喉癌術后喉氣管狹窄的研究進展

李明明 綜述，朱 江 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 400016)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，其常見的治療方式有支撐喉鏡下激光切除術、部分喉切除術、全喉切除術及放化療等，以手術治療為主。喉癌手術效果較好，但仍有少數(shù)患者存在喉氣管狹窄等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。喉氣管狹窄作為喉癌術后的并發(fā)癥之一，雖然治療方法較多，但治療仍較棘手，有時需要多次手術，極大地增加了喉癌患者的痛苦與經(jīng)濟負擔。本文主要針對喉癌術后喉氣管狹窄的發(fā)病原因、評估方法、藥物及手術治療等方面進行綜述，希望對喉癌術后喉氣管狹窄的治療有一定的指導作用。

1 喉癌術后喉氣管狹窄的病因

喉癌術后喉氣管狹窄可能由單一因素造成,多數(shù)由復合因素造成。影響喉癌術后喉氣管狹窄的因素包括喉癌病灶大小、既往喉部手術切除范圍、術者的熟練程度等。黃志剛等[1]對16例喉垂直部分切除術后拔管困難的患者進行病例隨訪發(fā)現(xiàn)喉氣管狹窄的原因包括：修復時肌瓣過大、術后局部瘢痕和肉芽組織增生。吳旋等[2]對138例喉部分切除術患者的臨床資料行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)導致術后喉氣管狹窄的因素有：甲狀軟骨支架切除范圍、術后放療、術后肺部感染、胃食管反流 4個臨床因素。

2 診斷及喉氣管狹窄評估

喉癌術后喉氣管狹窄主要表現(xiàn)為喉腔縮小、呼吸功能障礙等，輕者可導致患者呼吸困難、咳嗽、喉喘鳴、聲音嘶啞等，重者可導致患者窒息、發(fā)紺等。吳旋等[2]提出喉癌術后喉氣管狹窄的臨床診斷標準：臨床已排除腫瘤復發(fā),符合以下其中1項即為喉癌術后喉氣管狹窄:(1)喉部分切除術后因堵管不能成功拔管,內(nèi)鏡和影像學證實喉腔狹窄;(2)拔管后出現(xiàn)進行性呼吸困難,重新行氣管切開,內(nèi)鏡和影像學證實喉氣管狹窄[2]。其按部位分類可分為：聲門上狹窄、聲門區(qū)狹窄、聲門下狹窄、聯(lián)合狹窄。臨床上，聲門上和聲門區(qū)狹窄無統(tǒng)一狹窄分度，對于聲門下狹窄分度，Myer Cotton 氣道分級標準運用最廣范，其分為，Ⅰ級：氣道狹窄小于或等于50%；Ⅱ級：氣道狹窄>50%～70%；Ⅲ級：氣道狹窄>70%～99%，Ⅳ級：完全閉塞[3]。對于嚴重的聲門下狹窄，MONNIER等[4]提出了一種新的分級標準。首先將嚴重的聲門下狹窄患者分為4類：只有聲門下狹窄、聲門下狹窄+有合并癥、聲門下狹窄+累及聲門、聲門下狹窄+有合并癥+累及聲門，每類患者再根據(jù)狹窄程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其合并癥包括早產(chǎn)兒肺透明膜病、呼吸功能不全、心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃食管反流或喉外氣道阻塞。此種分類能更好預測合并其他基礎疾病的聲門下狹窄患者在環(huán)狀氣管部分切除術后的拔管或延遲拔管概率。但此分類受試者較少，還需多中心、大樣本病例驗證。

