檢是需要考慮的,如無條件,也應(yīng)當(dāng)時(shí)刻警惕、密切隨訪,避免漏診。

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