宮頸癌預(yù)防，必須從少年抓起

彭丹妮

宮頸癌雖然是全球女性第四大癌癥，但相比其他癌種，它是目前唯一一個(gè)病因明確、預(yù)防手段針對(duì)性強(qiáng)且效果明顯的癌癥。然而，中國從2009年開始實(shí)施的國家“兩癌”篩查項(xiàng)目，覆蓋率至今才僅30%左右，HPV疫苗更是于2016年才進(jìn)入國內(nèi)，且尚未納入國家免疫規(guī)劃，接種率頗低。專家們指出，在宮頸癌的防治上，當(dāng)前，中國面臨疫苗接種率低、人們預(yù)防意識(shí)不足、確診后治療不及時(shí)等問題。

2020年11月17日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，到2030年，希望完成三個(gè)目標(biāo)：90%的女孩在15歲之前完成HPV疫苗接種;70%的婦女在35歲和45歲時(shí)接受高效檢測(cè)方法的篩查;90%確診宮頸疾病的婦女得到治療。擁有龐大人口基數(shù)的中國要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，現(xiàn)在就必須行動(dòng)起來，刻不容緩。

宮頸癌大國的沉重負(fù)擔(dān)

1998年，當(dāng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院國家癌癥中心流行病學(xué)研究室主任趙方輝開始從事宮頸癌流行病學(xué)及防控相關(guān)研究工作時(shí)，她說，得益于社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生狀況的好轉(zhuǎn)、早婚早育和多孕多產(chǎn)等行為的改變，1970年～2000年的三十年里，中國的宮頸癌發(fā)病率是呈顯著下降的趨勢(shì)，然而，此后，盡管社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平在不斷提高，宮頸癌的發(fā)病率卻不降反升。

根據(jù)國家癌癥中心腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，2000年～2014年，中國宮頸癌發(fā)病率年均增長(zhǎng)速度高達(dá)10.5%。趙方輝則指出，這種疾病還呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，以前觀察到宮頸癌的患者多是60多歲以上的，現(xiàn)在看到40歲～50多歲的患者也很多。

盡管不屬于高發(fā)癌癥類型，但擁有6.8億女性人口的中國，是世界上宮頸癌新發(fā)病例最多的國家。趙方輝在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)指出，目前全球每年大概有60萬新發(fā)宮頸癌患者，死亡人數(shù)約34萬，2020年中國的這兩個(gè)數(shù)字分別約為11萬和5.9萬，約占全球18%。

宮頸癌由高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染導(dǎo)致。HPV是世界范圍內(nèi)非常常見的一組病毒，共有200多種類型，性活躍的成人大多早晚會(huì)接觸到它，但多數(shù)人的感染都是一過性且不出現(xiàn)任何癥狀。

預(yù)防疾病最具成本效益的方法，當(dāng)屬接種疫苗，這種手段也在預(yù)防醫(yī)學(xué)中被稱為“一級(jí)預(yù)防”。2006年，HPV疫苗的問世，令宮頸癌成為世界上第一個(gè)可用疫苗預(yù)防的癌癥。根據(jù)其可以預(yù)防的HPV亞型數(shù)量不同，分為二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)三種不同價(jià)別的HPV疫苗。在200多種亞型中，HPV的高危型有14種，其中16和18型是導(dǎo)致大多數(shù)HPV相關(guān)癌癥的亞型，具體來說，這兩種亞型的持續(xù)感染導(dǎo)致了我國84.5%的宮頸鱗癌。趙方輝曾指出，已上市的HPV疫苗除抗原外，所含佐劑類型也有所不同，其中創(chuàng)新佐劑的應(yīng)用可使HPV疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體水平比較高，且下降緩慢，數(shù)學(xué)模型推測(cè)在接種20年后，甚至50年都是有效的。

從公共衛(wèi)生學(xué)角度出發(fā)，目前在我國上市的二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)的HPV疫苗在免疫原性以及預(yù)防16、18型HPV相關(guān)宮頸癌的效力和效果方面無顯著差別，都可預(yù)防大多數(shù)的宮頸癌和癌前病變。？？