在檢查方面，纖維喉鏡檢查、肺功能、多層螺旋CT等檢查對了解狹窄部位、程度和范圍,判斷病變性質(zhì)，具有重要的臨床價值。纖維喉鏡柔軟可曲，導光性好，能直觀顯示狹窄部位及狹窄程度，并能觀察到肉眼不能看見的微小病變，但纖維喉鏡不一定能通過狹窄平面以下部位，檢查有一定的限制性。肺功能檢查具有無創(chuàng)、操作簡單、價格便宜的優(yōu)點，對于氣道狹窄部位、程度的評估有一定指導意義，可作為狹窄評估的初步檢查。但其不能直觀顯示狹窄部位，不能對狹窄程度量化和分級，對診斷和評估價值有限[5]。CT技術尤其是多層螺旋CT目前已經(jīng)成為臨床診斷的常用技術，CT多平面重建可以清楚顯示喉部解剖情況、氣管及其與大血管的關系[6]。MRI在喉癌術后喉氣管狹窄的應用相對較少，其主要原因在于：(1)CT在鑒別鈣化病變和評估骨的方面優(yōu)于MRI；(2)CT 掃描時間為4～10 s,MRI掃描時間明顯長于CT，且MRI對患者鎮(zhèn)靜要求及配合度要求較高[7-8]；(3)患者體內(nèi)有金屬植入物時，MRI檢查是禁忌。但MRI無輻射，且有著良好的軟組織對比度，可以顯示腫瘤邊界，可用于鑒別喉癌術后喉氣管狹窄與喉癌復發(fā)[9]。食管24 h pH監(jiān)測、胃鏡或食管鏡檢查可以明確喉癌術后喉氣管狹窄患者是否合并胃食管反流。

3 手術方式

3.1 支撐喉鏡下CO2激光手術

激光技術是20世紀60年代發(fā)展起來的，70年代的CO2激光機和支撐喉鏡等手術器械的改進,為喉氣管狹窄及其他耳鼻喉科患者的治療開辟了廣闊的前景。CO2激光手術在全身麻醉支撐喉鏡下進行，與顯微鏡聯(lián)合使用。支撐喉鏡下CO2激光手術治療喉癌術后喉氣管狹窄具有以下優(yōu)點:(1)組織損傷小、無須頸部再切開；(2)激光手術精細，止血效果好、術野清晰、操作方便、出血少；(3)術后拔管率高；(4)組織腫脹較開放手術輕,瘢痕小，愈合快,感染概率相對較少；(5)手術時間短,患者痛苦小[10-11]。有文獻表明：CO2激光手術治療喉垂直部分切除術后喉氣管狹窄,是通過去除造成喉氣管狹窄的增生瘢痕、肉芽或肥大的肌瓣,使喉口擴大,達到拔除套管的目的[1]。即喉癌術后患者因局部肉芽、瘢痕等增生性因素造成喉氣管狹窄,CO2激光手術治療效果較好。對于喉部軟骨性框架破壞過多的喉氣管狹窄患者,此類患者療效往往不滿意。同時激光具有較強的熱效應作用與組織穿透力，有誤傷氣管插管引起激光燃爆等風險。

3.2 內(nèi)鏡下支架置入術

內(nèi)鏡下支架置入術是指在內(nèi)鏡下安放不同的支架,撐開狹窄部位，治療喉氣管狹窄。此技術對于喉氣管狹窄早期階段療效好，不適用于成熟、質(zhì)地硬的喉部軟骨性狹窄。選擇放置支架時，應先考慮：使用哪種支架，支架植入是永久性還是暫時性，病變是良性還是惡性，支架放置的位置，支架是否與其他治療方式一起進行及是否會影響后續(xù)治療等。目前較常用的支架有硅膠管和鎳鈦記憶金屬支架。硅膠管支架具有以下優(yōu)點:(1)取出簡單,可根據(jù)狹窄情況任意裁減和屈曲；(2)對放療有良好的耐受性；(3)組織相容性好；(4)支架內(nèi)外壁光滑不易粘連,利于痂皮排出；(5)適度的彈性,防止其過度壓迫組織引起壞死，其支撐創(chuàng)面易上皮化,減少肉芽組織增生。但硅膠管的缺點是管徑過小，分泌物排除易受影響,且支架容易移位甚至排出影響治療效果[12]。鎳鈦合金金屬支架優(yōu)點如下：(1)具有良好的生物相容性、安全性；(2)擴張速度快，改善呼吸困難明顯；(3)手術時間短且創(chuàng)傷小、操作簡單。但其缺點是放置后也會產(chǎn)生相應的并發(fā)癥，如肉芽增生、支架移位、再狹窄、黏膜水腫、出血等[13]。理想的支架應具備以下特點：易種植和取出；不易移位；具有適當?shù)膹椥?，不會對黏膜造成壓力，不刺激黏膜產(chǎn)生肉芽組織；不阻塞氣道氣流；不抑制纖毛運動且對不影響分泌物的清除[14]。

