綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科的意義及現(xiàn)狀分析

宋雙雙，張 倩，譚萬(wàn)嬌，趙 平，熊 瑋△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.全科醫(yī)學(xué)科;2.全科醫(yī)學(xué)系,重慶 400038)

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，逐步實(shí)現(xiàn)“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新格局，確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)之一。這一目標(biāo)需要依靠大批合格的全科醫(yī)師來(lái)實(shí)現(xiàn)。但是，我國(guó)合格的高質(zhì)量全科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，急需加強(qiáng)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)工作。2018 年1 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中指出：“全科醫(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義”[1]。承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的綜合性醫(yī)院是畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育的主要承擔(dān)者，而在這些綜合醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科也是順應(yīng)國(guó)家政策、規(guī)范全科醫(yī)師培養(yǎng)程序的必然要求。盡管全科醫(yī)學(xué)科在各大綜合醫(yī)院中陸續(xù)成立，但其中有許多經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題需要進(jìn)一步總結(jié)和探討。本文主要針對(duì)綜合醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科的意義、成功的經(jīng)驗(yàn)及存在的問(wèn)題等一一闡述。

1 綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科的意義

1.1 緩解專(zhuān)科就診壓力，彌補(bǔ)專(zhuān)科診療的不足

我國(guó)目前的就醫(yī)現(xiàn)狀是居民普遍有趨高就醫(yī)的心理，致使綜合醫(yī)院人滿(mǎn)為患，加重“看病難、看病貴”的醫(yī)療局面。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，許多老年患者往往是多病共存或僅僅是衰弱失能狀態(tài)，這類(lèi)人群在綜合醫(yī)院就醫(yī)往往需要轉(zhuǎn)診多個(gè)專(zhuān)科科室或者沒(méi)有任何一個(gè)專(zhuān)科科室愿意接診，造成就醫(yī)不便和醫(yī)患關(guān)系緊張。另外專(zhuān)科醫(yī)師缺乏全科醫(yī)師的思維，重點(diǎn)關(guān)注的是專(zhuān)科的問(wèn)題，忽略甚至缺乏對(duì)病情的整體把握和綜合評(píng)估。全科醫(yī)學(xué)科的建立既可以解決多病共存患者的就醫(yī)問(wèn)題，緩解專(zhuān)科壓力，同時(shí)強(qiáng)調(diào)的是“以患者為中心”的總體性的協(xié)調(diào)和整體性的理念，為患者提供專(zhuān)科無(wú)法代替完成的服務(wù)，有效地彌補(bǔ)了醫(yī)療專(zhuān)科化的不足。全科醫(yī)學(xué)科的設(shè)置是從患者利益出發(fā)，從醫(yī)療本質(zhì)出發(fā)，對(duì)于改善患者的就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置具有重要意義[2]。

1.2 為全科醫(yī)師人才培養(yǎng)提供重要支撐

綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的重要載體。全科醫(yī)師的培養(yǎng)本應(yīng)落腳在社區(qū)醫(yī)院，但我國(guó)社區(qū)醫(yī)師無(wú)論是臨床技能水平還是教學(xué)培訓(xùn)能力都有待提高，綜合性醫(yī)院目前仍然是全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的主要承擔(dān)者。全科醫(yī)師是綜合度較高的醫(yī)學(xué)人才，大力培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)師，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、全科思維的人才隊(duì)伍，是推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療的重要保障[3]。

1.2.1與社區(qū)醫(yī)院的良好對(duì)接

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地分為臨床和社區(qū)兩個(gè)部分。臨床基地大多為三級(jí)綜合醫(yī)院，社區(qū)基地多為社區(qū)醫(yī)院。兩者之間的對(duì)接不利將嚴(yán)重影響雙向轉(zhuǎn)診及全科規(guī)范化培訓(xùn)工作的開(kāi)展。在實(shí)際情況中，綜合醫(yī)院的臨床各專(zhuān)科與社區(qū)醫(yī)院之間互動(dòng)較少，往往很難實(shí)現(xiàn)兩者之間的直接對(duì)接，而全科醫(yī)學(xué)科的設(shè)立正好可以解決這個(gè)難題，全科醫(yī)學(xué)科作為三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的一個(gè)窗口，可以很好地分層次地去解決社區(qū)居民的健康問(wèn)題，有利于實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療。

