國醫(yī)大師李士懋溫陽法治療口腔潰瘍經(jīng)驗?

熊志剛， 張策策， 王曉偉， 李雅歌， 張慧康， 童煜峰， 李柳潼， 王四平△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，河北 石家莊 050200)

口腔潰瘍是指發(fā)生于口腔黏膜的淡黃色或灰白色潰爛，伴有灼熱疼痛、反復(fù)發(fā)作的疾病[1]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是多發(fā)病和常見病，其患病率高達(dá)20%左右，位居口腔黏膜病之最[2]；其主要臨床表現(xiàn)為口舌燒灼、疼痛難忍，尤以進(jìn)食辛辣刺激之品時加重，甚則交談時出現(xiàn)口舌不利，并以反復(fù)發(fā)作、遷延難愈且具有自限性為特點[3]。口腔潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，其口腔潰瘍的發(fā)病機制目前尚不清晰，其中醫(yī)病因病機變化雖相對固定，但仍不能完全指導(dǎo)臨床辨治，有待進(jìn)一步完善。李士懋教授為第二屆國醫(yī)大師，第二至第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。李士懋認(rèn)為，口腔潰瘍的中醫(yī)病因雖然以火、熱為患最常見，但因寒致病者也不在少數(shù)?，F(xiàn)將李士懋平脈辨證應(yīng)用溫腎壯陽法治療口腔潰瘍的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 口腔潰瘍與腎陽虛損

腎藏精，精化氣生血。腎氣(元氣)是人體生命活動的原動力，為其他各臟腑精氣的根本?！皻庵黛阒薄把麇χ保枤饧ぐl(fā)推動生理機能，陰血滋潤濡養(yǎng)臟腑組織，二者互根互用，共同維持人體正常的生命活動。故腎陰、腎陽為一身陰陽之根本，即“腎為五臟陰陽之本”。病理上，腎陰虧虛，虛火上炎，發(fā)為口腔潰瘍，此屬虛火上炎證；真陽衰微、真水枯涸，陰不制陽，虛陽浮越，亦可發(fā)為口腔潰瘍，此屬真寒假熱證。雖然同為一病、癥狀相似，但病機迥異。另外，口腔潰瘍纏綿難愈，其病機也在不斷變化中。若風(fēng)熱內(nèi)乘心脾，耗損氣血津液，久必傷腎，陰陽俱虛，則成脾腎陽虛證或虛火上炎證。所以，虛火上炎證本質(zhì)未必是腎陰虧虛，也可能是真陽衰微。正如醫(yī)家尤在涇所言：“亡陽者，陽外亡而不內(nèi)守也，其根在腎；無陽者，陽內(nèi)竭而不用也，其源在胃。[4]”由此可見，腎陽虛損是口腔潰瘍形成和發(fā)展的重要病機，這為臨床從腎虛論治口腔潰瘍奠定了理論基礎(chǔ)，同時也為溫腎壯陽法治療口腔潰瘍提供了理論依據(jù)。

2 口腔潰瘍辨證應(yīng)以脈為本

李士懋在分析任何疾病或病機時，都堅持平脈辨證、首分虛實[5]。他指出：“虛實之辨首重于脈。脈診是判斷疾病虛實的關(guān)鍵，在于沉取之有力無力。沉取有力為實，沉取無力為虛。[6]”認(rèn)為治療口腔潰瘍應(yīng)以脈解癥、以脈解舌，從而以脈定證。具體而言，若其脈弦細(xì)數(shù)無力則為腎陽衰微、虛火上炎；若脈沉弦減無力則為脾腎陽虛；若脈數(shù)有力則為火熱實邪。數(shù)脈主熱也主虛。李士懋說：“正虛，氣血奮力鼓搏以自救，致脈數(shù)，且愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，必按之無力，當(dāng)予溫補，不可誤作火郁而犯虛虛之戒。[7]”他指出口腔潰瘍之陽虛證常被醫(yī)家忽視，臨床辨證尤當(dāng)以脈為本。

