張仲景運用附子配伍白術治濕思想探討*

李宇欣，朱惠鑒，張曉軒，李 芳，楊志敏

(1. 廣東省第二中醫(yī)院，廣州 510095； 2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

濕邪是臨床常見病邪，有外濕、內濕之分[1]。外濕之傷人，易于侵襲人體皮膚、肌肉關節(jié)等處，可阻痹經絡，蒙蔽清竅。正如《素問·陰陽應象大論篇》所云：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈[2]?！庇帧端貑枴ふ{經論篇》言：“寒濕之中人也，皮膚收，肌肉堅緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛。[2]”而內濕之產生與臟腑功能失調密切相關，尤以脾腎為重[3]。蓋脾主運化水谷、水液等精微物質，若運化不及則水反為濕，谷反為滯，水液不能運化而駐生水濕。腎為水臟，內寄相火，若腎之氣化功能失常，加之火不暖土，亦導致津液之輸布與排泄功能失調，從而導致水濕內停[3]。

《漢書·藝文志》言：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。[4]”漢末醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》乃經方之代表作，方證對應，結構嚴謹，配伍尤其重視氣味之化合。其附子配伍白術治療水濕之癥，配伍巧妙，可作為臨床常用藥對[5]?；诖?，本文以《傷寒論》《金匱要略》為藍本，結合歷代本草著作之論述，從附子與白術之氣味藥性出發(fā)，整理其在經方中配伍治濕之臨床應用并探討其規(guī)律。

1 附子配伍白術治濕之規(guī)律

1.1 附子治濕特點

附子味辛、性溫，入心、脾、腎經，其所治之濕當屬寒濕內盛之象?！渡褶r本草經》記載附子功效為“主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕，痿躄拘攣，腳痛不能行步”[6]。雖將附子歸為下品，然其在《傷寒論》中起重要作用，是救逆的第一要藥?！侗静莩缭份d附子“稟大熱之氣，而益太陽之標陽，助少陽之火熱者也”，指出“太陽陽熱之氣，不循行于通體之皮毛，則有風寒咳逆之邪氣”“少陽火熱之氣，不游行于肌關之骨節(jié)，則有寒濕痿躄拘攣，膝痛不能行走之證”，而附子能夠溫陽助火，達于肌表，走行肢節(jié)，故能夠祛風寒除濕而止痹痛[7]。

《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋觯骸疤煲簧谌松頌槟I，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也，諸書稱為真陽?！庇指阶右晃?，“力能補坎離中之陽，其性剛烈至極，足以消盡僭上之陰氣”[8]。因此，附子能夠溫陽助火，實則補下焦真陽?！侗静輦湟费裕骸捌湫愿《怀?，其用走而不守，通行十二經，無所不至”，能夠“引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風寒，引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕”[9]，故吳綬言其為陰證之要藥。

1.2 白術治濕特點

白術味苦、性溫，其所治之濕當屬脾虛不能運化水濕之象?！渡褶r本草經》將白術歸為上品，其能主治“風寒濕痹、死肌，痙疸，止汗，除熱，消食，作煎餌”，久服可“輕身延年、不饑”[6]?！睹t(yī)別錄》載其能“消痰水，逐皮間風水結腫”[10]，《本草崇原》言其“質多脂液，乃調和脾土之藥也”，白術能夠補益脾土，土氣運行，“則肌肉之氣外通皮膚，內通經脈，故風寒濕之痹證皆可治也”[7]。《本草求真》言白術“專入脾”，其性最溫，服則能“健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也”，凡水濕之邪，“糜不因其脾健而自除”“脾土強者，自能勝濕”[11]。因此，白術乃補脾祛濕之要藥，并能夠健運土氣、祛濕而使津液敷布于四肢皮膚，經脈調和而除風寒濕痹。然其治濕亦有所短?！侗静萸笳妗分赋觯喝簟昂疂襁^甚，水滿中宮者亦忌”，因寒濕過甚，用之不僅不能達到健脾祛濕之效果，亦會“甘徒滋壅”，此時“必待腎陽培補，水氣漸消，腎氣安位”方可使用，“猶洪水沖堤，必待水退，方可培土御水”[11]。

