彩色多普勒超聲在評(píng)估血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的應(yīng)用價(jià)值

盤(pán)平安，張麗賢，伍志賢，陳小霞

（新興縣人民醫(yī)院超聲科 廣東 云浮 527400）

慢性腎衰竭（CRF）是一種較為嚴(yán)重的腎臟疾病，指由于各種原因?qū)е履I實(shí)質(zhì)損害而最終不能維持腎臟的基本功能，患者一般表現(xiàn)為有害代謝產(chǎn)物的潴留，全身各系統(tǒng)受累，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。臨床治療上血液透析為慢性腎衰竭患者中應(yīng)用較為防范的一種替代治療方式之一，其工作原理是采用特殊的分離設(shè)備對(duì)患者血液潴留的有害代謝產(chǎn)物予以清除，從而延緩各系統(tǒng)受累情況延長(zhǎng)患者的生存期限[2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為患者的“生命線(xiàn)”，是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的透析通路，能夠保證患者獲得充足的血流量，因此其功能的正常運(yùn)行決定了血液透析順利完成[3]?；颊咴谕瓿勺泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，特別是在后期的使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種常見(jiàn)的并發(fā)癥如血栓、管道狹窄等，而內(nèi)瘺血栓及狹窄是造成透析通路失效的主要兩大原因，因此臨床上需采用特殊的檢查手段對(duì)其吻合口大少，血流速度以及回心血流量等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和檢測(cè)，并且根據(jù)情況進(jìn)行對(duì)證護(hù)理[4]。血管造影是自體動(dòng)靜脈瘺檢測(cè)與評(píng)估的“金指標(biāo)”，但是由于其有創(chuàng)性、價(jià)格較高，限制了使用。筆者所在單位為二甲縣級(jí)醫(yī)院，彩色多普勒超聲評(píng)由于具有無(wú)輻射、安全性高、可重復(fù)檢查、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛感、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，在我院患者中應(yīng)用較為廣泛。筆者回顧分析了我院2018年8月—2020年8月62例血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床資料，探討彩色多普勒超聲在評(píng)估血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年8月—2020年8月使用超聲檢查的62例血液透析患者為研究對(duì)象，使用彩色多普勒超聲檢查后，觀(guān)察患者檢查結(jié)果以及吻合口大少、血流速度、回心血流量。其中男性患者36例，女性患者26例，年齡41～72歲，平均年齡（54.78±5.14）歲。其中屬于糖尿病腎病患者18例，高血壓腎病患者16例，腎小球疾病患者8例。所有患者均在我院采用前臂頭靜脈—橈動(dòng)脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，透析時(shí)間為6～49個(gè)月，平均血液透析時(shí)間（24.47±4.11）個(gè)月。

1.2 研究方法

檢查方法：為保證診斷結(jié)果的可信性，本次研究選擇具有5年以上具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行彩色多普勒超聲檢查?；颊呔褂貌噬嗥绽粘晝x器（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)IE Elite）進(jìn)行影像學(xué)檢查。使用高頻探頭L9-3，探頭頻率在設(shè)置為7.5～12.0 MHz，掃描時(shí)叮囑患者仰臥，以充分暴露上肢為最佳，目的是為了使血流方向要和聲束夾角≤60°[5]，視實(shí)際情況部分患者可適當(dāng)墊高腕部。通過(guò)彩色多普勒超聲確立上方橈動(dòng)脈內(nèi)徑、流速、血流通暢情況、瘺口內(nèi)經(jīng)以及血流流速，最終確立頭靜脈以及吻合口的關(guān)系，后按照血管的走向行扇形掃查，觀(guān)察患者的血管腔是否存在狹窄、血栓、瘤樣擴(kuò)張。所有數(shù)據(jù)以及成像均保存在PACS數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

以靜脈血管內(nèi)徑為對(duì)照，評(píng)估內(nèi)瘺是否存在狹窄情況，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示若吻合口內(nèi)徑≤2.5 mm，結(jié)合頻譜多普血流速度明顯升高（速度≥300 cm/s）則科判定為存在吻合口狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 19.0軟件分析。各項(xiàng)率的比較均采用χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)以及百分率的形式表示，當(dāng)P＜0.05則差異顯著。

