尼泊爾不同專業(yè)背景人士對(duì)露齦笑的微笑美學(xué)感知差異評(píng)價(jià)研究

高宇男 MUKESH SAH 王泰然 梁文慧 周洪

[關(guān)鍵詞]露齦笑;微笑美學(xué);尼泊爾人群;審美評(píng)價(jià);口腔正畸

作為當(dāng)今社會(huì)人際交往的重要部分，微笑不僅是審美活動(dòng)中不可缺少的一環(huán)，更無(wú)疑有著不可替代的社會(huì)功能。和諧自然的微笑常會(huì)讓人留下良好的印象，也因此越來(lái)越多地成為正畸患者追求的治療目標(biāo)之一。一般來(lái)說(shuō)，微笑時(shí)露出0～2mm牙齦較為美觀，而超過(guò)2mm的則被認(rèn)為是露齦笑（Gummy smile）[1]。造成露齦笑的原因有很多，主要分為骨性因素、軟組織因素和牙性因素[2-4]，如：上頜骨過(guò)度的垂直生長(zhǎng)常伴有上頜骨突出及覆蓋的增加，上唇長(zhǎng)度發(fā)育不足，上頜切牙及前磨牙牙冠長(zhǎng)度的增加等[5]。這些病因可能單獨(dú)或同時(shí)存在，最終導(dǎo)致露齦笑。露齦笑是一種不和諧的微笑，不僅產(chǎn)生負(fù)面的美學(xué)影響，甚至?xí)斐苫颊叩男睦碚系K從而有意識(shí)的減少微笑。與此同時(shí)，美的標(biāo)準(zhǔn)受到文化背景、教育水平等多方面影響，常常因人而異。因此，闡明不同背景人群對(duì)露齦笑的視覺(jué)吸引力的評(píng)估，對(duì)于正畸臨床治療有重要參考意義。過(guò)往有很多關(guān)于露齦笑對(duì)微笑美學(xué)影響的研究，但大多數(shù)都是針對(duì)西方人群[6-7]，而對(duì)尼泊爾人群進(jìn)行的研究較少。本實(shí)驗(yàn)旨在研究尼泊爾籍口腔專業(yè)背景與非口腔專業(yè)背景、不同性別人士對(duì)露齦笑的微笑美學(xué)的感知差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：本研究于2019年6月4日至6月18日在尼泊爾加德滿都杜利赫勒大學(xué)和醫(yī)院正畸和顱頜面外科進(jìn)行，并獲得杜利赫勒大學(xué)和醫(yī)院、研究和倫理小組委員會(huì)倫理許可。

1.2 評(píng)價(jià)材料：在報(bào)名參加的志愿者中選擇一位符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的女性并為其拍攝一張微笑圖片。使用Photoshop軟件制作了一張?jiān)撆缘目谥懿糠謭D片，并依據(jù)唇部解剖位置關(guān)系和牙齦暴露量加工修飾為1～5mm的梯度露齦笑圖片，研究對(duì)象分別為這些圖片打分評(píng)價(jià)微笑美學(xué)。拍攝照片、軟件編輯照片、實(shí)驗(yàn)中使用并發(fā)表照片均已獲得本人知情同意。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～30歲;②除第三磨牙外，具有完整恒牙列;③牙齒解剖形態(tài)正常;④覆牙合、覆蓋1～2mm;⑤上唇長(zhǎng)度正常;⑥露齦微笑1～2mm;⑦尖牙關(guān)系為I類;⑧牙齒中線與面中線相同。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)早期的正畸或外科治療史;②無(wú)遺傳性疾病;③除常規(guī)潔牙和拋光外，無(wú)圍手術(shù)期處理;④無(wú)活動(dòng)性牙周病;⑤無(wú)顱面異常及其他病變;⑥無(wú)嚴(yán)重錯(cuò)牙合畸形;⑦上頜切牙及前磨牙無(wú)傾斜及錯(cuò)位;⑧無(wú)先天性缺牙和多生牙。

1.3 照片拍攝材料和方法

1.3.1 拍攝材料：①數(shù)碼相機(jī)1臺(tái)（尼康D-40，18～55mm光學(xué)變焦）;②Dell Inspiron 1420筆記本電腦1臺(tái)（處理器2.0 GHz Intel Core 2 D40，硬盤160 GB 5400r/min，667MHz DDR2，內(nèi)存2GB，芯片組Intel 965，Graphic NvidiaGeForce 8400 M GS，操作系統(tǒng)窗口Vista Premium顯示器14.1英寸）;③Abode Photoshop，版本9（Abode SystemInc. San Jose，CA，USA）。