1.2.2全科醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)

2016年國(guó)家明確指出承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)院必須設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科。而綜合醫(yī)院擁有豐厚優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源和大量的臨床資源，能有效吸取國(guó)際培養(yǎng)全科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和做法，理應(yīng)承擔(dān)起培養(yǎng)全科醫(yī)師的職責(zé)。首先培養(yǎng)出一批高質(zhì)量的全科師資隊(duì)伍，他們既可以在綜合性醫(yī)院提供全科醫(yī)療服務(wù)，負(fù)責(zé)全科門(mén)診教學(xué)，定期給全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)師示范講解全科診療規(guī)范及全科的整體理念，也可定期到社區(qū)醫(yī)院給予幫扶，通過(guò)言傳身教帶動(dòng)基層全科醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，以實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院同基層醫(yī)院在專(zhuān)業(yè)技術(shù)及教育水平上的對(duì)接。綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)該準(zhǔn)確定位，工作的重心應(yīng)圍繞“如何進(jìn)行規(guī)范的學(xué)科建設(shè)和實(shí)施高質(zhì)量的全科醫(yī)師培養(yǎng)”兩大主題展開(kāi)[4]。全科醫(yī)師不必像專(zhuān)科醫(yī)師一樣了解那么深入，而應(yīng)該懂得鑒別疾病和及時(shí)轉(zhuǎn)診，而全科思維要求全科醫(yī)師具有全人理念、整體觀念等。在三級(jí)醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科正是適應(yīng)這種要求的舉措，有利于加快全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)步伐，提高全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

1.3 開(kāi)展科研工作的需要

三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師學(xué)歷層次較高，多數(shù)都有科研基礎(chǔ)，具備系統(tǒng)的科研思維，但是較難接觸到大樣本的慢病人群，因此在許多疾病尤其是慢性危險(xiǎn)因素分析、健康管理、營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系、家庭照護(hù)等方面的流行病研究無(wú)法實(shí)施。而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員恰恰是這部分人群的主要接觸者，由于科研水平有限，很難完成統(tǒng)計(jì)分析。如果兩者協(xié)同合作，將對(duì)我國(guó)流行病調(diào)查相關(guān)的研究工作起到很好的推動(dòng)作用。三級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科是社區(qū)與醫(yī)院之間的溝通橋梁，可有效地將兩者聯(lián)系在一起，由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)社區(qū)提供的常見(jiàn)病、多發(fā)病流行病學(xué)資源進(jìn)行相關(guān)研究。

2 綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀及探索

盡管?chē)?guó)家政策大力支持和發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科，但作為新興的臨床二級(jí)學(xué)科，仍處于初步階段，與高精尖的專(zhuān)科發(fā)展相比仍存在很大差距。我國(guó)大多數(shù)綜合性醫(yī)院仍未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，或掛靠在老年病房、急診科、干部保健病房，造成全科醫(yī)學(xué)科缺乏獨(dú)立的運(yùn)行機(jī)制[5]。然而有些綜合性醫(yī)院特別是大學(xué)附屬醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)的定位及發(fā)展方面取得了較高的成就，起到了很好的示范作用。綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)需要全科醫(yī)療、教學(xué)、科研的協(xié)同發(fā)展。

2.1 醫(yī)療方面

全科醫(yī)學(xué)科作為臨床醫(yī)院的二級(jí)學(xué)科，首先需要開(kāi)展以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)，設(shè)立全科門(mén)診及全科病房。主要為社區(qū)多系統(tǒng)疾病患者、專(zhuān)科指向不明確的患者提供診療服務(wù)及管理。但目前很多全科醫(yī)學(xué)科收治病種不明確，成了各種疾病都收，每種疾病都不精的大雜燴科室，妨礙以全科理念為特色的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)中起到很好的示范作用，他們明確了全科病房的定位，主要收治診斷不清，涉及多系統(tǒng)、多器官和無(wú)法確定專(zhuān)科的病例。全科病房的診療強(qiáng)調(diào)全人、全程的管理模式。

