從“氣血津液-癥瘕積聚-脈積”探討糖尿病合并冠心病防治思路 ?

李蕾蕾，符 宇，邵明義，張 眾，遠佳瑤，杜冰曌

(1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000;3.商丘市中醫(yī)院，河南 商丘 476000)

2019年我國成人糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者人數(shù)為1.164億，居全球之首，預計到2045年我國將有1.472億糖尿病患者[1]，帶來了沉重的社會和經(jīng)濟負擔。DM患者冠心病(coronary heart diaease,CHD)的發(fā)病率是非DM的2～4倍。冠心病是糖尿病最常見的血管病變之一，也是其主要的致死致殘原因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多以降糖、降脂、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療為主，難以完全有效地阻止或逆轉病情進展。中醫(yī)藥治療臨床療效確切，但缺乏系統(tǒng)、深入的理論認識。在中醫(yī)“癥瘕積聚”理論的指導下，結合團隊多年的臨床實踐和實驗研究[3-5]，本課題組提出了“脈積”學說。因此，本文以氣血津液運化異常為切入點，著眼于癥瘕積聚、氣血津液、“脈積”的相關性，圍繞“脈積”學說來源、基本內(nèi)涵、核心病機、主要病變過程和防治策略等方面進行深入闡述，冀有益于指導臨床實踐。

1 “癥瘕積聚”理論為“脈積學說”構建提供思路

1.1 癥積瘕聚本質(zhì)為氣血津液的病變

癥積瘕聚的形成與氣血津液運化異常密切相關?！杜R證指南醫(yī)案·癥瘕》說：“夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定不移。瘕者假也，臟氣結聚，無形成假，推之可動。[6]”癥，有形而不動，即為積，病屬血分，指固定不移的有形結塊；瘕，無形而聚散無常，即為聚，病屬氣分，指聚散無常的結塊。如《景岳全書·積聚》說：“諸有形者……旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也……皆聚之類，其病多在氣分，氣無形而動也。[7]”積聚為多種內(nèi)外因素累及機體臟腑、脈絡、形體、官竅的氣血津液運行輸布阻滯，經(jīng)久聚成結塊，引起臟器功能異常的疾病[8]，主要病機是氣機阻滯，瘀血內(nèi)結。“聚則成形”為無形化有形的演變經(jīng)過；聚指氣的聚集，達到一定程度后可發(fā)生形態(tài)變化?！吧t為氣”，散指氣的疏散，也是形態(tài)的轉變，聚散兩者相互制衡機體才得以和平。脈積形成的主要機制是聚散消長、對立制約的失衡。聚若強盛,機體內(nèi)邪氣集結形成濕熱等無形之物，導致機體功能失常；散若不能與之抗衡，任其發(fā)展產(chǎn)生痰瘀且停滯脈道為積，使臟腑本體受損，機體失用。有鑒于此，癥積瘕聚為氣、血、津液之病變，而脈積為其聚散消長失衡的產(chǎn)物。

1.2 氣血津液運化異常與脈積

DM合并CHD是消渴之變證，古代醫(yī)家已經(jīng)認識到DM與CHD的關系，但由于歷史認識的局限性未見詳細記載?，F(xiàn)代中醫(yī)稱本病為“消渴病心病”“消渴病胸痹”“消渴病并發(fā)或伴發(fā)胸痹”等，認為其是消渴病治療不及時而進一步發(fā)展演變而來。消渴病的基本病機為氣陰兩虛，燥熱內(nèi)生，隨其病程遷延、氣血津液運化失常、痰瘀內(nèi)生累及心脈，心脈痹阻而發(fā)本病。津血同源皆屬陰，痰本于津，瘀源于血，痰瘀亦同源且常同病。不論是陰虛燥熱，氣陰兩傷，還是痰瘀內(nèi)生，心脈痹阻，都根源于機體氣血津液運化的異常，病理產(chǎn)物蓄積反成為新的致病因素，從而形成惡性循環(huán)。本課題組在多年臨床實踐、實驗研究及文獻研究等基礎上，繼承與發(fā)展了“癥瘕積聚”理論，提出了“脈積”學說。該學說認為虛為本，氣血津液運化異常是核心病機，痰瘀濁毒是關鍵病理產(chǎn)物和致病因素，痰瘀濁毒邪停滯于脈絡，交互聚結形成有形之“癥”“積”、以致脈道管腔狹窄，心失所養(yǎng)。因此，氣血津液運化異常是脈積形成之根本，又脈積為癥瘕積聚聚散消長失衡的產(chǎn)物，故可通過調(diào)治氣血津液治療癥瘕積聚，為DM合并CHD提供臨床防治思路。