1.3.2 拍攝方法：本實(shí)驗(yàn)使用標(biāo)準(zhǔn)的正面照片來(lái)評(píng)估志愿者的微笑。志愿者在溫和的自然光下保持頭部自然姿勢(shì)位，坐姿接受拍攝。相機(jī)被放置在距離志愿者5英尺的位置，并用三腳架固定。相機(jī)鏡頭被設(shè)置為與眶耳平面平行，并聚焦于面部的下三分之一。重復(fù)該過(guò)程，直至獲得比較理想的圖片。

1.3.3 微笑圖像的處理：將原始照片導(dǎo)入到計(jì)算機(jī)上，利用圖像處理軟件Abode Photoshop對(duì)其進(jìn)行處理。首先裁剪圖像消除嘴唇和牙齒以外的其他部分，并將其放大以獲得符合實(shí)際牙齒大小的圖像。然后通過(guò)上唇向上和向下移動(dòng)來(lái)改變從上唇到上切牙牙齦水平的距離。以上中切牙唇面齦緣為計(jì)算標(biāo)志點(diǎn)，當(dāng)上唇下緣位于該水平時(shí)稱為0mm水平。將上唇下緣的位置逐次向上方增加1mm，重復(fù)5次并保存，即獲得了5張?zhí)荻嚷洱l微笑圖片（見(jiàn)圖1）。

1.4 問(wèn)卷設(shè)計(jì)：見(jiàn)表1。使用視覺(jué)模擬量表中0～100的VAS數(shù)字來(lái)標(biāo)記所給圖片的分?jǐn)?shù)，每個(gè)評(píng)分都用數(shù)字卡尺以mm為單位測(cè)量，來(lái)標(biāo)記研究對(duì)象給出的分?jǐn)?shù)。其中0mm位于量表最左側(cè)代表微笑完全不吸引人，100mm位于最右側(cè)表示微笑極其迷人，分?jǐn)?shù)增加代表吸引力也逐漸增加。每幅圖像的觀察時(shí)間限制為8s，每?jī)煞鶊D片之間的最大觀察間隔為10s，從而獲得研究對(duì)象對(duì)微笑感知的最初的印象。

1.5 研究對(duì)象：研究對(duì)象為向當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院及社會(huì)公眾招募的口腔醫(yī)學(xué)生及其他各行業(yè)人士。其中口腔專業(yè)背景組人士為來(lái)自杜利赫勒醫(yī)院不同年齡的牙科本科生（已完成口腔專業(yè)必修科目課程）;非口腔專業(yè)背景組人士為來(lái)自尼泊爾城市的未受過(guò)口腔醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生、商人、教師等，年齡20～30歲。根據(jù)專業(yè)背景及性別分組，分別為口腔專業(yè)背景男性組、口腔專業(yè)背景女性組、非口腔專業(yè)背景男性組、非口腔專業(yè)背景女性組（以下分別簡(jiǎn)稱“專業(yè)男組”、“專業(yè)女組”、“非專業(yè)男組”、“非專業(yè)女組”），每組30名，共120名。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各組的平均VAS評(píng)分的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）。獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)確定結(jié)果間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以顯著性水平在P ≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

評(píng)分統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2，結(jié)果表明：①專業(yè)男性組對(duì)露齦笑的2mm得分最高，對(duì)露齦笑的5mm得分最低;②非專業(yè)男組對(duì)露齦笑的5mm得分最高，對(duì)露齦笑的2mm得分最低;③專業(yè)女組中得分最高的是2mm，最低的是4mm;④非專業(yè)女組中得分最高的是1mm，最低的是3mm;⑤露齦笑變化的各組中專業(yè)男組和非專業(yè)男組的評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;⑥專業(yè)女組和非專業(yè)女組的評(píng)分差異除2mm和5mm外，其余具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

微笑可分姿勢(shì)位微笑和自發(fā)性微笑，不同的微笑，牙齒以及牙齦的顯露程度不同。姿勢(shì)位微笑是可重復(fù)及穩(wěn)定的，它是一種社交場(chǎng)合或在被人要求微笑（如：拍照）時(shí)產(chǎn)生的微笑。自發(fā)性微笑與人類情感相關(guān)，具有突發(fā)性和不穩(wěn)定性的特點(diǎn)，其口唇動(dòng)度往往較前者稍大，牙齒相應(yīng)顯露更多[8]。本研究主要聚焦于姿勢(shì)位微笑的露齦情況。另外，本研究還應(yīng)用了廣為接受和使用的視覺(jué)模擬比例尺技術(shù)。視覺(jué)模擬量表（VAS）也經(jīng)常用于對(duì)患者面部、患者側(cè)貌、牙齒定位和治療后評(píng)估的美學(xué)評(píng)估[9]。