2 結(jié)果

如表1所示，在62例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，屬于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液通暢的患者26例，占41.93%，超聲圖像所示瘺口及頭靜脈血流通暢，行血液透析治療過(guò)程中能夠滿(mǎn)足所需要的血流量。62例患者中瘺口出現(xiàn)并發(fā)癥的有36例，發(fā)生率為58.07%。其中16例顯示為頭靜脈單純血栓，超聲圖像結(jié)果血管管腔模糊，邊界不清晰，管腔內(nèi)見(jiàn)低回聲團(tuán)填充，CDFI顯示其血流信號(hào)消失；8例患者出現(xiàn)頭靜脈管腔不均勻性狹窄，距離吻合口位置為5～25 mm，超聲圖像結(jié)果顯示以靜脈管腔為對(duì)照，瘺口內(nèi)徑均≤2.5 mm，最窄處平均為1.25±0.30 mm，采用探頭加壓掃查后管腔不變形，經(jīng)峰值血流≥300 ml/min；7例為靜脈瘤樣擴(kuò)張，超聲圖像結(jié)果瘤樣擴(kuò)張全部均發(fā)生在頭靜脈，局部管腔內(nèi)徑呈囊狀擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)云霧樣低弱回聲光點(diǎn)浮動(dòng)；1例患者近瘺口吻合口處橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并血栓形成，超聲圖像結(jié)果顯示瘺口吻合口處橈動(dòng)脈前方可見(jiàn)低回聲包塊與橈動(dòng)脈相通，其內(nèi)未見(jiàn)血流充盈。1例患者發(fā)生軟組織血腫，超聲圖像結(jié)果表現(xiàn)為瘺口附近（距離瘺口6 mm處）出現(xiàn)不規(guī)則的液性團(tuán)塊暗區(qū)，其超聲形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，回聲低，血流信號(hào)消失。

表1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果（n=62）

3 討論

當(dāng)終末期慢性腎病患者無(wú)法腎移植的情況下，血液透析是患者應(yīng)用最廣泛的治療方式。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被認(rèn)為是患者的生命線(xiàn)，其功能是否正常運(yùn)行決定了血液透析能夠正常進(jìn)行。大量臨床實(shí)踐研究以及文獻(xiàn)顯示，部分患者在使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥如血管栓塞、狹窄等。文獻(xiàn)研究顯示產(chǎn)生上述并發(fā)癥的原因有：①由于操作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)差別在行瘺口術(shù)過(guò)程中血管吻合技術(shù)不良或者術(shù)前血管測(cè)繪不充分未準(zhǔn)確評(píng)估瘺口直徑與動(dòng)靜脈直徑而導(dǎo)致吻合口出產(chǎn)生狹窄；②患者在進(jìn)行血液透析前，臨床工作者需對(duì)患者進(jìn)行穿刺。反復(fù)穿刺術(shù)會(huì)對(duì)患者血管造成不同程度的損傷，從而導(dǎo)致血管彈性減弱，且患者多為高齡、常合并其他血管性疾病，易致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后形成血栓；③靜脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)颍簝?nèi)瘺的近端有局部的狹窄，動(dòng)脈血流動(dòng)需要通過(guò)狹窄部位必然會(huì)脹起，越脹越大，進(jìn)而形成一種瘤樣的擴(kuò)張。內(nèi)瘺形成瘤樣擴(kuò)張，對(duì)于內(nèi)瘺的使用影響非常明顯，嚴(yán)重程度甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)瘺的破裂。以上這些對(duì)血液透析過(guò)程造成較大的影響，因此建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的有效監(jiān)測(cè)以便于對(duì)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、針對(duì)性治療尤為重要[6-7]。數(shù)字減影血管造影（DSA）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能狀況以及診斷并發(fā)癥類(lèi)型的金標(biāo)準(zhǔn)。由于血管造影屬于有創(chuàng)的手術(shù)性操作，容易造成不良反應(yīng)如造影劑外滲、穿刺部位血腫等，因此其使用受限[8]。

彩色多普勒超聲檢查在我院評(píng)估血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能應(yīng)用廣泛，具有無(wú)創(chuàng)性、價(jià)格便宜，高分辨率。臨床工作者對(duì)動(dòng)靜脈瘺扇形掃查過(guò)程中能得到清晰的動(dòng)態(tài)圖像，掌握血管內(nèi)徑以及血管壁是否存在增厚，同時(shí)提供血管顏色變化彩色圖像以及血流速度及血流方向，為并發(fā)癥性質(zhì)的判定和后期治療提供更加充足的依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在62例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，屬于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液通暢的患者26例，占41.93%；出現(xiàn)并發(fā)癥的有36例，發(fā)生率為58.07%。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥主要表現(xiàn)為頭靜脈單純血栓、頭靜脈管腔狹窄、頭靜脈瘤樣擴(kuò)張、橈動(dòng)脈硬化假性動(dòng)脈瘤、軟組織血腫等，以頭靜脈單純血栓、頭靜脈管腔狹窄最常見(jiàn)，發(fā)生率達(dá)66.7%。

綜上所述，彩色多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、工作簡(jiǎn)便、可重復(fù)，在評(píng)估血液透析患者自體動(dòng)靜脈的內(nèi)瘺并發(fā)癥方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，為內(nèi)瘺的后續(xù)治療提供有效參考依據(jù)。