全科醫(yī)學(xué)科作為綜合性醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的橋梁，在實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療模式中發(fā)揮重要作用。國(guó)內(nèi)如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、浙江邵逸夫醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等較早設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，經(jīng)過(guò)不斷的探索和實(shí)踐，目前運(yùn)行較好，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診，找到了院內(nèi)有效的分診途徑。但仍然有許多醫(yī)院與社區(qū)的對(duì)接流于形式，存在很多弊端。(1)雙向轉(zhuǎn)診成了單向轉(zhuǎn)移危重患者：社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)片區(qū)居民的健康服務(wù)工作，作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的社區(qū)實(shí)踐基地，可以把疑難、危重的患者轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院進(jìn)行治療，但是這種做法往往成了社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)移危重患者的通道，使得社區(qū)醫(yī)院的職責(zé)更像是急診門(mén)診，缺乏后期對(duì)患者的持續(xù)關(guān)注及后續(xù)治療的追蹤隨訪，而綜合性醫(yī)院的危重患者如腦出血后遺癥等在病情趨于穩(wěn)定、需要后期長(zhǎng)期的康復(fù)治療時(shí)，轉(zhuǎn)診回社區(qū)存在較大的困難，不能真正實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診；(2)患者信息資料不能共享：因大數(shù)據(jù)系統(tǒng)未全面鋪開(kāi)，社區(qū)醫(yī)療的健康資料和綜合醫(yī)院的信息資料不能共享，導(dǎo)致患者重復(fù)檢查，浪費(fèi)財(cái)力、物力及時(shí)間，導(dǎo)致患者的診療活動(dòng)缺乏連續(xù)性及系統(tǒng)性。因此進(jìn)一步明確全科醫(yī)學(xué)的定位、建設(shè)好社區(qū)實(shí)踐基地，進(jìn)一步規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的形式和內(nèi)容，建立健全數(shù)字化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)和綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享，形成系統(tǒng)、規(guī)范的診療模式，將進(jìn)一步推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

2.2 教學(xué)方面

2.2.1全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的不斷探索

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量決定了全科醫(yī)師進(jìn)入工作崗位后的服務(wù)質(zhì)量，因此全科教學(xué)作為學(xué)科建設(shè)的重要內(nèi)容，需要不斷探索更有效的培養(yǎng)模式。浙江邵逸夫醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中構(gòu)建的全科醫(yī)師教育培養(yǎng)體系確立了“早進(jìn)臨床、早進(jìn)門(mén)診、早進(jìn)基層、早進(jìn)社區(qū)”的“四早四進(jìn)”的教學(xué)原則，建立了“3年滾動(dòng)、分層遞進(jìn)”的教學(xué)內(nèi)容安排體系，創(chuàng)建了“垂直分層門(mén)診教學(xué)模式”，經(jīng)過(guò)這種嚴(yán)格訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的全科服務(wù)理念、全科診療技能得到了全面提升，能夠有效地勝任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科診療服務(wù)[6]。應(yīng)該結(jié)合這些經(jīng)驗(yàn)，探索適合自身發(fā)展的教學(xué)模式，不斷為提供高質(zhì)量的教學(xué)環(huán)境而努力。但是目前國(guó)內(nèi)大部分全科醫(yī)學(xué)科師資匱乏，人才短缺，因此師資隊(duì)伍有待進(jìn)一步壯大。

另外，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍需要到各個(gè)專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，必然存在專(zhuān)科醫(yī)師帶教全科醫(yī)師的情況，無(wú)法把全科思維、整體觀念等全科醫(yī)學(xué)的理念傳授給全科醫(yī)師，使得規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)師仍無(wú)法勝任以后的社區(qū)基層工作。為此，有些綜合醫(yī)院提出全科師資導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，每個(gè)全科規(guī)范化培訓(xùn)生在下科室后都通過(guò)雙向選擇確定1名全科師資人員作為導(dǎo)師，負(fù)責(zé)其全程的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，即使在專(zhuān)科科室輪轉(zhuǎn)期間，仍可以通過(guò)與全科導(dǎo)師之間的溝通不斷學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的理念，實(shí)現(xiàn)全科與專(zhuān)科的雙重管理，更加強(qiáng)調(diào)整體觀念和家庭的基本醫(yī)療服務(wù)，真正培養(yǎng)出“下得去、用得好”的全科醫(yī)師[7]。

