《孫文垣醫(yī)案》治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)抉微?

許 霞，孫廣瀚，孫 朗，歐陽增

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，合肥 230012； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038)

孫一奎，字文垣，號東宿，別號生生子，安徽省休寧縣人，著有《赤水玄珠》《醫(yī)旨續(xù)余》《孫文垣醫(yī)案》等書?！秾O文垣醫(yī)案》一名《赤水玄珠醫(yī)案》，又名《生生子醫(yī)案》。全書按孫一奎臨證所在地區(qū)不同而分為《三吳治驗(yàn)》(一二卷)《新都治驗(yàn)》(三四卷)及《宜興治驗(yàn)》(五卷)，共收載驗(yàn)案 397 則。其論病詳確，臨證精思，論證有獨(dú)見。此醫(yī)案中即含治咳嗽驗(yàn)案多則，并屢起沉疴[1]。

咳嗽者既有聲而復(fù)有痰也。孫一奎于《赤水玄珠》論述咳嗽病主張“咳者氣動也，陽也；嗽者兼血也，陰也”[2]，不僅將咳嗽認(rèn)為本殊標(biāo)一，而且分陰陽。作為一種常見的臨床疾病，因其變化復(fù)雜多變而一直困擾臨床醫(yī)生。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。人體所有內(nèi)臟器官都可病變導(dǎo)致咳嗽，腎為肺之子，脾為肺之母，肝為肺所勝，心為君主主官，肺為相傅之官主治節(jié)。新安醫(yī)家孫一奎擅長內(nèi)傷雜病，于咳嗽病中亦有獨(dú)到見解。診病善于診脈，或脈癥相符而治，或舍癥以從脈，或舍脈以從癥，于四時(shí)節(jié)氣也可參照，今總結(jié)其診治咳嗽經(jīng)驗(yàn)為饗后學(xué)。

1 病因病機(jī)

孫一奎在《赤水玄珠·論嗽分六氣無熱無寒》和《赤水玄珠·論濕痰生嗽》中認(rèn)為，外感咳嗽常由風(fēng)寒濕燥火引起，與四時(shí)季節(jié)變換息息相關(guān)。風(fēng)邪在春季致肺病咳嗽多見，燥邪在秋季致肺病咳嗽多見，寒邪在冬季致肺病咳嗽多見?！冻嗨椤づK腑皆有咳》引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論述，咳嗽的病位也不僅僅在肺，常有其他臟腑相兼導(dǎo)致病程遷延日久?！冻嗨椤ふ摽扰c嗽本一證》中引用《病機(jī)機(jī)要》指出：“嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人允怯刑刀新?，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也”[2]152，強(qiáng)調(diào)咳嗽中脾失健運(yùn)助濕生痰的病機(jī)。

2 辨治特色

2.1 腎陰虧虛，重滋陰

孫一奎于《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》論述：“虛是氣血不足”“虛者精氣奪也，須多服補(bǔ)藥”[2]229。根據(jù)五行生化規(guī)律，腎為水肺為金，金水相生，一味滋肺陰不如從元陰元陽入手?！秾O文垣醫(yī)案·余文臺壯年咳嗽吐紅》案：兩手脈短弱，兩關(guān)弦大。左尺弱，右尺滑大。孫一奎認(rèn)為其上焦氣血不足，中焦有痰積，下焦有龍骨之火。又患者正值壯年，故著眼下焦，先清肅上焦，再清下焦實(shí)火。腎為金之子，況腎中藏元陰元陽系一身之根本，使腎火不上涌才能從本根除?！秾O文垣醫(yī)案·李妓夢遺咳嗽》案：注重時(shí)令，治病脈與時(shí)令相配，見兩寸短澀屬上焦氣滯，兩尺洪滑屬下焦龍雷之火有上越之勢。正如孫一奎所言：“弦為春令，當(dāng)金旺之時(shí)，猶然猖獗，設(shè)在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且腎脈洪滑，妓以欲勝，陰血既虧，淫火愈熾。[2]746”弦為春令，今仲秋見春令相，仲秋脈當(dāng)浮，況兩尺洪滑，肺為金、腎為水，金水相生?？人员緸榉闻K病變，今實(shí)為下焦腎水枯竭，命門之火需腎水滋養(yǎng)。兩尺可見洪滑，孫一奎雖說其不可治，以今觀之，可擬金水六君煎類補(bǔ)腎水滋肺。