1.3 附子-白術治濕特點

其一，附子辛溫，入心、脾、腎經，通行十二經，功擅溫陽散寒而除濕；白術苦溫專入脾經，功擅健脾運土而勝濕，二者配伍既能溫脾暖腎又能逐水除濕。

其二，附子有個性之長，亦有合群之妙[12]，故其配伍尤其重要，且白術專入脾土而祛濕。張元素言：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥”?！侗静菟急驿洝芬嘀赋觯骸奥辄S桂枝附子，為走散風寒之劑，加以白術除濕，則為治風濕，治寒濕。[13]”

其三，《素問·痹論篇》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。[2]”附子與白術配伍溫脾暖腎、散寒除濕且能行走肢節(jié)，故能治療痹痛之證。

因此，附子配伍白術尤擅治療脾腎陽虛之風寒濕痹。附子溫補下焦，助元陽以消陰霾，又能溫暖脾土，配伍白術以培土御水，可增強其祛寒除濕之功；而白術配伍附子又無“甘徒滋壅”之弊，亦可增強白術健脾勝濕之力，可見二者配伍甚妙。現(xiàn)代傷寒大家胡希恕亦指出，附子配伍白術治療寒濕證，其祛濕解痹之力度甚強[14]。外感風濕郁于肌表或流注關節(jié)，則見身體疼、關節(jié)痛等；脾腎陽虛，寒濕內停，或流注下焦，則見腹痛、下利、腳腫、骨痛等。因此，術附配伍從本氣入手，頗合寒濕之重脾腎二臟之理，尤中痹證風寒濕三氣雜至之病機。

尤在涇言：“中濕者，亦必先有內濕而后感外濕”，可見若里虛寒不能溫煦，則表位寒濕易于凝滯，兩者密切相關。如《靈樞經·百病始生第六十六》所言：“其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成。[15]”術附合用溫里散寒，祛濕達表，故能除風寒濕痹。

2 經方應用

縱觀《傷寒論》《金匱要略》，張仲景使用附子配伍白術除濕止痹主要有兩個方面，一者為風濕相搏，郁于肌表，代表方劑為白術附子湯、甘草附子湯和桂枝芍藥知母湯；一者為寒濕內盛，流注肢節(jié)，代表方劑為真武湯和附子湯。

2.1 風濕相搏，郁于肌表

濕家身煩疼，張仲景以麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯發(fā)其汗，身重者以防己黃芪湯利水濕。若脾腎陽虛則術附配伍而用[16]，其輕者以身體疼痛為主，用白術附子湯除寒濕而復津液；病漸深、胃中留飲、見汗出短氣，張仲景以甘草附子湯逐風濕而止痹痛；其重者外寒而內有留飲、氣上沖，癥見諸肢節(jié)疼痛、頭眩、短氣、溫溫欲吐，張仲景以桂枝芍藥知母湯散寒除濕而止痹痛。

2.1.1 白術附子湯證 本方出自于《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》：“風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者……大便硬，小便自利者”[17]，主治風濕在表，寒濕內停，伴津液不足之證[18]，以身體疼痛為主要表現(xiàn)。近代經方大家曹穎甫[19]指出，此證“小便色白，故用附子以溫腎，濕痹肌肉，故加白術以扶脾”。白術與附子配伍后，“從皮中運行肌表，然后寒濕得從汗解，津液從汗后還入胃中，腸中乃漸見潤澤”。因本證津液不足，故雖有表證亦不使用桂枝以解表。另外，服此方后亦可見明顯的排病反應，即“其人如冒狀”。張仲景指出：“即是術附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”。曹穎甫[19]亦指出：“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”。

2.1.2 甘草附子湯證 《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》載甘草附子湯主治“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者”[17]，為內有虛寒水飲、又感風濕之證[18]，以骨節(jié)疼煩、不得屈伸、汗出短氣等為主要見癥。胡希恕[14]指出：“胃中有留飲，微者短氣，甚者則悸”，以術附相配以逐水濕，桂枝甘草湯主治上沖短氣，整方合用以逐水濕、平上沖之逆氣。另外指出陰寒較重，“無論是內外濕多，術、附必要用的”。曹穎甫[19]亦言，此證兼有惡風不欲去衣、或身微腫之見癥，乃“濕猶在表”，故用白術補脾祛濕，桂枝發(fā)表祛風，附子性走而不守，其能引發(fā)表藥逐在表之風邪，引溫暖藥除中外之寒濕，故而表里之風寒濕邪可得一并除去。