3.3 低溫等離子射頻消融術

低溫等離子射頻消融術在耳鼻喉科已廣泛使用，目前主要運用于慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、慢性肥厚性鼻炎等疾病，但在喉癌術后喉氣管狹窄中運用較少。劉冰等[15]、王托等[16]通過對喉癌術后喉氣管狹窄患者使用纖維喉鏡下低溫等離子射頻術治療發(fā)現(xiàn)該手術方法適用于喉部軟骨支架完整的患者，且術前應把喉部CT作為常規(guī)檢查，評價喉部軟骨支架情況，嚴格把握低溫等離子射頻消融術的適應證。其優(yōu)點在于對組織損傷較小，切除病變徹底、準確度高，易發(fā)現(xiàn)微小病變及細小出血點，對術后恢復有利。但其缺點在于一次性刀頭價格昂貴，加重了患者的經(jīng)濟負擔[15-16]。

3.4 喉氣管重建術

內(nèi)鏡手術雖然普遍有創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)點，但隨著狹窄長度增加，內(nèi)鏡下瘢痕切除術的成功率逐漸下降。當狹窄長度大于1.0 cm時，單一的內(nèi)鏡手術有很高的再狹窄率，大多數(shù)醫(yī)生主張在狹窄長度大于1.0 cm時進行開放手術[17]。喉氣管重建術，其主要目的是建立一個無須氣管造瘺口呼吸、能夠支持呼吸、發(fā)聲的完整氣道。治療伴軟骨支架缺損，狹窄分級為Ⅲ、Ⅳ級的嚴重喉氣管狹窄，其成功的關鍵是重建喉氣管軟骨支架、增寬喉氣管腔[18]。手術基本原則是切除瘢痕及肉芽組織，盡可能多地保留術區(qū)正常黏膜組織，恢復軟骨支架的完整，擴大喉部腔隙，選擇合適的軟骨或者皮瓣進行功能重建，防止喉部結構坍塌[19]。對于喉部支架缺損的患者，胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣、胸骨舌骨肌皮瓣、肋軟骨、甲狀軟骨、鼻中隔軟骨等自體組織較為常用，也是目前臨床應用最多、最安全有效的材料。胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣取材方便，位置毗鄰，操作簡單，無須過多手術技巧，節(jié)約手術時間；有胸鎖乳突肌皮維持皮瓣血供，不易壞死；且皮瓣較薄，可塑性好，能夠與其他結構一起建立新的環(huán)形管腔[20]；但術中不可使供血血管過松或過緊，保持其適應的張力，維持對鎖骨膜的牽拉作用，使其在未骨化前不因吸氣的負壓而塌陷。同時，可結合缺損范圍放置喉?；騎型硅膠管。其缺點是皮瓣長度有限，且舌骨質(zhì)硬，難固定，易脫位而失敗[21]。胸骨舌骨肌皮瓣也具有取材近，操作簡單，血供好等優(yōu)點，且對于喉癌術后喉氣管狹窄的患者，有文獻建議選擇胸骨舌骨肌皮瓣修補[22]。肋軟骨移植的優(yōu)點是治愈率高，戴管時間短；缺點是游離肋軟骨易產(chǎn)生缺血性壞死，胸部需另做一切口，延長了手術時間，增加患者痛苦，且取材有限。甲狀軟骨優(yōu)點是取材簡便，但取材有限，對于甲狀軟骨損傷者及兒童不宜使用。鼻中隔軟骨骨質(zhì)柔韌，類似氣管軟骨，有黏膜，但取材仍較有限，操作繁瑣，且兒童不能使用。同時，肋軟骨、甲狀軟骨、鼻中隔軟骨材料因是離體組織，術后均可能發(fā)生缺血性壞死，因此頸部皮膚血供差者慎用[18]。

