男性尿道造影操作方法的改進(jìn)

楊 偉，王 平，杜明君，江宏恩，鄭英?。ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（上海電力醫(yī)院泌尿外科 上海 200050）

尿道造影檢查是臨床上診斷尿道狹窄的主要方法[1]，可以為臨床決策提供有力的依據(jù)。本文總結(jié)我院近2年來(lái)收治的350例男性尿道狹窄患者的尿道造影檢查資料，旨在規(guī)范尿道造影的檢查流程、提高X線(xiàn)尿道造影檢查質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年10月上海電力醫(yī)院泌尿外科收治的350例男性尿道狹窄患者作為研究對(duì)象，年齡3～83歲，平均43.5歲，病程3個(gè)月～15年，平均8個(gè)月；其中術(shù)前膀胱造瘺者283例，尿道狹窄由創(chuàng)傷所致235例，其中骨盆骨折175例，騎跨傷60例；炎性狹窄52例；醫(yī)源性損傷63例，其中前列腺電切術(shù)后膀胱頸部攣縮25例，前列腺腫瘤根治術(shù)后尿道狹窄7例，經(jīng)尿道操作損傷尿道17例，尿道下裂術(shù)后并發(fā)尿道狹窄14例。

1.2 儀器及造影劑

造影劑為碘佛醇注射液（規(guī)格：100ml：67.8g，由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）。造影儀器為多功能平板胃腸機(jī)，由日本東芝公司生產(chǎn)。

1.3 操作前準(zhǔn)備

造影前注意控制泌尿道感染，如近期有留置導(dǎo)尿管、尿道擴(kuò)張操作或尿道出血等情況，檢查應(yīng)延后進(jìn)行。檢查前排空膀胱。造影方法的選擇：無(wú)膀胱造瘺的患者采用順行尿道造影方法，有膀胱造瘺的患者采用會(huì)師尿道造影（順逆結(jié)合尿道造影）。

1.4 操作方法

順行尿道造影：①主要采取站立體位；②造影劑為67.8%碘佛醇，用生理鹽水按1:1比例稀釋?zhuān)虎墼煊皠┌螂坠嘧ⅲ河邪螂自殳浾?，造影劑可直接通過(guò)膀胱造瘺管注入膀胱；無(wú)膀胱造瘺者造影劑經(jīng)尿道注入膀胱，造影劑灌注膀胱直到患者有尿意感覺(jué)后停止注入；④攝片：先拍攝造影劑注入前、注入后的骨盆正位片了解骨盆及膀胱位置，然后囑患者身體右斜35°～60°，避免球膜部尿道與恥骨影重疊，將陰莖稍向右側(cè)拉直，囑患者做腹壓排尿的動(dòng)作的同時(shí)捏住尿道口以提高尿道內(nèi)壓力使尿道充分顯影，在透視下動(dòng)態(tài)調(diào)整患者體位和攝片角度。

會(huì)師尿道造影：在順行造影的基礎(chǔ)上，先通過(guò)膀胱造瘺管灌注造影劑充盈膀胱；然后通過(guò)導(dǎo)尿管灌注造影劑充盈尿道，充盈尿道時(shí)囑患者用右手捏住尿道口防止造影劑外漏。囑患者增加腹壓排尿可使近端尿道充分顯影，同時(shí)通過(guò)注射器持續(xù)灌注遠(yuǎn)端尿道維持充盈狀態(tài)，這樣攝片時(shí)可使狹窄段尿道遠(yuǎn)近端同時(shí)顯影。

2 結(jié)果

2.1 尿道狹窄部位統(tǒng)計(jì)：膀胱頸部狹窄28例（8.0%），后尿道狹窄189例（54.0%），球部尿道狹窄59例（16.9%），陰莖段及陰莖頭部尿道狹窄74例（21.1%），其中陰莖硬化性苔蘚樣變13例（見(jiàn)圖a～f）。

2.2 尿道狹窄長(zhǎng)度統(tǒng)計(jì)：造影顯示尿道狹窄或閉鎖長(zhǎng)度0.3～11.5cm，后尿道平均狹窄長(zhǎng)度（2.5±1.2）cm。球部尿道平均狹窄長(zhǎng)度（0.7±0.5）cm。陰莖段及陰莖頭部尿道平均狹窄長(zhǎng)度（4.4±3.9）cm。

圖a 男性，65歲，前列腺電切術(shù)后，膀胱頸部狹窄和球部尿道狹窄；圖b 男，53歲，車(chē)禍致尿道損傷，后尿道狹窄，狹窄段長(zhǎng)度 6cm

