醫(yī)聯(lián)體管理模式下賀州城鄉(xiāng)客家高血壓患者生活質(zhì)量影響因素分析

龍 燁 龍 瓊 沈 秋 梁燕冬 陶秀鳳 周曉蘭

高血壓是我國最常見的心血管慢性疾病之一,亦是迄今心血管疾病死亡的主要原因之一，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，其高昂的醫(yī)療消耗也給患者及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和生活質(zhì)量的提高,人們的健康意識(shí)不斷加強(qiáng), 治療的最高目標(biāo)也不僅在于壽命的延長(zhǎng), 而更在于提高生活質(zhì)量。WHO將生活質(zhì)量定義為:不同的文化價(jià)值體系中個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)期望標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度及個(gè)人健康的一般感覺。其能反映受試者的社會(huì)功能，軀體狀況情緒和認(rèn)知功能是個(gè)人對(duì)自己軀體精神和社會(huì)生活的滿意程度，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高[4-6]。客家人是漢族在世界上分布范圍最廣闊、影響最深遠(yuǎn)的民系之一[7]，飲食具有高鹽、高脂的特征，對(duì)高血壓病的認(rèn)知水平相對(duì)較低,并發(fā)癥患病率高，這也成為當(dāng)?shù)匾虿≈職?、致貧、返貧的原因之一[8]。以整合醫(yī)療資源為目的，由不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的提供衛(wèi)生服務(wù)和管理居民健康的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一體的“醫(yī)聯(lián)體”，通過資源整合達(dá)到重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系、充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用的目的，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建“分級(jí)醫(yī)療、急慢雙治、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就診秩序，以方便群眾就醫(yī)，提高居民健康水平，是醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)前社會(huì)發(fā)展形勢(shì)下呈現(xiàn)出的一種新形式[9]。本研究擬通過對(duì)賀州地區(qū)城鄉(xiāng)客家高血壓患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，探討醫(yī)聯(lián)體模式下居住于賀州的城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的客家高血壓患者的生活質(zhì)量影響因素，為開展具有醫(yī)聯(lián)體特色的高血壓病防治采取有效的干預(yù)措施，建立科學(xué)的生活方式與健康行為提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2018年12月在賀州廣濟(jì)醫(yī)院及4個(gè)醫(yī)聯(lián)體鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(蓮塘中心衛(wèi)生院、黃田中心衛(wèi)生院、沙田中心衛(wèi)生院、鵝塘衛(wèi)生院)診斷為高血壓病的客家病人共645例，其中賀州廣濟(jì)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院，4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體幫扶單位，城市醫(yī)院研究點(diǎn)有341人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)病例有304人。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為高血壓病，符合2018年中國高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg；高血壓病史>1年，②在賀州地區(qū)居住>5年，主要語言為客家方言者;③意識(shí)清晰、生活能自理、能進(jìn)行一定的語言溝通;④需長(zhǎng)期口服藥物治療者;⑤自愿參與課題研究者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲；②繼發(fā)性高血壓病人;③腦卒中病人;④有精神疾病或精神疾病家族史;⑤有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究方法

本研究采用面對(duì)面的方法, 市級(jí)醫(yī)聯(lián)體主體單位由課題組成員在患者就診時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由課題組成員在患者就診時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷及按高血壓慢性病管理病人入戶發(fā)放調(diào)查問卷，與調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書。所有調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核,制定統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)放問卷一共645分，回收642份，回收率99.53%。

1.2.1 分組方法 高血壓病人分為城市病例和鄉(xiāng)鎮(zhèn)病例，賀州廣濟(jì)醫(yī)院作為城市病例，統(tǒng)計(jì)量病例341人；蓮塘中心衛(wèi)生院、黃田中心衛(wèi)生院、沙田中心衛(wèi)生院、鵝塘衛(wèi)生院作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)病例，統(tǒng)計(jì)量病例304人。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表 ①自制患者人口學(xué)資料調(diào)查表： 姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、人均月收入、是否抽煙、是否飲酒、聯(lián)系電話。②高血壓疾病及就診情況：包括高血壓、現(xiàn)在血壓控制情況、醫(yī)院診斷為高血壓的時(shí)間、是否有高血壓的癥狀、是否有高血壓的并發(fā)癥、是否有除高血壓外的其他慢性病、父母及兄弟姐妹是否有高血壓病史、就醫(yī)方便程度如何、復(fù)診頻率、對(duì)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員是否信任。③高血壓知識(shí)和生活方式調(diào)查：包括您知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎?您是否知道高血壓病人容易患冠心病?您是否知道高血壓病人容易發(fā)生腦卒中?您是否知道高血壓病人會(huì)引起腎臟損害?您是否知道高血壓病人會(huì)引起眼睛損害?您是否知道高血壓病人需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥?您是否知道高血壓病人應(yīng)低鹽飲食?您是否知道高血壓病人應(yīng)控制體重?您是否知道高血壓病人應(yīng)戒煙限酒?您是否知道高血壓病人應(yīng)適宜運(yùn)動(dòng)?您是否知道高血壓病人應(yīng)控制情緒? 您對(duì)自己患有高血壓重視嗎?您對(duì)自己患有高血壓自覺嚴(yán)重程度如何?測(cè)血壓頻率？您的工作、生活壓力大嗎?您是否經(jīng)常感到緊張、疲勞?您對(duì)自己生活滿意度如何?您的家人對(duì)您的病情關(guān)心嗎?你飲食有何習(xí)慣？④用藥情況調(diào)查：包括您目前服用幾種降壓藥?您服用的藥物名稱是什么？您目前的服藥次數(shù);您服用降壓藥是否見效?您服用的降壓藥的藥物副反應(yīng)情況;不能遵醫(yī)囑規(guī)律性服藥的主要原因?

