顱內(nèi)出血死亡傷病關(guān)系分析1例

周蘭，李洋，彭明琪，張開喬，羅敏，施建松

1.江蘇省公安廳物證鑒定中心，江蘇 南京210021；2.公安部物證鑒定中心，北京110038；3.鹽城市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 鹽城224002；4.鹽城市人民檢察院，江蘇 鹽城224001

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

胡某，女，69 歲，某年4 月1 日09：00，糾紛中被他人推下水溝，爬上岸后獨(dú)自騎電瓶車離開；09：10，距離糾紛現(xiàn)場(chǎng)1.2 km 處視頻監(jiān)控顯示胡某騎行有輕微搖擺；09：45，離現(xiàn)場(chǎng)約3 km 處，一騎車人路過看到胡某坐在麥田旁土路邊，頭部歪向一側(cè)，電瓶車斜倒在旁邊；11：14，胡某丈夫與胡某通話發(fā)現(xiàn)其說話含糊不清；12：30，胡某被發(fā)現(xiàn)趴在前述麥田邊，呼之不應(yīng)，路邊見嘔吐物。胡某由救護(hù)車送醫(yī)院搶救，行持續(xù)胸外按壓、氣管插管等，后家屬放棄治療，于次日凌晨死亡。胡某患“糖尿病、高血壓病”多年，自行服藥，療效不佳，2 月前因便血住院治療，診斷為缺血性腸炎等。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

水溝坡面露出水面的垂直高度約90 cm，坡面長(zhǎng)150 cm、水平寬度約120 cm，水深95 cm。土質(zhì)坡面上見滑動(dòng)痕跡。死者所騎電瓶車左反光鏡外側(cè)面見少量植物青汁，未見明顯破損、刮擦痕跡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

死亡當(dāng)日下午行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：死者鼻梁部、上唇右側(cè)小片狀表皮剝脫；左手第一掌骨、左手中指遠(yuǎn)端指節(jié)、右手無(wú)名指末節(jié)背側(cè)、左下頜部及左膝內(nèi)下緣均見小范圍皮膚青紫，切開見皮下出血。胸骨上部大片皮下出血。

尸體解剖：右側(cè)額顳頂枕部見硬腦膜下血腫，大小約13 cm×13 cm×2 cm，量約150 mL，左側(cè)顱前凹及顱中凹見少量硬腦膜下血腫。右側(cè)頂枕葉硬腦膜外側(cè)面見0.5 cm×0.5 cm 紫紅色突起樣改變（圖1），距上矢狀竇邊緣2 cm，相應(yīng)內(nèi)側(cè)面凝血塊較多，附著較緊，清除血凝塊后在0.6 cm×0.5 cm 范圍內(nèi)見數(shù)條短小裂紋（圖2）。腦質(zhì)量1 230 g，前后徑16.0 cm，左右徑12.5 cm，頂?shù)讖?0.0 cm，腦回寬平，腦溝變淺，腦表面血管迂曲，右穹隆面稍扁平，右側(cè)額葉小于左側(cè)，腦中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，小腦延髓池積血，右海馬鉤回疝形成伴切跡下出血。左右大腦腳、腦橋切面見中線兩側(cè)1～2 個(gè)血腫伴周邊組織呈紅色改變（圖3），其中腦橋上中段可見血腫破入第四腦室，第四腦室見鑄型積血?；讋?dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化，余未見明顯血管異常。左側(cè)第2～5 肋于腋前線交界處骨折，右側(cè)第3～7 肋于鎖骨中線及腋前線交界處骨折，胸骨體中部橫行骨折，骨折處少量出血；兩肺葉見多處大片狀出血。心臟質(zhì)量475 g，冠狀動(dòng)脈各支均見節(jié)段性粥樣硬化，右主干局部管腔狹窄Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

圖1 右側(cè)頂枕葉硬腦膜外側(cè)面突起樣改變（箭頭）；圖2 右側(cè)頂枕葉硬腦膜內(nèi)側(cè)面短小裂紋（箭頭）；圖3 中腦出血Fig. 1 Protuberant like changes on the lateral surface of the dura mater in the right parietooccipital lobe（Arrow）；Fig. 2 Short cracks on the medical surface of the dura mater of the right parietooccipital lobe（Arrow）；Fig. 3 Midbrain hemorrhage