2.1.3 桂枝芍藥知母湯證 此方載于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》，主治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”[17]之癥。此證乃內外皆有寒濕之證，且寒濕證較前二方明顯，以全身上下關節(jié)疼痛甚至畸形、身體消瘦、關節(jié)腫大等為主癥[20]，兼有眩暈、短氣、惡心欲嘔等?！督饏T發(fā)微》指出：“歷節(jié)一證，大率起于皮毛肌腠理，陽氣不能外達，寒濕遂留于關節(jié)，此即肢節(jié)疼痛所由來，所謂不通則痛也。[19]”風濕相合，留于筋骨，流注關節(jié)，氣血痹阻，故見肢節(jié)疼痛腫大[21]、頭眩短氣、溫溫欲吐為內有留飲之象。胡希恕[14]認為，此方不僅可以解風邪，同時也偏于祛水氣。故本方內外雙解，用術附配伍以溫脾暖腎、散寒祛濕，用麻黃、桂枝、防風等解表藥以祛風解表，宣通力度增強，并在方中使用芍藥、知母等養(yǎng)陰之品，合用而具有宣通氣血、調和營衛(wèi)之功效[22]。

2.2 寒濕內盛，流注肢節(jié)

病在少陰，寒濕內盛而流注肢節(jié)，可見四肢沉重、骨節(jié)疼痛、脈沉等癥狀，張仲景以真武湯、附子湯中應用附子配伍白術而除寒濕痹證。

2.2.1 真武湯證 本方見于《傷寒論》第311條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。[23]”此方乃內有寒濕之證，具有精神萎靡、畏寒肢冷、脈沉細無力、浮腫等特征[20]，以腹痛、四肢沉重疼痛為主要見癥，根據(jù)或然癥而行加減治療。曹穎甫[24]言：“陰寒在下，溝渠為之不通”，因此少陰陰寒之證，二三日至四五日，“寒水泛濫，并入太陰而成寒濕”“寒濕入腹則腹痛”“寒濕停蓄腹部，中陽不達于四肢，故四肢沉重”。清代醫(yī)家姚球[25]所著《傷寒經解》稱真武湯為“北方司水之神”，指出“陰寒甚而水泛濫，由陽困弱而土不能制伏”。故此方以術附配伍茯苓、生姜溫陽散寒、培土而制水，除寒濕而止痹痛。胡希恕[26]亦指出，少陰病只要有“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等見癥，就可以用真武湯。

2.2.2 附子湯證 本方出自《傷寒論》[23]第304條曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”第305條言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！贝朔街髦魏疂駜仁⒅C，以背惡寒、身體痛、手足寒、關節(jié)疼痛、脈沉等為主癥?！秱浗狻费裕骸氨痴撸刂兄?，其背惡寒者，胸中有濕，則陽無以受氣以衛(wèi)其背……脾主肌肉四肢，脾為濕土，少陰寒濕，則火不生土，故肌肉痛而手足寒。腎主骨，寒濕流于關節(jié)，故痛。脈沉，沉主水也。附子湯，溫中燥濕，以通水道也。[25]”曹穎甫[24]亦指出：“少陰證而見表寒，則在里之寒濕必甚”，故先用灸法祛表寒而通陽氣，繼而乃用附子、白術以祛水濕，水得溫而衛(wèi)陽復而滲入骨節(jié)之寒濕，足以化氣外出而內痛止。此方與真武湯的區(qū)別在于，真武湯逐水濕之力度較強，而附子湯易生姜為人參，且附子加量溫補元陽之力度更強[27]。

3 結語

綜上，術附合用而除風寒濕痹乃張仲景心法，頗合寒濕之重脾腎二臟之病機。經方之結構嚴謹，配伍巧妙，從其組方及或然癥加減法中即可窺其一二，而藥對是方劑組成的關鍵，二者密不可分。探討經方中的藥對使用機理及適應癥及其在不同方證中的應用情況，亦可為臨床選方用藥及提高療效起到一定的促進作用[28]。