2 氣血津液運化異常是DM合并CHD的核心病機

2.1 氣血津液代謝異常是始動環(huán)節(jié)

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》說：“血氣不和，百病乃變化而生?！薄兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。[9]”氣血失和是疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)?！杜R證指南醫(yī)案·痹》說:“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡。[10]”氣血津液代謝異常化生痰瘀，痰瘀結聚于脈絡，是“脈積”形成的病變基礎?！端貑枴て娌≌撈氛f：“有病口甘者……名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣……必數(shù)食甘美而多肥也……轉為消渴?！逼D為消渴病前期，病機為中滿內(nèi)熱，患者多體形肥胖；主要病程為過食肥甘，脾胃功能受損，健運失司，清濁不分，飲食水谷未轉化為氣血津液，氣血津液代謝異?；酀嶂瑵幔谘}。《素問·通評虛實論篇》說：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,甘肥貴人，則膏粱之疾也”，脾癉發(fā)生之后，若未予制約且任其發(fā)展，會發(fā)生大血管并發(fā)癥[11]?！峨s病源流犀燭·三消源流》說：“夫皆柔弱者……陰虛生內(nèi)熱，自是內(nèi)熱不解，而外消肌肉……是知消癉之病，本起于不足。[12]”消癉以虛為本，為消渴虛損的表現(xiàn)，是臟腑氣血津液的消耗狀態(tài)，可見口干口渴多飲、消瘦等虛象[13]。氣血津液代謝異常貫穿于消渴病始終。《玉機微義·心痛》:“然亦有病久氣血虛損……人患心痛者”[14]，《雜病源流犀燭·心病源流》說：“心主血，血即精也，心氣原自有余，特精傷而失血，心便不足”“心氣郁結而為痛也”[15]。由上可見，消渴、胸痹起病皆不離于氣血津液運化的異常。

2.2 痰瘀濁毒是關鍵病理產(chǎn)物和致病因素

過食肥甘，脾失健運，清氣不升，氣機升降失調(diào)，氣血津液運化失常，痰瘀內(nèi)生，聚久化熱，耗傷氣陰，發(fā)為消渴，若病程遷延進一步損害臟腑機能，加重氣陰兩虛形成惡性循環(huán)[16]。DM合并CHD多起于血氣相互滯結。氣受邪郁遏，氣機失調(diào)，津液運化異常可生痰濕，積久入脈，血行澀滯，生成瘀濁，此為血滯結于氣；血受邪郁遏，脈道不暢，內(nèi)生瘀結，積久損傷脈壁，氣因此運化異常，此為氣滯結于血。氣血津液因受邪氣郁遏而相互滯結于脈道，化為痰濁血瘀，痰瘀澀滲于脈日久停著難去，形成有形之癥積，即“脈積”損傷脈道。心主一身血脈，倘若頑痰死血痼結于心脈，則胸痹心痛必然發(fā)作。《古今醫(yī)鑒·心痛》說：“心脾痛者……素有頑痰、死血”[17]，《靈樞·百病始生》說：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰瘀互結是“脈積”形成的重要因素，貫穿于DM合并CHD發(fā)展過程的始終[18，19]。毒邪為臟腑功能異常，氣血津液運化失常產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物長期積累不化而成，會損傷脈絡[20]，故痰瘀濁毒互結是DM合并CHD病情深化的重要病理因素。