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：硬腦膜小動(dòng)脈多硬化。右側(cè)頂枕葉硬腦膜疑出血處纖維層不連續(xù)，代之以叢竇狀結(jié)構(gòu)伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，竇內(nèi)見血栓樣物質(zhì)含淋巴細(xì)胞等（圖4），局部可見似蛛網(wǎng)膜顆粒組織結(jié)構(gòu)，包括帽狀細(xì)胞和砂粒體等。全腦組織水腫、急性缺氧改變，多見軟化灶，蛛網(wǎng)膜下腔散見薄層出血；腦干少數(shù)小動(dòng)脈可見玻璃樣變性；腦干血腫周邊神經(jīng)組織嚴(yán)重水腫，多見圍管性出血，部分血管管壁見變性伴周隙炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分管腔內(nèi)見血栓。腦內(nèi)血管未見畸形。心肌部分間質(zhì)小動(dòng)脈硬化，可見心肌細(xì)胞肥大、左室壁散在小灶性纖維化；左室前壁、心尖部可見心肌纖維間和心外膜內(nèi)小灶性出血；右主干斑塊內(nèi)見局灶性粥樣物質(zhì)破潰和大量紅細(xì)胞。

圖4 硬腦膜叢竇狀結(jié)構(gòu)Fig. 4 Ectopic sinus of cerebral dura matter

法醫(yī)病理學(xué)診斷：顱內(nèi)出血、高血壓病、冠心病、脂肪肝等。

1.4 毒（藥）物檢驗(yàn)

所送路邊的嘔吐物，死者的肝、胃、胃內(nèi)容物及心血中均未檢出常見農(nóng)藥、安眠藥、殺鼠藥成分。

1.5 鑒定意見

胡某符合右側(cè)額顳頂枕部硬腦膜下出血、血腫形成繼發(fā)海馬鉤回疝、腦干出血致中樞神經(jīng)功能衰竭死亡。

2 討 論

死者損傷主要為鈍器傷和搶救傷。其口周、鼻部輕微擦傷，左下頜的皮下出血不伴表皮剝脫，胸前片狀皮下出血、胸骨、肋骨骨折、心肺挫傷等，結(jié)合勘驗(yàn)和調(diào)查情況認(rèn)為，符合急救、氣管插管、胸外按壓形成。其雙手3 處皮下出血，范圍小、程度輕，符合糾紛過程中徒手形成。其左膝內(nèi)下部位皮下出血，分析騎行電瓶車慢速狀態(tài)下摔倒時(shí)可以形成。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見顱內(nèi)出血、高血壓病、冠心病等改變，根據(jù)顱內(nèi)大量出血、案情、死亡過程等可以排除心臟性猝死；檢驗(yàn)其余器官未見致命性病理改變，結(jié)合理化檢驗(yàn)結(jié)果等分析認(rèn)為，本案死者符合顱內(nèi)出血引起中樞神經(jīng)功能衰竭死亡。本例需明確硬腦膜下出血和腦干出血的機(jī)制、先后主次問題以及死者自身基礎(chǔ)疾病在死亡原因中的作用。

硬腦膜下出血多因顱腦運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下腦與硬腦膜之間發(fā)生錯(cuò)位而牽拉撕裂小血管引起[1]。撕裂的小血管一般為橋靜脈，解剖時(shí)應(yīng)仔細(xì)分離硬腦膜和血腫以尋找出血來(lái)源，但實(shí)踐中操作起來(lái)難度較大，往往難以明確最初破裂的是哪根血管。本例懷疑的硬腦膜出血來(lái)源處離矢狀竇有一定距離，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見叢竇狀結(jié)構(gòu)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及竇內(nèi)血栓，明確了此例局部硬腦膜結(jié)構(gòu)的異常及機(jī)體生活反應(yīng)改變。本例尸體解剖見腦體積偏小，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見腦組織多處陳舊性梗死灶等退行性改變，明確存在腦萎縮。腦萎縮時(shí)顱內(nèi)空間變大，橋靜脈呈懸吊狀態(tài)，更容易發(fā)生撕裂出血。死者生前存在摔跌過程，具備引發(fā)腦與硬腦膜錯(cuò)位運(yùn)行的外力條件和過程。死者傷后沒有立即昏迷，而是從清醒逐漸過渡至昏迷，符合硬腦膜下出血逐漸發(fā)展的特點(diǎn)。綜上分析，本例的硬腦膜下出血系外傷性原發(fā)性出血。

