低劑量螺旋 CT體檢對肺癌高危人群篩查結(jié)果分析

李駿 李曉鵬 吉建榮 楊勤飛 惠世正

摘要：目的：探討適用于肺癌高危人群低劑量螺旋 CT 篩查路徑模式。方法：選擇2018、2019年昆明鋼鐵集團(tuán)及其他單位體檢人員，大約4萬人中根據(jù)《低劑量螺旋 CT 肺癌篩查專家共識》的高危人群特征招募篩查人群行低劑量 CT 篩查。采用我院的飛利浦Briliance64 CT薄層掃描。后對篩查得的有結(jié)節(jié)的人數(shù)、結(jié)節(jié)數(shù)、結(jié)節(jié)大小、惡性結(jié)節(jié)比例及人群資料等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果： 4萬人中篩選出早期肺癌的體檢人員183例。胸部低劑量螺旋 CT對結(jié)節(jié)直徑≤5 mm 的病灶檢出率為7.65%，檢出結(jié)節(jié)平均直徑為（11.41±0.645）mm。具有 1 個以上肺部結(jié)節(jié) 183例，8例具有 2 個或以上肺部結(jié)節(jié)。共篩查出實(shí)性結(jié)節(jié) 113 個。篩查人群中18例經(jīng)手術(shù)或 CT引導(dǎo)下穿刺活檢取得病理，證實(shí)為肺癌15例，占肺部結(jié)節(jié)總?cè)藬?shù)的 13. 27%，占篩查總?cè)藬?shù)的 8.20%， 13 例為腺癌，2 例為鱗癌，其中男性組和女性組肺癌檢出率分別為 10.29% （7/68） 和6.96%（8/115）。結(jié)論：胸部低劑量螺旋 CT 可以有效的篩查出早期肺癌，可考慮進(jìn)一步地推廣，在篩查過程中嚴(yán)格遵守篩查指南可以避免過度診斷和過度治療。

關(guān)鍵詞：低劑量螺旋 CT; 早期肺癌; 篩查

【中圖分類號】R730.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-022-02

肺癌在我國乃至世界范圍是癌癥死亡的頭號殺手[1，2]。診斷后的5年生存率是15.6%，在包括外科，醫(yī)學(xué)和放療法治療高度發(fā)展的今天，對診斷為原發(fā)性肺惡性腫瘤的患者的長期存活率幾乎沒有改善[1]，

大量研究表明塵肺、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和其他非惡性的肺部疾病相關(guān)[3，4]。隨著老齡化的發(fā)展、環(huán)境等影響，每年的肺癌發(fā)病率在不斷增加。引起了關(guān)于早期診斷降低肺癌死亡率的關(guān)注。

目前診斷肺癌的影像學(xué)技術(shù)主要包括胸部X線和胸部CT檢查。每篩查到一個肺癌病人，可能會讓l000到3000人定期暴露在射線輻射中，從而可能增加這些人得肺癌的幾率[5]。1990 年首次由Naidich 等[6] 提出胸部低劑量CT掃描概念，將管流量降低。這是利用低射線，獲得整個胸部CT影像的一種新技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)將管流量降低對于觀察肺內(nèi)小結(jié)節(jié)呈現(xiàn)更加清晰，低劑量掃描的有效劑量顯著低于常規(guī)劑量僅為常規(guī)劑量的22%，但是低劑量掃描劑量和常規(guī)劑量的診斷結(jié)果無差異。如何更有效、及時、無創(chuàng)地早期發(fā)現(xiàn)和診斷治療是降低肺癌死亡率的關(guān)鍵，也是國內(nèi)和國際上一個亟需解決的問題。近年來，鑒于CT技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，特別胸片x線的高漏診或誤診率、特異性、低敏感性[7]，因此就目前而言，早期肺癌篩查寄希望于LDCT肺癌篩查，其重要地位已經(jīng)在許多發(fā)達(dá)國家和地區(qū)得到認(rèn)可。2013年，美國預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)和美國癌癥協(xié)會工作組已認(rèn)可對高危人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查的提議[1，9]，這也標(biāo)志著LDCT肺癌篩查時代的到來。為此，我們在安寧市開展了肺癌高危人群的早篩及肺癌篩查工作，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下，以探討開展低劑量胸部螺旋 CT 肺癌篩查的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

2018 年 7 月至 2019 年 6 月期間，云南昆鋼醫(yī)院（大理大學(xué)第七附屬醫(yī)院）承擔(dān)昆明鋼鐵集團(tuán)及其他單位體檢人數(shù)約4萬人次，在醫(yī)院體檢中心的低劑量 CT 篩查。體檢中心安排專員對來檢健康人群進(jìn)行高危人群調(diào)查問卷。采用《低劑量螺旋 CT 肺癌篩查專家共識》[10]中的高危人群的定義，即：（1）年齡 30到75 歲;（2）至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①吸煙每年大于20 包，其中也包括戒煙時間不足15年者;②被動吸煙者;③有職業(yè)暴露史;④有COPD或彌漫性肺纖維化病史;⑤有惡性腫瘤病史或肺癌家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為肺癌的患者;妊娠或哺乳期婦女;無法配合進(jìn)行篩查活動者。