2.2 肝火犯肺，重健脾

孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》言：凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟于足乍有涼時(shí)， 其脈洪者，熱痰在胸膈也?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注于肺?！弊阖赎幐谓?jīng)與手太陰肺經(jīng)首尾相聯(lián)，且循于咽喉，二臟關(guān)系密切，體現(xiàn)新安醫(yī)家重視脾胃思想，遠(yuǎn)承張仲景見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾的防治原則。《孫文垣醫(yī)案·金良美咳嗽吐紅潮熱左脅不能臥》案：患咳嗽吐紅，下午潮熱夢遺，面色白，又隱有清氣夾之，兩足痿弱無力。肝脈甚弦，觀面色隱有青色夾之，可見木火刑金之候，肝橫逆犯胃則見飲食輒惡心，雖以咳嗽為主訴，實(shí)則病位在肝，重在扶脾，孫一奎擬健脾清熱法治療?！秾O文垣醫(yī)案·王南崗咳嗽氣涌》案：脈右關(guān)洪滑、左手澀。肝脈洪滑癥見胸膨脹，脾胃脈澀癥見大便間有紫黑血，孫一奎以為當(dāng)先補(bǔ)脾胃以生肺氣后瀉肝?！秾O文垣醫(yī)案·張立橋夫人喘嗽》案：脈右滑大，左細(xì)弱，又見肝部滑大，肺脾胃部細(xì)弱，孫一奎以李東垣人參平肺散加減健脾補(bǔ)肺益氣，稍加青皮、天麻疏肝抑肝，此是與之前醫(yī)案不同之處。

2.3 痰濕蘊(yùn)肺，重運(yùn)脾

《醫(yī)旨緒余》記載：嗽者，謂有痰而無聲，脾濕動而生痰也[2]666?！冻嗨椤た人浴酚涊d：“咳而嗽者，治痰為先。[2]152”孫一奎深明脾為生痰之源，治療咳嗽有痰不能一味清肺熱止咳，需要根據(jù)五行生化，脾為肺母，給予健脾化濕才能治本?！秾O文垣醫(yī)案·馬鳳陽咳嗽內(nèi)熱》案：脈左弦數(shù)，右滑數(shù)，孫一奎以為“弦為陰虛，滑脈為痰濕之象”[2]758，以陳皮、甘草、茯苓、五味子、白術(shù)健脾祛痰，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，天花粉、酒芩、麥冬、知母滋陰清熱，桑白皮、貝母治標(biāo)止咳?！秾O文垣醫(yī)案·溫一渠內(nèi)人血虛咳嗽》案：脈右關(guān)滑大，左手軟弱，癥見胸膈脹滿。孫一奎以為應(yīng)該先以二陳湯加減健脾再治咳嗽。擬健脾止咳法，二陳湯以主藥加消食導(dǎo)滯的山楂、麥芽、枳實(shí)，兼以香附、川芎疏肝養(yǎng)血，見咳所以用桑白皮、地骨皮、陳皮、貝母、瓜蔞仁、馬兜鈴、桔梗、紫菀?！秾O文垣醫(yī)案·王敬泉內(nèi)眷痰嗽腹脹》案與前案相似，仍出現(xiàn)腹脹滿，但有寒熱錯(cuò)雜證候，出現(xiàn)以泄瀉腸鳴的寒癥，以發(fā)熱、口鼻之氣如火塞的熱癥，孫一奎深諳張仲景傷寒治法，里急先救里，故用六君子湯稍加柴胡、秦艽、青蒿等先祛其濕后解其表，仿以芎茶調(diào)散意加川芎養(yǎng)血祛風(fēng)以解表證鼻塞之候。