1.2.2.3 生活質(zhì)量調(diào)查 采用中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷(CQQC)

采用中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷(CQQC): 由劉江生[10]等人編制,此量表包括6個(gè)維度:體力、病情、醫(yī)療情況、一般生活情況、社會(huì)心理情況、工作狀況共24個(gè)問題,滿分154分,評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.2.2.4 體格檢查 于患者就診過程中進(jìn)行：①血壓測(cè)量:血壓測(cè)量采用汞柱式血壓計(jì)、測(cè)患者坐位休息5min的左臂血壓3次,并取其平均值,收縮壓取 Korotkof第1音,舒張壓以Korotkof第5音消失為準(zhǔn)。②體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) =體重(kg)/身高2(m2)。身高和體重通過醫(yī)院的設(shè)備進(jìn)行測(cè)量。以上均由培訓(xùn)過的人員按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入并統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析城鄉(xiāng)間高血壓患者生活質(zhì)量差異。采用多重線性回歸方法分別分析城鄉(xiāng)高血壓患者生活質(zhì)量影響因素，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 客家城鄉(xiāng)高血壓患者一般情況

本次調(diào)查人數(shù)共645人，其中城市341人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)304人。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)條件限制，在黃田有1例病人重要信息丟失，蓮塘有2例病人重要信息丟失；且由于年齡過大的病人由于自身因素可能出現(xiàn)較大差異，故統(tǒng)計(jì)去除90歲及以上病人3例以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中年齡偏離較大的1位20歲病例。

最終統(tǒng)計(jì)量病人數(shù)共638人，其中城市339人(53.13%)，男性139人(41.00%)，女性200人(59.00%)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)299(35.89%)人，男性119人(39.80%)，女性180人(60.20%)。城市患者年齡34～86歲(63.46±10.42)歲；鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者年齡33-89歲(66.56±10.53)歲。其他具體情況見表1。

2.2 客家城鄉(xiāng)高血壓患者生活質(zhì)量得分情況

本次調(diào)查中，客家城市高血壓患者生活質(zhì)量(93.25±24.33)總體上比鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者(86.27±21.49)好，城鄉(xiāng)間生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.82,P<0.0001)。在生活質(zhì)量的體力、 醫(yī)療狀況、 一般生活、社會(huì)心理、工作狀況部分，城鄉(xiāng)間均存在差異(P<0.05)，而城鄉(xiāng)間對(duì)生活質(zhì)量的病情部分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 城鄉(xiāng)高血壓患者人一般狀況 (n=638)

表2 客家城鄉(xiāng)患者生活質(zhì)量情況

2.3 客家城鄉(xiāng)高血壓患者生活質(zhì)量影響因素多因素分析

表3 多元線性逐步回歸分析指標(biāo)賦值情況

以CQQC量表得分為因變量，可能的影響因素為自變量，其中自變量的引入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，將各種因素進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，其中性別、年齡、文化程度、人均月收入、飲酒、吸煙、BMI、用藥依從性、目前是否有癥狀和是否患其他慢性病影響賀州客家城市高血壓患者的生活質(zhì)量(P<0.05)；影響賀州客家鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者生活質(zhì)量的因素包括性別、年齡、婚姻狀況、飲酒、吸煙、BMI、用藥依從性、是否知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、目前是否有癥狀和是否患其他慢性病(P<0.05)，見表4、表5。

3 討論

3.1 客家城市高血壓患者的生活質(zhì)量高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者

此次城鄉(xiāng)高血壓患者生活質(zhì)量分析結(jié)果顯示，賀州客家城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者的生活質(zhì)量存在明顯差異，城市高血壓患者的生活質(zhì)量高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者。城市高血壓患者的生活質(zhì)量評(píng)分為93.25±24.33，鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者的生活治療評(píng)分為86.27±21.49，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這同其他研究人員對(duì)城鄉(xiāng)高血壓患者生活質(zhì)量的研究結(jié)果一致，如馬麗娜等[11]曾通過對(duì)北京城鄉(xiāng)老年高血壓患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀研究表明農(nóng)村老年高血壓患者的生命質(zhì)量低于城區(qū)。張莉[12]曾對(duì)山東省城鄉(xiāng)高血壓患者健康相關(guān)生命質(zhì)量比較研究，研究結(jié)果顯示山東省城鄉(xiāng)高血壓患者生命質(zhì)量存在顯著差異(P<0.001),城市高血壓患者生命質(zhì)量(M=0.88)顯著高于農(nóng)村高血壓患者(M=0.84)。