本研究顯示，露齦笑的變化可引起微笑美學(xué)的評(píng)價(jià)不同是因?yàn)榻逃尘暗牟煌?，尼泊爾口腔專業(yè)背景人士對(duì)于不同程度露齦笑的評(píng)價(jià)比非口腔專業(yè)背景人士更加契合主流專業(yè)觀點(diǎn)，其中專業(yè)人士認(rèn)為2mm的露齦笑是最具有美觀性的。這與Peck等[10]結(jié)論相似，他認(rèn)為當(dāng)頭部處于姿勢(shì)位微笑時(shí)牙齦顯露程度超過(guò)2mm即可定義為“露齦微笑”，而露齦低于2mm的微笑顯得更有魅力。邵佳齡等[11]研究結(jié)果認(rèn)為微笑時(shí)上前牙牙齦顯露超過(guò)2mm為露齦笑。Hunt等[12]調(diào)查結(jié)果表明當(dāng)顯露3mm或更多牙齦時(shí)，微笑的魅力逐漸降低。另外，Ker[13]等在2008的研究表明，微笑牙齦的最大暴露量為4.5mm，最小的暴露量為0.8mm，最完美的牙齦暴露量平均為2.3mm?？梢钥闯雎洱l量大于2mm為學(xué)術(shù)界較為統(tǒng)一的露齦笑標(biāo)準(zhǔn)，而大于2mm的露齦會(huì)較為顯著地影響美觀。而放眼專業(yè)背景對(duì)露齦笑感知的差異，2013年沙特的關(guān)于專業(yè)人士和非專業(yè)人士之間的研究也得出了與本研究相似的結(jié)論[14]。另有報(bào)道顯示口腔全科醫(yī)生和非專業(yè)人士能接受暴露有4mm之多牙齦的微笑[15]。由此可見(jiàn)，露齦程度的不同對(duì)于微笑美學(xué)感知的影響，可能因文化、教育背景等差異存在很大不同。

露齦微笑多見(jiàn)于年輕人，但隨著年齡的增長(zhǎng)，面部肌肉逐漸松弛，微笑時(shí)上切牙和牙齦顯露減少，露齦笑程度會(huì)隨之減輕。Van der Geld等[8]認(rèn)為露齦微笑可以看作是年輕的特征，適度的露齦微笑較上頜前牙顯露不足更美觀、更年輕。尤其對(duì)于年輕患者，微笑時(shí)顯露少量牙齦（2～4mm）是正常的，此時(shí)壓低切牙可能會(huì)導(dǎo)致成年以后牙齒顯露不足[16]。在本研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)了不同文化、教育背景的人在接受微笑露齦方面差距顯著。其中非專業(yè)男性對(duì)露齦笑的容忍度最大，甚至認(rèn)為5mm露齦量的微笑最有魅力。也就是說(shuō)對(duì)于男性正畸患者，可以適度放寬露齦笑的矯治目標(biāo)。而非專業(yè)女性對(duì)于1mm露齦量的微笑最有好感，這就是說(shuō)在矯治過(guò)程中，女性患者更偏向于選擇較少露齦的矯治目標(biāo)。如前所述，露齦程度會(huì)隨年齡逐漸減少，因此，在與女性患者溝通正畸目標(biāo)的過(guò)程時(shí)要格外注意告知這一點(diǎn)。避免患者為追求過(guò)少的微笑露齦量而過(guò)早地顯示出蒼老面容。另外，在日常正畸診療過(guò)程中，在糾正深覆牙合時(shí)常為追求打開(kāi)咬合而壓低上前牙，但盲目操作可能導(dǎo)致笑線過(guò)低或使下前牙暴露，從而引起笑容蒼老等一系列微笑美學(xué)的遺憾。應(yīng)觀察休息位時(shí)切牙暴露量，可視情況采取伸長(zhǎng)后牙或者壓低下前牙等方法打開(kāi)咬合，同時(shí)注意控制牙合平面的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以取得充分暴露上前牙并遮擋下前牙的療效。

目前矯治露齦笑的方法主要有：牙冠延長(zhǎng)術(shù)、A型肉毒毒素注射術(shù)及唇再定位術(shù)[1]。其中A型肉毒毒素注射術(shù)為可逆的矯治方法。對(duì)于過(guò)分追求少露齦的女性患者可以先試用該方法觀察效果，防止因矯治過(guò)度造成的衰老面容。當(dāng)然，影響和制約露齦笑的因素較多，在正畸診療過(guò)程中，方法不能一概而論。但本研究的結(jié)果提示正畸醫(yī)生要充分考慮不同專業(yè)背景患者的感知差異，考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)效果，因人而異，以患者的合理訴求為導(dǎo)向，制定合理的個(gè)性化治療方案。