1.2低劑量 CT 掃描設(shè)備與方法

采用我院的Philips Briliance64 CT薄層掃描。螺旋掃描模式，原則上選擇輻射劑量最小并且能夠顯示出早期微小病灶的掃描序列式是最優(yōu)的方案。多數(shù)的掃描參數(shù)選擇范圍如下：掃描層厚 5～10mm、螺距 1.0—1.5、電流30～ 6OmA、電壓 120kV。采用標(biāo)準(zhǔn)算法，或者肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法同時進(jìn)行重建。圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)綀D像存檔與傳輸系統(tǒng)，利用影像工作站閱片。

1.3圖像評價

所有 LDCT 圖像運(yùn)用人工智能肺結(jié)節(jié)篩查軟件，初步篩選出陽性人員，再由高年資醫(yī)師進(jìn)行閱片，閱片：（1）采用縱隔窗以及肺窗分別進(jìn)行閱片;（2）目前以多層螺旋CT為主，在工作站或 PACS使用專業(yè)顯示器進(jìn)行閱片;（3）采用多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）閱片，逐層觀察記錄（包括實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、非實(shí)性結(jié)節(jié)），出具完整肺結(jié)節(jié)部位、密度、大小、形態(tài)等，并給出隨診建議。有隨診CT時需要比較結(jié)節(jié)變化，同時記錄其他異常（如肺氣腫、肺纖維化等肺部其他疾病，冠狀動脈鈣化，掃描范圍內(nèi)其他異常發(fā)現(xiàn)）。LDCT檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)的處理策略將篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)分為 2 大類：（1）性質(zhì)不確定結(jié)節(jié)：通常指非鈣化結(jié)節(jié)（2）肯定良性結(jié)節(jié)或鈣化性結(jié)節(jié)。提示非鈣化結(jié)節(jié)的隨診方案是LDCT篩查中的重要環(huán)節(jié)，結(jié)節(jié)隨訪處理根據(jù)Fleischner學(xué)會推薦方案 Fleischner 學(xué)會發(fā)表了CT檢出的肺小結(jié)節(jié)的處理推薦方案。

1.4計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)（CAD）

CAD三維體積測量技術(shù)在實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨診中可早期發(fā)現(xiàn)病變大小的變化，對鑒別結(jié)節(jié)良惡性具有重要價值，可作為“第二讀片人”來協(xié)助醫(yī)師診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1篩查高危人群基本資料

選擇2018、2019年昆明鋼鐵集團(tuán)及其他單位體檢人員，大約4萬人中篩選出早期肺癌的體檢人員183例，進(jìn)行相關(guān)分析研究工作。篩選出患者的基本臨床特征見表 1。胸部低劑量螺旋 CT對結(jié)節(jié)直徑≤5 mm 的病灶檢出率為7.65%，檢出結(jié)節(jié)平均直徑為（11.41±0.645）mm。

2.2 肺癌患者檢出情況

共篩查出具有 1 個以上肺部結(jié)節(jié) 183例，8例具有 2 個或以上肺部結(jié)節(jié)。共篩查出實(shí)性結(jié)節(jié) 113 個。篩查人群中18例經(jīng)手術(shù)或 CT引導(dǎo)下穿刺活檢取得病理，證實(shí)為肺癌15例，占肺部結(jié)節(jié)總?cè)藬?shù)的 13. 27%，占篩查總?cè)藬?shù)的 8.20%， 13 例為腺癌，2 例為鱗癌，其中男性組和女性組肺癌檢出率分別為 10.29% （7/68） 和6.96%（8/115），按性別分組見表 2。

3 討論

肺癌是全世界在惡性腫瘤疾病中最常見的，發(fā)病率和死亡率逐年上升，相關(guān)研究顯示，肺癌的發(fā)生與多因素相關(guān)包括：長期吸煙、肺部疾病、空氣污染、腫瘤家族史等[11]。前期一直認(rèn)為肺癌與男性相關(guān)性更大，但在21世紀(jì)前期發(fā)現(xiàn)一半的肺癌死亡為女性[1，12]。大約95%的肺癌可分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）或非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）[13]，在預(yù)后和篩查中有區(qū)別進(jìn)行檢查。SCLC位于中心位置，通常在較大的氣道（例如原發(fā)性和繼發(fā)性支氣管）中發(fā)生，并且是一種侵襲性腫瘤，其特征在于快速加倍時間和早期轉(zhuǎn)移，使其在早期階段更難以檢測。相比之下，NSCLC是一種常見于周圍肺組織的疾病，因此更易于通過篩查進(jìn)行檢測。切除后早期NSCLC的治愈率和5年生存率超過70%[14]，這使得早期篩查成為降低死亡率的重要因素。