李士懋認(rèn)為，口腔潰瘍證屬陽虛者的脈象多為沉、弦、數(shù)、細(xì)、減[6]727等。正氣虛衰、氣血無力鼓蕩、充盈血脈，故見脈沉，正虛脈沉者當(dāng)沉而無力。陽虛而寒象重時可見脈沉遲無力，血虛重時可見脈沉細(xì)無力，陰血虛甚、奮力自救可見脈沉細(xì)而數(shù)?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治篇》：“弦則為減，大則為芤，減則為寒……婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精?！碑?dāng)陽氣或陰血不足時，經(jīng)脈失于溫煦濡養(yǎng)而拘緊攣急則見脈弦?！跋覄t為減，減則為寒”，陽虛血少，經(jīng)脈失柔，拘緊攣急，故可見脈沉弦拘減無力。正虛脈數(shù)有兩種情況：(1)陰不制陽，則陽亢鼓蕩氣血，脈流薄疾而見脈數(shù)，多細(xì)數(shù)。若陰虛不能內(nèi)守而陽氣浮越，則見脈浮數(shù)大、不任重按；(2)正氣虛衰，氣血張皇，奮力鼓搏自救，則脈來急迫，且愈虛愈數(shù)、愈數(shù)愈虛，故可見脈數(shù)，或為沉細(xì)數(shù)，或為浮大數(shù)，必皆按之無力。氣血虛衰、無力鼓蕩血脈，可見脈細(xì)。李士懋提出脈減的概念：“脈減，乃介于脈力正常與無力之間，故曰減，減乃不足之脈，多為陽氣虛餒所致。[4]727”拘為筋脈滯澀攣急之意，形容脈管拘攣絀急的狀態(tài)為寒所迫。

李士懋將口腔潰瘍陽虛證的脈癥主要分為兩方面：一是脾腎陽虛證：寒凝經(jīng)脈、氣血衰少，無力鼓蕩脈道，故可見脈沉弦拘減；寒象重者、傷陽更甚，則可見脈無力，陰寒極盛時也可見澀脈。癥見口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作、疼痛，伴神疲乏力，口咽干燥甚則疼痛，口淡，食欲欠佳，寐安，畏寒喜暖，著涼易腹部不適、腹瀉，大便質(zhì)不成形，小便短少；二是虛火上炎證(真寒假熱證)：腎陰陽俱虛、氣血虧少、虛陽浮越于上，奮力鼓搏自救，愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，故可見脈弦細(xì)數(shù)無力，氣血虛極時也可見疾脈。癥見口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作、疼痛難忍，唇邊易發(fā)潰瘍，前胸、頸、嘴、鼻有火蒸感，甚則影響及舌不能伸吐、不能食，伴口干不欲飲晨起為甚，畏寒，四肢不溫，納可或納差，寐安或寐差，大便可或干、小便清冷。因此，只要診其脈為沉弦細(xì)數(shù)，或沉弦拘減，或沉微細(xì)必按之無力，再見上述幾個口腔潰瘍的癥狀，以及氣短乏力、精神疲憊等全身陽氣不足的表現(xiàn)，即可斷為口腔潰瘍陽虛證，應(yīng)用溫腎壯陽法治療。

3 確立溫腎壯陽法

腎陽虛損是口腔潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要病機，而中醫(yī)辨治口腔潰瘍的一個重要目的是促進(jìn)人體陽氣的正常運行和陰血的正常輸布，陽施陰布機體方可維持正常生命活動。因此，溫腎壯陽就成為口腔潰瘍的重要治法。由于口腔潰瘍形成和演變中，寒、熱、火邪等損傷心脾胃腎等臟腑氣血陰陽，而久病必虛、久病必瘀、久病及腎，故溫腎壯陽是口瘡虛證的重要治法。其具體作用有溫運血行，肌膚得養(yǎng)，瘡癥自消；真陽充盛，寒凝消融，浮火自降；命門火旺，脾土不寒，陰火自伏。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌房藏缘慕忉專骸耙稽c真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。[8]”“發(fā)而為病，一名元氣不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖……皆指坎中之一陽出”[8]，強調(diào)腎陽對人體生命活動的重要作用。《素問·生氣通天論篇》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，強調(diào)陽氣在機體中發(fā)揮的作用。因此，李士懋認(rèn)為清熱化濕等治法并非口瘡論治的全部[20]，并特別注重應(yīng)用溫腎壯陽之法，強調(diào)只要辨證精準(zhǔn)則效如桴鼓。在溫腎壯陽法中，常用溫陽散寒、溫經(jīng)通脈、溫潛降火法。