3.5 環(huán)氣管或氣管部分切除術

對于環(huán)狀軟骨和氣管支架嚴重缺損的患者引起的重度聲門下和氣管狹窄，或聲門下、頸段氣管狹窄長度大于1 cm時，應選擇環(huán)氣管或氣管部分切除術。此類手術的方法是切除狹窄段氣道，然后將正常氣道端對端吻合。它受氣管狹窄長度的影響，當狹窄長度大于5 cm或者大于兒童氣管長度的1/3時，通常不能行端對端吻合。同時，環(huán)氣管或氣管部分術中切除長度還受患者年齡、頸部長短及后仰程度影響，當患者年齡較大、頸部較短、后仰程度較差時，可供切除的氣管長度相對較短[22]。

4 輔助用藥

喉癌術后喉氣管狹窄的因素包括瘢痕及肉芽增生、炎癥等，故其輔助用藥的原理之一在于抑制瘢痕增生及炎性反應。自60年代起，糖皮質(zhì)激素一直被用作治療瘢痕過度生長，如治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[23]，國外有文獻報道，糖皮質(zhì)激素可降低下咽癌術后瘢痕攣縮程度[24]，也有文獻表明糖皮質(zhì)激素可用于治療喉氣管狹窄[25]，但長期或過量使用激素會導致骨質(zhì)疏松、向心性肥胖、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。絲裂霉素C是從卡氏鏈霉菌中分離出來的一種蒽環(huán)類抗菌藥物，也是一種抗腫瘤藥，通過抑制DNA依賴性RNA的合成，減少膠原交聯(lián)，并對成纖維細胞具有抗增殖作用[26]，在治療喉氣管狹窄中延長了再狹窄的時間，可抑制疤痕的形成[27]，但某些動物實驗表明使用絲裂霉素C與單純手術比較沒有任何益處[28]，高劑量使用可引起氣道阻塞等并發(fā)癥[29]，目前并沒有標準的絲裂霉素C使用劑量。還有一些其他的藥物，如5-氟尿嘧啶[30]、雷帕霉素[31]、甲氨喋呤[32]等在家兔實驗中預防喉氣管狹窄取得了一定效果，但在人體是否有效仍需要大量研究證明。對于合并胃食管反流的喉癌患者，治療胃食管反流主要是預防喉癌術后喉氣管狹窄的發(fā)生；對于已治愈的喉氣管狹窄患者，治療胃食管反流可一定程度上防止再次狹窄。首選藥物主要為PPI類藥物(如奧美拉唑、埃索奧美拉唑、雷貝拉唑等)，同時可聯(lián)合H2受體阻滯劑(如西咪替丁、雷尼替丁)、促胃動力學藥物(如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等)、黏膜保護劑(如鋁碳酸鎂、硫糖鋁等)治療[33]。

5 總 結

喉癌術后喉氣管狹窄病因復雜，雖然治療方式較多，但仍然存在復發(fā)可能，且少部分患者需多次手術，部分患者需終身帶管，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。故對于喉癌術后喉氣管狹窄的患者，應明確其狹窄原因、部位、長度及狹窄程度，同時明確既往喉癌手術類型，綜合多方面的情況選擇最適合該患者的手術類型，盡量開發(fā)輔助用藥并使輔助用藥標準化，提高患者治愈率及生活質(zhì)量。