腹腔鏡手術與開放手術對老年胃癌患者療效的傾向性評分匹配

劉洪 王葆春 董天雄 王龍彪 符起廣

(1東方市人民醫(yī)院外一科，海南 東方 572600；2海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院胃腸外科)

胃癌在全球所有腫瘤的新發(fā)病例數(shù)中排第五位，也是東亞地區(qū)腫瘤歸因死亡的主要病因之一〔1,2〕。我國胃癌發(fā)病率高于世界平均水平，且隨著我國人口預期壽命的延長，患有胃癌的老年患者比例還將繼續(xù)增加〔3〕。目前手術仍是胃癌主要的治療方法，然而由于老年患者多半生理功能下降甚至合并慢性疾病，使得其在手術室將面臨更大風險。腹腔鏡胃癌手術與傳統(tǒng)的開腹手術相比具有操作更精細，損傷更小，手術時間更短的優(yōu)勢，但其對老年患者術后并發(fā)癥和預后的作用尚不明確。本研究旨在比較腹腔鏡手術(LG)與開放手術(OG)對老年胃癌患者的療效。

1 對象與方法

1.1對象 回顧分析2016年1月至2019年7月在東方市人民醫(yī)院及海南省人民醫(yī)院胃腸外科行手術治療的>65歲胃癌患者100例，其中LG組52例，OG組48例，分別接受了開腹或腹腔鏡下胃大部切除術或全胃切除術。胃大部切除術采用殘胃后壁胃空腸側吻合術。全胃切除術采用端側吻合食管空腸吻合術。胃大部切除術后重建優(yōu)先使用Roux-en-Y術式再考慮BillrothⅡ術式〔4〕。

1.2臨床信息 收集患者臨床信息包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分、臨床腫瘤分期、臨床淋巴結情況、新輔助化療情況等。使用Clavien-Dindo 評分系統(tǒng)評估患者術后并發(fā)癥情況〔5〕，使用Lauren分型對標本進行病理學分型〔6〕，使用第8版AJCC癌癥分期手冊對腫瘤進行TNM分期〔7〕。

1.3療效評估 手術中情況包括接受胃大部切除術的患者比例、追加手術與否、D2淋巴結清掃與否、Billroth Ⅱ重建術與否、平均手術時間、平均淋巴結活檢數(shù)、切緣陰性率、術中出血量；術后結局指標包括使用首次排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、Clavien-Dindo 評分>2分的患者比例、術后死亡率、平均住院時間、再住院率；術后病理情況包括病理組織的Lauren分型及術后病理TNM分期。

1.4統(tǒng)計學方法 為減少回顧性研究中協(xié)變量中存在的選擇誤差，本文使用傾向性評分匹配(PSM)來平衡協(xié)變量。使用Logistic回歸分析估計傾向性評分，卡鉗值設置為0.1進行一對一匹配，并使用得到的匹配進行后續(xù)分析。采用SPSS22.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組匹配前年齡>75歲患者比例、原發(fā)腫瘤T分期>2級患者比例、淋巴結陽性率、ASA分級>2患者比例差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；匹配后兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料及PSM匹配結果〔n(%)〕

2.2兩組術中情況比較 兩組匹配前接受D2淋巴結清掃術患者比例、平均手術時間、術中出血量差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；經(jīng)匹配后兩組除術中出血量，差異有統(tǒng)計學意義外(P<0.01)，其余變量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術中情況比較〔n(%)〕

2.3兩組術后結局比較 兩組匹配前首次排氣時間、平均住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其他資料未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)；經(jīng)匹配后兩組首次排氣時間、平均住院時間差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術后結局比較〔n(%)〕

2.4兩組術后病理結果 兩組匹配前后Lauren病理分型及臨床TNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后病理結果比較〔n(%)〕

3 討 論

由于我國老齡化的加劇，外科醫(yī)生將面臨越來越多的老年腫瘤患者。研究顯示，LG與傳統(tǒng)的開腹手術相比，具有術后并發(fā)癥低，術后疼痛較輕，術后恢復更快，住院時間更短的優(yōu)勢〔8,9〕。然而，也有學者認為呼吸功能較差且合并癥較多的老年患者可能會受到二氧化碳氣腹的影響〔10〕。由于年齡、合并癥對于手術結局的影響尚不明確，LG對于老年胃癌患者的療效仍待進一步研究。PSM是近年來新提出的一種針對回顧性研究難以控制的協(xié)變量問題的統(tǒng)計學思想，通過對可能產(chǎn)生偏移的因素進行質控的方法來達到模擬隨機對照研究的匹配效果〔11〕，該方法自提出以來已廣泛應用于回顧性研究〔12,13〕。

本研究顯示，LG組出血量低于OG組，與韓國的一項多中心隨機對照試驗結果一致〔14〕。經(jīng)匹配后LG患者首次排氣時間、平均住院時間也明顯優(yōu)于OG組，可見LG有利于老年患者術后恢復且減少住院費用，2016年的一項針對老年胃癌患者LG與OG的薈萃分析也證實LG是治療老年患者胃癌的一種安全的方法〔15〕。LG組相比OG組療效更好的原因可能在于腹腔鏡系統(tǒng)有更好的手術視野及操作空間，腔鏡的縫合結扎等手術操作也更為精細〔16〕。但其對于老年患者遠期生存的影響還有待更大樣本及更長隨訪時間的進一步研究。

綜上，LG相比OG對于老年胃癌患者有術中出血量更少、術后恢復更快、平均住院時間更短的優(yōu)勢，有較好的應用前景。