3.1 溫陽散寒

寒為陰邪，易傷陽氣，脾腎易為寒所傷導(dǎo)致脾腎陽虛，而腎為水臟，寒與水同類，故腎陽虛損尤甚。溫陽散寒之法為辨治虛性口腔潰瘍的關(guān)鍵。多用辛溫?zé)嶂帲蓽嘏⑼聊I水，散脾腎陰寒凝滯。臨床采用溫腎散寒之品，或加健脾益氣藥，可補腎助陽、散寒解凝，兼行氣活血，則氣暢血行。李士懋治療口腔潰瘍陽虛證時常用四逆湯加減。足少陰腎病的病機為陽衰陰寒內(nèi)盛，非純陽之品，不足以回陽救逆破其陰凝?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治篇》：“少陰病……脈沉者……急溫之，以四逆湯”，說明四逆湯是治療少陰病的主方。方中附子辛甘大熱，上助心陽以通脈，下補腎陽益火之源，為回陽救逆第一要藥；干姜辛熱，走而不守，入脾胃，溫中散寒，助附子溫陽散寒，相須為用；甘草甘溫，溫中益氣，調(diào)和諸藥，緩姜附之峻烈，防脈暴出，且解附子之毒。諸藥合用，共奏溫腎助陽、散寒療瘡之功，則腎陽復(fù)、陰寒去而瘡瘍自消。

同時，李士懋還善炒炭入藥，如常用艾葉炭、炮姜炭、荊芥炭等。炮姜炭能溫陽散寒止血，《醫(yī)林纂要·藥性》曰：“黑姜，色黑則入腎經(jīng)，火化則不熱而止于溫，苦堅腎水，辛補命火，續(xù)絕回陽。[10]”《馮氏錦囊·藥性》曰：“姜，若至炒黑……較之別藥徒以黑為能止血為事者，功勝十倍。[11]”艾葉能溫通經(jīng)脈、逐寒濕而止冷痛，《本草便讀》載：“或炒黑,或揉熟,能溫暖下元。[12]”《素問·藏氣法時論篇》：“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之?！卑~炭辛、苦、溫，入肝、脾、腎經(jīng)，可堅固腎氣、溫腎止血。荊芥炭歸肝、肺經(jīng)，能收斂止血。肝藏血腎藏精，實火、虛火為患，必煎灼血液致口腔血敗肉腐成口瘡?！侗静輩R言》曰：“以荊芥之炒黑……大抵辛香可以散風(fēng)。苦溫可以清血,為血中風(fēng)藥也。[13]”故荊芥炭可疏散風(fēng)熱、收斂止血，血液歸肝以養(yǎng)肝體、益肝陰，精血同源互化，而腎陰充盛也助腎陽，虛火斂降則口瘡自愈。

另外，李士懋還常配伍桔梗、葛根等藥物。桔梗能宣肺祛痰、開提肺氣?！稖罕静荨そ酃！份d其為“入足少陰經(jīng)、入手太陰脈經(jīng)藥”[14]?！睹t(yī)別錄·桔?！份d其“利五臟腸胃，補血氣……溫中消谷”[15]。金水相生，腎陽激發(fā)推動全身各臟腑的生理功能，并可整體調(diào)控人體生命活動。桔梗開宣肺氣壅滯，使氣化得行，能促進(jìn)腎陽的發(fā)越及衛(wèi)陽的布散，陽氣升騰則寒凝自散，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“病在下取之上”的治療法則。葛根能升發(fā)脾胃清陽，《本草綱目·葛》載“肺主皮毛，葛根乃陽明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，脾主肌肉”[16]。可見，葛根能鼓舞肺、脾、胃陽氣的升發(fā)，后天脾胃氣血旺盛則可促進(jìn)腎陽的充實，因此配伍風(fēng)藥是李士懋治療口腔潰瘍的特色。