圖c 45歲男性，騎跨傷，球部尿道狹窄，狹窄長(zhǎng)度0.8cm；圖d 47歲男性，排尿不暢3年，后尿道狹窄

圖e 39歲男性，前尿道狹窄；圖f 51歲男性，長(zhǎng)段尿道狹窄，多見(jiàn)于陰莖硬化性苔蘚樣變。

3 討論

男性尿道狹窄的原因比較多，男性尿道狹窄的部位和程度也因人而異。X線(xiàn)尿道造影檢查可以明確尿道狹窄的臨床類(lèi)型，是制訂手術(shù)方案的重要依據(jù)，也是評(píng)估手術(shù)效果和了解并發(fā)癥的重要手段。然而X線(xiàn)尿道造影的臨床價(jià)值常常受限于操作者的經(jīng)驗(yàn)、技巧和患者配合度，我們認(rèn)為通過(guò)完善檢查流程，把控好操作細(xì)節(jié)可以提高尿道影像的準(zhǔn)確性。

我們?cè)谠煊安僮髦畜w會(huì)到要把握好以下幾個(gè)要點(diǎn)：（1）造影前向患者介紹尿道造影的原理和方法，消除患者的緊張情緒，爭(zhēng)取造影過(guò)程中患者能正確配合醫(yī)生的指令；（2）尿道造影方式：對(duì)有膀胱造瘺的患者采取會(huì)師尿道造影，無(wú)膀胱造瘺的患者采取順行尿道造影；（3）造影體位：以站立位為主，站立體位符合男性的生理習(xí)慣，造影時(shí)借助腹壓排尿的動(dòng)作可使近端尿道（后尿道）更容易顯影，也可以根據(jù)具體情況采取特殊體位[2]；（4）對(duì)于尿道口呈針眼樣狹窄的患者可采用小兒頭皮針管剪去針頭代替導(dǎo)尿管注入造影劑；（5）當(dāng)近端尿道（后尿道）顯影不清時(shí)可通過(guò)增加膀胱造影劑灌注量和囑患者加強(qiáng)腹壓排尿的動(dòng)作，促進(jìn)造影劑進(jìn)入后尿道從而使后尿道顯影；（6）當(dāng)遠(yuǎn)端尿道（前尿道）顯示不清時(shí)，可以通過(guò)插入導(dǎo)尿管低壓持續(xù)灌注來(lái)維持前尿道的充盈狀態(tài)。

X線(xiàn)暴露是尿道造影檢查方法的不足，不少學(xué)者提出了減少X線(xiàn)暴露的方法。JD Berná[3]報(bào)道了使用夾閉尿道的器械可以避免操作者不必要的長(zhǎng)時(shí)間X線(xiàn)暴露，但該方式增加了患者疼痛不適，可操作性不強(qiáng)；張斌斌[4]使用兒童氣囊導(dǎo)尿管放在舟狀窩處充氣并固定，以防止造影劑外溢，通過(guò)滴注法逆行尿道造影，但這種方式有可能造成醫(yī)源性尿道損傷。我們采用自助式注藥方法來(lái)進(jìn)行會(huì)師尿道造影以減少X線(xiàn)暴露。要點(diǎn)是讓患者右手捏緊陰莖龜頭，防止造影劑外溢，左手持注射器持續(xù)灌注尿道以維持尿道充盈狀態(tài)，透視下動(dòng)態(tài)調(diào)整角度并攝片。

近年來(lái)發(fā)展出來(lái)了一些新的尿道影像學(xué)方法如核磁共振、CT等[5]，這些新型尿道影像學(xué)方法在操作過(guò)程中仍需要采用X線(xiàn)尿道造影的基本方法才能使尿道充分顯影。

根據(jù)男性尿道狹窄患者X線(xiàn)尿道造影特點(diǎn)可以歸納為以下幾種類(lèi)型：膀胱頸部狹窄，后尿道狹窄，球部尿道狹窄，陰莖段尿道狹窄和陰莖頭部尿道狹窄。本研究顯示尿道狹窄的臨床分型與手術(shù)方案的確定密切相關(guān)：膀胱頸狹窄手術(shù)方式以腔內(nèi)手術(shù)最為常見(jiàn)；后尿道狹窄和球部尿道狹窄手術(shù)方式有經(jīng)會(huì)陰途徑尿道端端吻合術(shù)和直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)；陰莖段和陰莖頭部尿道狹窄手術(shù)方式有替代式尿道成形術(shù)和尿道劈開(kāi)術(shù)。陰莖硬化性苔蘚樣變主要采取舌粘膜或頰粘膜替代尿道成形術(shù)。

綜上所述，X射線(xiàn)尿道造影可明確尿道狹窄的臨床分型，對(duì)手術(shù)方案的制訂有重要意義，通過(guò)優(yōu)化尿道造影操作流程，注重尿道造影操作細(xì)節(jié)可明顯提高X線(xiàn)尿道造影的臨床價(jià)值。