“這些疫苗的制備原理都是一樣的，都是用假病毒顆粒抗原來激發(fā)免疫反應(yīng)，但是選用的佐劑不太一樣，比如含創(chuàng)新型佐劑的疫苗接種后產(chǎn)生的抗體會(huì)高一些，也會(huì)更持久，但是幾款疫苗的安全性和有效性都很好。”趙方輝說。

最佳的接種年齡是青少年

自2006年HPV疫苗問世以來，目前全球共有107個(gè)國家和地區(qū)已正式將HPV疫苗納入國家免疫計(jì)劃。趙方輝團(tuán)隊(duì)2020年10月份在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表《WHO全球消除宮頸癌戰(zhàn)略及我國面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)策略》，該文分析道，由于當(dāng)前HPV疫苗價(jià)格較高、供應(yīng)不足，且公眾接種意識(shí)較低、缺乏適宜免疫接種策略等多個(gè)原因，中國尚未將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。

2020年8月，內(nèi)蒙古鄂爾多斯準(zhǔn)格爾旗給所有13至18歲在校女學(xué)生免費(fèi)接種HPV疫苗?！八麄儯?zhǔn)格爾旗）做得很漂亮。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公衛(wèi)學(xué)院教授喬友林此前接受媒體采訪時(shí)表示，這能保護(hù)當(dāng)?shù)叵乱淮馐蹾PV16/18型感染導(dǎo)致的疾病危害。

“我們也在努力爭(zhēng)取將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，但是有很多方面需要考慮。”趙方輝說，包括接種的最佳群體、成本效益、疫苗產(chǎn)能等等，所以前期先進(jìn)行一些試點(diǎn)探索，再慢慢推開會(huì)比較可行。

接種HPV疫苗的最佳年齡段是多少？趙方輝介紹，很多國家的免疫規(guī)劃中，HPV疫苗的接種年齡在9歲～14歲之間，劃定年齡段的辦法是了解自己國民女性開始性行為的平均年齡，然后往前推一點(diǎn)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)《子宮頸癌綜合防控指南》建議，中國HPV疫苗接種的重點(diǎn)人群為13歲～15歲女孩。

趙方輝解釋，一方面，因?yàn)檫@個(gè)年齡段大多數(shù)青少年尚沒有性行為，幾乎沒有可能感染HPV;另一方面，在疫苗臨床試驗(yàn)中也觀察到，小于15歲的青少年接種疫苗后，激活的抗體水平要比成年人高出兩倍以上，免疫保護(hù)效果更好。

然而事實(shí)上，當(dāng)前，中國的大部分HPV疫苗都被成年女性接種了?！艾F(xiàn)在小朋友接種率可能都不到5%，因?yàn)檫@個(gè)群體的接種主要靠父母的認(rèn)知，父母又多覺得癌癥應(yīng)該是成年人才考慮的。也是由于這個(gè)原因，反而是成人女性的接種率高?！彼f。

2019年，一篇發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上的評(píng)論文章《中國宮頸癌防控：全面開啟癌癥防控的鑰匙》指出，只有16%的女性意識(shí)到接種HPV疫苗的必要性，67%的女性可以接受自己接種HPV疫苗，只有30%的家長(zhǎng)愿意給自己的孩子接種HPV疫苗。

對(duì)于有了性生活的成年女性，HPV疫苗依然有積極意義。對(duì)于這一群體，趙方輝的建議是，不要由于糾結(jié)價(jià)型而等待不采取行動(dòng)。相關(guān)研究顯示，感染HPV病毒又清除后的女性，接種疫苗之后仍有較好的保護(hù)效力;另一方面，即便真的感染了，或者此前感染過，雖然疫苗保護(hù)效果打了折扣，也依然能夠預(yù)防未來的感染，再加上免疫水平會(huì)隨著年齡下降，因此，她強(qiáng)調(diào)，“不要因?yàn)橐呙鐑r(jià)數(shù)而選擇等待，越早接種越好?！?/p>

值得注意的是，接種疫苗并不意味著“萬事大吉”。無論接種的是幾價(jià)疫苗，也不能預(yù)防所有型別的HPV病毒感染。此外，由于不能確定接種疫苗之前一個(gè)女性是否已經(jīng)感染過HPV病毒，因此，趙方輝說，全世界專家都推薦成年女性，尤其是30歲之后，無論有沒有接種HPV疫苗都要進(jìn)行定期篩查，以降低宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。