3.2 溫經(jīng)通脈

寒主收引凝滯易使經(jīng)脈氣血凝泣。氣機收斂、經(jīng)脈拘攣不通則疼痛；寒凝經(jīng)脈、津血失布則周身肌膚不濡。腎陽為人體陽氣之根，真陽衰微則周身皆寒，故治療口腔潰瘍陽虛證常用溫經(jīng)通脈之法，陽衰寒甚者尤為必要。多用大辛大熱之藥，方可峻補命門真火，同用溫通走散之品，啟發(fā)腎陽、激發(fā)一身陽氣以促進(jìn)全身氣血運行。李士懋常用麻黃附子細(xì)辛湯加減，并將其應(yīng)用范圍總結(jié)為以下三種情況[6]529：(1)陽虛而寒束肌表者；(2)陽虛寒邪直中少陰者，癥見陰冷陰縮、小腹寒痛、四肢厥冷、頭痛等；(3)純?yōu)殛柼撽幒?。他強調(diào)“此時方義已變，附子溫少陰之陽，扶正以祛邪；細(xì)辛入腎經(jīng)而啟腎陽，鼓舞陽氣的升騰敷布，且散腎寒；麻黃因細(xì)辛之引領(lǐng)而入腎經(jīng)散寒；此時麻黃的功用是發(fā)越陽氣，鼓舞少陰的陽氣升騰；另一作用是解少陰陽虛之陰凝，使里寒達(dá)表而解，亦為逆流挽舟之意。[8]51”這就是張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》所言：“麻黃發(fā)其陽故也”的體現(xiàn)，但麻黃、細(xì)辛用量應(yīng)少?？梢姡辄S附子細(xì)辛湯治療口腔潰瘍陽虛證重在振奮陽氣以散寒，其意與通脈四逆用蔥同。

同時，李士懋治療由真陽虛衰導(dǎo)致周身陽虛寒凝之口腔潰瘍者，多用桂甘姜棗麻辛附湯加減。此方見于《金匱要略·水氣病脈證并治篇》，功能溫陽散寒、通利氣機。方中桂枝溫振心陽，附子溫補腎陽，麻黃發(fā)越陽氣，細(xì)辛啟發(fā)腎陽，鼓舞陽氣之升騰敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝，草、棗補益胃氣。此方實乃桂枝去芍藥湯與麻黃細(xì)辛附子湯合方，前者治手少陰陽虛，后者治足少陰陽虛，合用治療陽虛飲停之水氣(水腫)病，方以辛熱通陽而化其飲，陽行飲散而氣化令行，陽施陰布而汗出，玄府開，陰陽和而愈。因此，此方重在通調(diào)人體一身陽氣，即張仲景所云：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，大氣就是周身陽氣，猶如天之紅日，“離照當(dāng)空，陰霾自散”?？傊?，溫經(jīng)通脈法重在鼓舞一身陽氣，陽氣充盛、陰寒自散則血脈通暢，形體官竅得養(yǎng)而瘡病自愈。

3.3 溫潛降火

腎陽虧虛、陽損及陰，致真水枯涸、水不制火，則虛火上炎，屬于真寒假熱證，故治當(dāng)峻補真元、引火歸原。如醫(yī)家鄭欽安所云：“但見舌青、滿口津液、脈忽無神，唇口淡白，口不渴……即外現(xiàn)大熱身疼頭痛，目腫、口瘡一切諸證……用藥專在這先天立極真種子上求之。[8]218”其中的“先天真種”即為腎中元陽。命門火衰、腎水枯涸所致的虛陽浮越之口腔潰瘍，當(dāng)給予辛熱之峻品填補真元，必要時佐以酸澀之藥收攝浮陽或加用質(zhì)重之品潛降浮火。李士懋常用通脈四逆湯加減，此方見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治篇》：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，用治少陰病陰盛格陽證。方中附子用大者一枚、干姜增至三兩，意在破陰回陽、引火歸原，使浮游之火下歸宅窟，諸藥并用，使陽氣復(fù)、氣血通達(dá)而脈復(fù)?？谇粷冏C屬腎陽虛損、虛火上炎者里寒外熱皆備，與少陰病陰盛格陽證機理同，故用之則元陽復(fù)、虛火降，瘡口自收。