2.3 癥瘕聚散消長是脈積發(fā)病過程

脈積是癥瘕聚散消長變化的產(chǎn)物，為脈管內(nèi)的有形之癥積位置固定。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊為固定不動凸出于血管內(nèi)膜的斑塊，使管腔縮小，氣血津液運行不利，不通則痛，會導致組織血氧供應異常引發(fā)CHD等。“脈積”與AS斑塊皆為異物凸起，兩者形態(tài)大致相似。消渴發(fā)病以來，臟腑虛損于內(nèi)，邪氣結聚，妨礙血氣輸布，氣血相滯日久生成癥積，脈道不通，臟腑不得濡養(yǎng)，可見不榮則痛、不通則痛的病變。脈積因于氣血滯結，病位在氣、在血，病機特征為正虛邪實。AS的病理機制主要有內(nèi)皮細胞功能障礙、脂質(zhì)沉積、炎癥反應、平滑肌細胞增生等[21]，與脈積病機相似。

飲食不節(jié)等因素所引起氣血津液運行輸布異常，氣陰兩虛，內(nèi)生燥熱，臟腑功能受損，可見氣不布津、津不上承的消渴之癥。血管內(nèi)皮脂質(zhì)的沉積源自脾胃運化飲食水谷。低密度脂蛋白在血管內(nèi)皮下聚集，觸發(fā)局部炎癥反應，巨噬細胞源的泡沫細胞聚集在血管壁[22，23]，形成微隆起于內(nèi)膜的脂質(zhì)條紋。患者尚無明顯不適癥狀，見于CHD早期或未發(fā)病期。邪氣未勝，正氣已虧，聚散消長間的對立制約還處于相對持平的狀態(tài)，為本病防治的關鍵節(jié)點，若及早防治可逆轉疾病進程。消渴發(fā)病以來，正氣雖有抗邪能力，但已虛餒，痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物在血脈內(nèi)聚結鴟張成為脈之癥瘕，可導致血管狹窄出現(xiàn)缺血癥狀。血管內(nèi)膜可見散在不規(guī)則纖維脂質(zhì)斑塊。正邪交爭、動態(tài)變化，伴隨著痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物在脈管壁內(nèi)聚散消長。若治療得當可逆轉病情，驅(qū)散病邪；反之，治不得法，聚散消長對立制約的平衡狀態(tài)被打破，會使病情深化。脈中有形之癥積形成，管壁變硬、管腔狹窄，引起相應臟器生理功能喪失及缺血性改變。纖維斑塊深層細胞壞死，脂質(zhì)核心形成[24，25]是AS斑塊形成的標志。痰瘀聚結血脈內(nèi)，斑塊內(nèi)生，脈道不暢，日久化熱生毒，損傷血脈見斑塊破裂、出血。血管炎癥反應參與斑塊形成、斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，凝血系統(tǒng)被激活促使血栓形成，生成“瘀血”阻滯氣血運行，誘發(fā)栓塞、管腔狹窄甚至閉塞引起器官缺血、梗死等。由于聚散之間的對立制約消失，正不勝邪，病理產(chǎn)物聚結已逐漸占據(jù)主導地位，治療效果不佳。

3 調(diào)治氣血津液以致和平

3.1 早期健脾祛濕

《靈樞·本臟》說：“脾脆，則善病消癉，易傷。”各種原因引起的脾運失健、精不正化皆為DM的始動因素，更是DM演變的主要原因，為消渴病的基本病機[26]。脾氣虛使脾運化功能異常，是痰濁、膏濁、脂濁蓄積的始動因素。重視益氣健脾，保證脾臟功能健運是早期防治AS的關鍵所在?！端貑枴て娌≌撈氛f：“治之以蘭，除陳氣也”，早期治療可用芳香之藥健脾祛濕、扶正除邪，常用黃芪補氣升陽，山藥補氣養(yǎng)陰生津，蒼術燥濕健脾，玄參滋陰除煩止渴，鮮地黃清熱止渴，石斛養(yǎng)陰生津，知母滋陰潤燥，石膏清熱止渴。上述對藥治療消渴病相得益彰，雖不及蘭藥芳香散濕，組方亦不同，但健脾升清以助脾散精之意相同。同時須兼顧痰瘀同治、血脈和調(diào)。