表4 影響城市高血壓患者生活質(zhì)量因素的多重線性回歸分析

表5 影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者生活質(zhì)量因素的多重線性回歸分析

本研究結(jié)果表明，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者分布的年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、收入、身體狀況、病史都存在差異究其原因，在年齡上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓大于80歲患者的比例高于城市患者，其可能同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)留守老人較多，缺乏子女的照顧等有關(guān)。婚姻狀況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的未婚人數(shù)比例低，可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群普遍結(jié)婚年齡較早，結(jié)婚年齡提早有關(guān)。職業(yè)上，城市更多的是職員和自由職業(yè)者，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)更多的是務(wù)農(nóng)為主要職業(yè)，城市的生活成本較高以及職業(yè)生活可能給城市人群更大的壓力，從而影響到他們生活質(zhì)量。在BMI上，城市人群的肥胖程度超過鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群，這與城市的飲食行為結(jié)構(gòu)差異相關(guān)，城市有著更加豐富的食物，這種飲食結(jié)構(gòu)可能對(duì)高血壓患者產(chǎn)生影響。總體來說鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)對(duì)中老年高血壓患者的血壓控制率和治療率均很低，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí), 醫(yī)療條件具有局限性,很容易忽略病情,延誤治療而導(dǎo)致不良后果。

3.2 城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)客家高血壓患者生活質(zhì)量影響因素差異性比較

其生活質(zhì)量差異的具體表現(xiàn)在體力、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理和工作狀況上的差異。在對(duì)城市高血壓患者生活質(zhì)量影響因素的多因素分析后發(fā)現(xiàn)，影響城鄉(xiāng)高血壓患者生活質(zhì)量的因素包括月收入、年齡、是否知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、目前是否有癥狀、服用的高血壓藥物、是否患有其它慢性疾病、對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否信任。對(duì)影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者生活質(zhì)量的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)方便程度、目前是否有癥狀影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者的生活治療[13]。在治療的同時(shí)需要提高患者的生活質(zhì)量，從相關(guān)影響生活質(zhì)量的因素上提高患者的整體病后生活滿足感[14]。城市社會(huì)人群中健康普查的開展、健康知識(shí)的普及、醫(yī)療衛(wèi)生資源的改善及衛(wèi)生知識(shí)服務(wù)咨詢點(diǎn)的設(shè)立能夠在一定程度上改變城市中老年高血壓患者的生活質(zhì)量[15]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市中老年高血壓患者由于教育理念、知識(shí)認(rèn)知、醫(yī)療水平、服藥依從性等差異，因此影響城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者生活質(zhì)量影響因素有所差異。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體高血壓管理策略

高血壓作為常見的慢性病之一。同城市相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓防治工作一直滯后，加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的自然環(huán)境、居民的生活習(xí)慣和行為方式與城市存在不同之處, 因而在高血壓防治方面存在差異。另外, 由于保健意識(shí)淡漠、醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障水平的相對(duì)落后, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民高血壓病的知曉率、治療率和控制率更低，因而鄉(xiāng)鎮(zhèn)的高血壓患者生活治療明顯低于城市高血壓患者。同時(shí)這對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓防治服務(wù)提供能力提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)聯(lián)體是我國新醫(yī)改的重點(diǎn)舉措，隨著分級(jí)診療的持續(xù)推進(jìn)，各地不斷夯實(shí)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成了醫(yī)療資源共享、醫(yī)療技術(shù)共用、醫(yī)療結(jié)果共認(rèn)、醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作的新格局[16]。利用現(xiàn)有信息平臺(tái)和技術(shù)手段追蹤和管理，給予高血壓患者相應(yīng)的干預(yù)，使其得到健康支持和保障，取得更佳的管理效果[17]。其中影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者生活治療的因素中用藥依從性、是否知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前是否有癥狀、是否患其他慢性病，這些因素都能通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展醫(yī)聯(lián)體減少甚至消除這些因素對(duì)高血壓患者的影響，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者的生活治療。

4 小結(jié)

高血壓防控與健康管理是重大難題，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就是通過不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源整合，逐漸向以病人為中心的模式轉(zhuǎn)變，從而提供全生命周期健康服務(wù)。需更加系統(tǒng)、深刻地認(rèn)識(shí)到影響健康的各種因素，使醫(yī)聯(lián)體打造的服務(wù)共同體邊界不斷向外擴(kuò)張，讓醫(yī)聯(lián)體在鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓防治中發(fā)揮更大作用。醫(yī)聯(lián)體專家主動(dòng)深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者的診治與管理工作，可以優(yōu)化醫(yī)療資源格局，提高基層高血壓病管理能力，拓展了醫(yī)聯(lián)體在高血壓防治工作中的思路。