另外，李士懋在溫陽基礎(chǔ)上善用山茱萸、龍骨、牡蠣收斂真氣、鎮(zhèn)攝浮陽。山茱萸斂元救脫，如《雷公炮炙論·山茱萸》曰：“壯元氣，秘精。[17]”《本草備要·山茱萸》：“補肝腎，澀精氣，強陰助陽，安五臟，通九竅。[18]”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·山萸肉解》曰：“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫。[19]”李士懋說：“腎乃一身陰陽之總司，故救陰不離腎水，回陽不離命火。張氏(張錫純)用山茱萸救脫，無論陰脫陽脫，皆用之。陰脫者，陰不制陽而陰竭陽越，真氣脫越于外；陽脫者，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，亦成真氣外越。真氣脫越之時，必以斂其耗散之真氣為務(wù)。[9]”李士懋常用芍藥、山茱萸、熟地、烏梅補肝腎且斂其浮動之陽，加龍骨、牡蠣、龜板潛鎮(zhèn)收澀浮動之陽。因此，腎陽虛損、虛火上炎之口腔潰瘍，治療時要大補命門之火，兼顧攝斂浮游之火以收全功?？傊?，溫潛降火法將溫腎陽與斂虛火并施，是治療陽虛浮火所致口腔潰瘍的重要治法。

4 典型病案

張某，女，50歲，2013年4月12日初診：自去年春節(jié)后時發(fā)口瘡，咽干痛，服用西藥效果不佳，雙下肢腫20余年，左側(cè)重，晨起腫消，夜間加重。怕冷、著涼則腹不適且腹瀉，已絕經(jīng)5年。舌可，脈沉弦拘減、右無力。西醫(yī)診斷口腔潰瘍，中醫(yī)診斷口瘡，辨證屬陽虛寒凝，治以溫腎壯陽、散寒療瘡。方藥選用桂甘姜棗麻辛附湯：桂枝12 g，生姜7片，麻黃6 g，炮附子12 g(先煎)，炙甘草9 g，大棗5枚，細(xì)辛6 g，桔梗9 g，干姜7 g，7劑水煎服，每日1劑。

4月19日二診：患者咽干痛，前天又口瘡，下肢腫如前，舌可，脈沉弦拘減。繼服前方14劑水煎服，每日1劑。

5月16日三診：有新口瘡，下肢已不腫，脈同上。前方加清半夏12 g，7劑水煎服，每日1劑。后電告病愈[20]231-232。

按語：此案脈沉拘減，減主陽虛，拘主寒客。以脈解癥，陽虛則氣血津液不能輸布，津液不能上呈而見咽干；津血不布，化腐成瘡則發(fā)為口瘡；陽不能化氣，水濕下流則雙下肢浮腫、晨起腫消、夜間加重；元陽虛衰，肌表失于溫煦則怕冷，風(fēng)寒閉束，傷陽更甚，寒性拘緊凝泣以致少陰經(jīng)脈不通，故見著涼則腹不適、腹瀉?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本?！惫时景缚诏彂?yīng)辨為陽虛寒凝證，治當(dāng)溫腎壯陽、散寒療瘡，選用麻黃附子細(xì)辛湯，方中桂枝、甘草、生姜、大棗、麻黃、細(xì)辛、附子溫脾腎陽氣而解散寒凝，一身陽氣得運則諸癥皆消。二診脈癥基本同前提示病機未變，故治法方藥亦不變；三診咽干痛又有新口瘡，但腫已消，知陽氣未復(fù)、陰津濡潤不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥濕化痰、解毒散結(jié)以鞏固療效，增強藥力。李士懋指出：“雖然臨床諸多醫(yī)家治療咽痛口瘡多以清熱化濕之品，但這并非口瘡論治的全部。應(yīng)堅持平脈辨證，隨證選方，靈活治療。[20]233”這正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“熱因熱用，寒因寒用”的體現(xiàn)，對中醫(yī)辨治口瘡有重要的指導(dǎo)意義，臨床應(yīng)悉心體會。