3.2 中期痰瘀同治

氣血津液三者同源互化，痰濁、瘀血為津液、精血運化失常的產(chǎn)物，故有痰瘀同源[27]；瘀可成痰，血脈壅滯，脈道不通，津液輸布受阻聚為痰濁，與瘀血相結，故有痰瘀同病。痰瘀互結貫穿于DM合并CHD的始終，且痰瘀性凝滯，相互膠結難化，必須痰瘀同治，寓通于補，祛邪以扶正。因此痰瘀同治是防治DM合并CHD的基本法則[28]，痰化瘀散則病自已，臟腑功能、氣血津液運化恢復。瓜蔞薤白白酒湯宣痹豁痰，散結通脈，為痰瘀同治最早經(jīng)典方劑，為瓜蔞薤白劑之代表，還有大黃蟲丸、桂枝茯苓丸等痰瘀同治之方，臨床應用卓有成效并沿用至今。同時需重視理氣、辨清虛實，依證加減，標本兼顧，運脾護心，靈活運用。

3.3 晚期消積補虛

隨著疾病的演進脈積已成，正氣虛餒，治療當以補為通，以養(yǎng)為消，扶正邪自去?！夺t(yī)宗必讀·積聚》說：“蓋積之為義，日積月累，匪朝伊夕，所以去之，亦當有漸，太亟則傷正氣，正氣傷則不能運化，而邪反固矣。[29]”《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》說：“病深者伐其大半即止，然后俟脾土健運，積聚自消。[30]”癥瘕積聚類病應“治之從緩，不求速去”，因病程遷延日久，虛實夾雜，應善用丸劑。丸者緩治以圖久效，既攻且緩，能破積聚，消諸堅痞，進飲食，調(diào)和營衛(wèi)，緩中補虛，榮養(yǎng)血脈。如消積補虛的鱉甲煎丸軟堅散結、活血化瘀、益氣養(yǎng)血扶正，注重蟲類藥活血化瘀、化痰散結、緩急止痛之力。

4 總結與思考

隨著人口老齡化與現(xiàn)代醫(yī)學技術的進步，DM合并CHD的中醫(yī)藥防治面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力，包括如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，促進中醫(yī)理論體系的完善與創(chuàng)新，實現(xiàn)理論與實踐的良性結合等。因此，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學工具，結合中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式，明確中醫(yī)藥的治療靶點和作用機制，客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效，提供高質(zhì)量的醫(yī)學證據(jù)，是亟待解決的現(xiàn)實問題。本病是慢性復合性病變，治療注重分期、動態(tài)辨治，兼顧不同階段的核心病機[31]，選擇合適的治則及藥物劑型，以求氣血津液調(diào)和、血脈和順。脈積是脈中有形之癥積，與癥瘕積聚聚散消長變化相通，與AS斑塊病理改變一致。氣血津液運化異常、痰濁瘀毒滯于脈道，損傷血脈，血脈失和，是脈積形成的中醫(yī)病機。正氣漸散，臟腑機能衰退，邪氣聚結，聚散消長變化貫穿脈積形成過程的始終。心脈癥積是本病的病變基礎，痰濁、瘀血、瘀毒等病理產(chǎn)物和心體損傷，心主血脈以灌注四旁的作用失常與心用失司同時存在。本課題組基于“癥瘕積聚”理論，提出了“脈積”學說，主張氣血津液運化異常是核心病機，痰濁瘀毒是關鍵病理產(chǎn)物和致病因素，癥瘕聚散變化是脈積發(fā)病的過程，提出治療應以調(diào)治氣血津液、以致和平為目標，治則以健脾益氣、痰瘀同治、消積補虛分階段動態(tài)辨治，同時兼顧病機的復雜性。此為本課題組的片面觀點，難免存在問題，冀有助于完善DM合并CHD的中醫(yī)藥防治理論。