早期篩查按理說是可以所有的人都可以進(jìn)行篩查，但這樣做既不現(xiàn)實(shí)也是有危害的。因此，應(yīng)該哪些人群進(jìn)行肺癌篩查是必須考慮的，雖然考慮篩查高風(fēng)險(xiǎn)群體似乎合乎邏輯，但也必須考慮其他因素。例如，患者吸煙的量，吸煙的時間？ 老年人比年輕人更容易患肺癌嗎？及職業(yè)接觸是時間？如何考慮其他并存的肺部疾病，例如慢性阻塞性肺病或哮喘？篩查測試的目的是在患者開始出現(xiàn)癥狀之前確定其是否存在惡性腫瘤。因此，干預(yù)措施可能有更好的機(jī)會提高生存率。

目前，臨床上多利用胸部X線和胸部 DR檢查對高危肺癌人群進(jìn)行檢查[15]，這些檢查雖然具有費(fèi)用較低及操作簡單等特點(diǎn)，但檢查存在一定局限性，具體表現(xiàn)輻射大;肺組織會被肋骨、縱隔、鎖骨及心臟等部位進(jìn)行掩蓋;圖像清晰度較低。近些年來，由于影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，胸部低劑量螺旋 CT 具有較高的診斷率[16]，且對檢查人群機(jī)體產(chǎn)生的損傷小，圖像質(zhì)量更加清晰，掃描范圍廣、分辨率高等特點(diǎn)被應(yīng)用于肺癌早期篩查中。低劑量螺旋 CT的肺癌篩查結(jié)果表明，對肺癌的低劑量螺旋CT篩查可顯著降低高風(fēng)險(xiǎn)個體的死亡率[17]，但對于普通人群而言，篩查仍存不確定性危害。需要考慮潛在危害包括：由篩查和附加診斷測試引起的不良事件，放射風(fēng)險(xiǎn)，過度診斷等負(fù)面影響。鑒于此我國，肺癌防治聯(lián)盟專家組制定發(fā)布了《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[18]。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組制定發(fā)布了《低劑量螺旋 CT 肺癌篩查專家共識》[14]。依據(jù)這些共識，指導(dǎo)臨床工作，盡量過度診斷、過度治療，同時也盡量避免了早期肺癌的漏診。

本研究工作組利于對體檢人員進(jìn)行宣傳肺癌防治科普，并介紹肺癌高危人群特征共篩查出183例進(jìn)入本研究。通過低劑量螺旋 CT 篩查，發(fā)現(xiàn)有 1 個以上肺部結(jié)節(jié) 183例，在篩查人群中18例經(jīng)手術(shù)或 CT引導(dǎo)下穿刺活檢取得病理，證實(shí)為肺癌為15例，3例AAH（不典型腺瘤樣增生），假陽性率僅為0，說明在篩查過程中嚴(yán)格遵守篩查指南規(guī)范可以確切地避免過度診斷和過度治療。

肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）顯示，使用低劑量螺旋 CT 肺癌篩查中受益最大個體是目前或以前沒有惡性腫瘤病史的吸煙者及職業(yè)暴露群體，年齡在55至75歲之間[15]。肺癌篩查仍存在爭議。盡管與胸部X光片相比，低劑量螺旋 CT篩查可以降低死亡率，但是篩查的成本效益，輻射風(fēng)險(xiǎn)，其他診斷測試產(chǎn)生的不良事件，假陽性結(jié)果的影響。但是筆者認(rèn)為解決這些問題的重點(diǎn)不是否定低劑量 CT篩查的作用，而是醫(yī)務(wù)人員規(guī)范的診療程序，還有對普通民眾對肺部結(jié)節(jié)科普知識，因?yàn)樵谟蟹尾拷Y(jié)節(jié)人群中，只有5%為惡性結(jié)節(jié)[19]。研究結(jié)果表明低劑量胸部 CT 篩查在肺癌高危人群中可以發(fā)現(xiàn)早期的、無癥狀的肺癌患者，從而提高肺癌的檢出率，降低肺癌的病死率。

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作者簡介：李駿（1986-11-），男，回族，本科，云南昆明人，主治醫(yī)師，研究方向： 醫(yī)學(xué)影像診斷及介入治療

基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2019J0786）、 昆明市科學(xué)技術(shù)局“新型冠狀病毒肺炎科技防治”項(xiàng)目 （2020-N-1-071）、昆明市衛(wèi)生科技人才暨“十百千”工程后備人選項(xiàng)目（2014-56）

云南昆鋼醫(yī)院（大理大學(xué)第七附屬醫(yī)院） 云南安寧 650302