腦干出血可根據(jù)原因和進(jìn)程分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的腦干出血或由損傷導(dǎo)致（外傷性，多見于腦挫傷），或由高血壓、血管病變或畸形等疾病引起（病理性）。病理性的原發(fā)性腦干出血以腦橋和小腦髓質(zhì)多見，常為孤立性血腫，其中原發(fā)性腦橋出血多發(fā)生在腦橋中段三叉神經(jīng)根水平，有時(shí)也可向上進(jìn)入中腦，向下累及延髓上部，原發(fā)性中腦出血甚少見[2]。繼發(fā)性的腦干出血常為腦干多發(fā)性小出血或彌散的點(diǎn)狀出血，可由大腦出血擴(kuò)展而形成，亦可繼發(fā)于小腦幕以上的其他病變。繼發(fā)性的中腦出血多繼發(fā)于海馬鉤回疝，常以單側(cè)為主，嚴(yán)重者也可雙側(cè)出血，多見于中腦中線兩旁，也可累及腦橋、延髓等。有學(xué)者將腦干的繼發(fā)性出血稱為腦干Duret 出血（Duret hemorrhage，DH），并解釋了其形成機(jī)制[3]：下行的小腦幕疝組織向前下方擠壓，造成上部腦干移位，腦橋腹側(cè)基底動(dòng)脈或者大腦后動(dòng)脈發(fā)出的穿支動(dòng)脈（如旁正中小動(dòng)脈）受到牽拉、移位或者扭曲造成出血，同時(shí)，由于小腦幕疝組織側(cè)向壓縮，發(fā)生腦干的前后拉伸，進(jìn)一步牽拉穿支動(dòng)脈的分支引起出血。因此，DH 多位于中腦、腦橋的中線及中線兩旁。繼發(fā)性的腦干出血可破入腦室，再流入蛛網(wǎng)膜下腔，形成小腦腹側(cè)的中間孔和外側(cè)孔附近（小腦延髓池）以及基底部的蛛網(wǎng)膜下腔出血[4]。本例腦干出血具有DH 的特點(diǎn)，系繼發(fā)性出血。

死者存在腦萎縮、硬腦膜局部結(jié)構(gòu)異常，既往有“高血壓病、糖尿病”病史多年，這些均是其易于發(fā)生硬腦膜下出血的相關(guān)因素，可視為疾病基礎(chǔ)。此類疾病基礎(chǔ)是偵辦和審判具體案件時(shí)需要審慎考慮的方面，卻不足以影響此例外傷性硬腦膜下出血的法醫(yī)學(xué)定性，也不能成為審判時(shí)被區(qū)別對(duì)待的原因。另外，本案中加害行為與死亡之嚴(yán)重后果之間的因果關(guān)系，行為人的過錯(cuò)、主觀惡意和侵害行為嚴(yán)重程度等均是值得各方探討的問題。

綜上所述，此類案件的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)為：（1）細(xì)致的尸體檢驗(yàn)。明確各處損傷的部位、性質(zhì)、程度，仔細(xì)尋找硬腦膜下出血可能的來(lái)源。（2）全面的組織病理學(xué)檢驗(yàn)。檢查全身各組織器官的病理表現(xiàn)，明確疾病的性質(zhì)、程度及演變過程，注意懷疑硬腦膜出血處的組織病理學(xué)表現(xiàn)和定性，注意腦干出血大體和鏡下的形態(tài)特點(diǎn)，注意針對(duì)性多取檢材確定有無(wú)腦挫傷。（3）到位的調(diào)查走訪。做好案情調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、病史調(diào)查，特別關(guān)注受傷的具體過程、傷后的表現(xiàn)、死亡過程以及死亡前的主要癥狀體征，可借助視頻監(jiān)控等全面收集證據(jù)。（4）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治稣撟C。明確傷和病在死亡原因中的角色及相互之間的關(guān)系，注意醫(yī)療、個(gè)體差異等因素。以上均為死亡原因確定、案件定性以及后續(xù)家屬解釋工作提供了充分有力的客觀依據(jù)。