2.2.2與社區(qū)醫(yī)師之間的聯(lián)動(dòng)

全科規(guī)范化培訓(xùn)生的實(shí)踐分基地和臨床兩個(gè)部分，但社區(qū)基地的師資力量仍有待提高，部分地區(qū)的調(diào)查顯示，全科規(guī)范化培訓(xùn)生對(duì)社區(qū)基地教學(xué)模式的滿(mǎn)意度遠(yuǎn)低于綜合性醫(yī)院[8-9]。全科規(guī)范化培訓(xùn)基地具有培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師的任務(wù)，可采取定期召集社區(qū)醫(yī)師到綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行教學(xué)查房觀摩、綜合性醫(yī)院的全科教學(xué)專(zhuān)家定期下基層示范教學(xué)等形式提高基層的教學(xué)能力、醫(yī)療技能水平，從而為全科規(guī)范化培訓(xùn)生的基地實(shí)習(xí)提供更理想的實(shí)踐體驗(yàn)。

2.3 科研方面

我國(guó)從2015年各大高校才開(kāi)始全科醫(yī)學(xué)的碩士研究生招生，現(xiàn)在設(shè)立博士研究生招生點(diǎn)的機(jī)構(gòu)也屈指可數(shù)。很多綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科還未招到過(guò)研究生。另外除了生源問(wèn)題，導(dǎo)師隊(duì)伍也亟待大力加強(qiáng)。目前國(guó)內(nèi)獨(dú)立運(yùn)行的全科醫(yī)學(xué)科中，高級(jí)職稱(chēng)的比例仍較少，師資隊(duì)伍的學(xué)歷層次仍需提高。因此全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)及科研建設(shè)任重道遠(yuǎn)[10]。

但隨著全科醫(yī)學(xué)科在三級(jí)醫(yī)院的不斷成熟發(fā)展，依托三級(jí)醫(yī)院的科研平臺(tái)及技術(shù)指導(dǎo)，全科醫(yī)學(xué)的科研發(fā)展必將呈上升趨勢(shì)。結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特色如以常見(jiàn)的多發(fā)病為主，服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定，強(qiáng)調(diào)后期隨訪，開(kāi)展流行病調(diào)查研究，慢病危險(xiǎn)因素分析等方面的研究具有自身的優(yōu)勢(shì)。華西醫(yī)院老年科針對(duì)上述問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)展了相關(guān)的工作，并取得了很多有影響力的科研成果。

2.4 其他

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展起步較晚，民眾對(duì)全科醫(yī)師的認(rèn)同度不高，很多全科醫(yī)學(xué)生不愿回到社區(qū)工作，全科醫(yī)師職業(yè)吸引力不夠，發(fā)展前景模糊，都是阻礙全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀問(wèn)題。因此，國(guó)家應(yīng)針對(duì)全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展、職稱(chēng)評(píng)定、薪資待遇等方面給予一定的政策傾斜，提高全科醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感[11]。

3 全科醫(yī)學(xué)科未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)

全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展是醫(yī)改政策落地、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)，隨著政策和待遇上的傾斜，將會(huì)吸引更多的醫(yī)學(xué)生主動(dòng)選擇全科醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)在摸索中不斷成長(zhǎng)，中山醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等一批比較成熟的全科醫(yī)學(xué)科積累了豐富的學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，初步形成了三級(jí)醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)，使后來(lái)者少走彎路，盡快達(dá)到國(guó)家全科發(fā)展的要求。通過(guò)全科醫(yī)學(xué)科的繁榮發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新格局，更好地服務(wù)于社區(qū)居民[12]。