2.4 妊娠咳嗽，重保胎

《女科百問·何為子嗽》記載:妊娠而嗽者，謂之子嗽[3]，久而不已，則傷胎。妊娠婦女與常人不同，需以一身氣血孕育胎兒，或遭外感致咳，人體正氣又要與外邪抵御，胎兒一時(shí)無充足氣血供養(yǎng)，如果久咳不止，是又不可不治?！秾O文垣醫(yī)案·一婦懷孕內(nèi)熱咳嗽》案因孕婦咳嗽不同常人，用黃芩二錢為君藥清熱安胎，瓜萎仁、紫菀、貝母、桑白皮、紫蘇梗止咳祛痰，白芍藥養(yǎng)血安胎，陳皮健脾，以達(dá)肺脾胞胎三部同調(diào)?！秾O文垣醫(yī)案·令眷妊中咳嗽》案：“妊已六月，為傷風(fēng)咳嗽，腹中吊疼，痰壅喉音不清，頭且眩暈，脈左滑數(shù)，右寸弱，關(guān)滑，左尺有力，右尺弱。[2]783”肺氣弱命門火衰肝火旺中焦蘊(yùn)有痰濕，從脈象觀之實(shí)屬復(fù)雜，主以健脾益氣治痰濕，黃芩、紫蘇梗安胎清熱降氣，輔助貝母、黃芩、桑白皮、前胡、桔梗等藥清肺熱、散外風(fēng)，兩案中都使用了黃芩、紫蘇梗安胎，貝母、桑白皮之類清熱止咳，后案中有痰濕蘊(yùn)肺加健脾化濕藥。

3 臨床用藥特色

3.1 陳皮、茯苓

孫一奎在金良美咳嗽吐紅潮熱左脅不能臥案中，以陳皮、茯苓為臣治療脾土受虧，不能統(tǒng)血。陳皮味辛苦、性溫，入脾肺經(jīng)，具有理氣健脾、燥濕化痰功效?！度杖A子本草》中記載為：“橘皮, 暖, 消痰止咳, 破癥瘕痃癖。[4]”茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾寧心的功效?！侗静菅芰x》：茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也[5]。以二陳湯為代表常在健脾除濕中加減運(yùn)用，孫一奎于脾虛濕盛咳嗽多見白痰中使用。

3.2 桑白皮、地骨皮

孫一奎喜用李東垣人參平肺散加減治療咳嗽，方中以桑白皮為君，地骨皮為佐使。桑白皮味甘、辛，性寒，歸肺、脾經(jīng)，具有瀉肺平喘、利水消腫功效?！端幮哉摗罚骸爸畏螝獯瓭M，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣，虛勞客熱頭痛，內(nèi)補(bǔ)不足。[6]”地骨皮味甘、性寒，入肺、肝、腎經(jīng)。《本草綱目》記載：“根乃地骨, 甘淡而寒, 下焦肝腎虛熱者宜之, 此皆三焦氣分之藥。[7]”《小兒藥證直訣》瀉白散即用兩藥為主藥，具有宣肺解熱、化痰止咳的功效。

3.3 貝母、知母

孫一奎在一仆婦頭疼喉痛咳嗽嘔惡胸膈作脹案中，以貝母治療咳嗽嘔惡吐痰，以知母治療身熱口干，兩者相伍治療少陽經(jīng)痰火證。醫(yī)案中常以貝母，但未指出浙貝母還是川貝母，以孫一奎居住安徽、江浙一帶，恐用浙貝母居多。浙貝母味苦、性寒，歸肺、心經(jīng)，具有清熱化痰止咳、解毒散結(jié)消癰的功效?！侗静萸笳妗罚骸跋筘?，治風(fēng)火痰嗽為佳。治虛寒咳嗽，以川貝為宜。[8]”知母味苦、性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火、滋陰潤燥的功效。《神農(nóng)本經(jīng)校注》謂：“味甘, 溫, 無毒。主治大風(fēng)眩痛, 惡風(fēng)風(fēng)邪……風(fēng)行周身, 骨節(jié)疼痛, 煩滿。[9]”浙貝、知母都具有清熱止咳的功效，孫一奎于外感咳嗽證中常用。

3.4 黃芩、紫蘇梗

黃芩味苦性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎的功效。《本草綱目》：“治風(fēng)熱濕熱頭疼，奔豚熱痛，火咳肺痿喉腥，諸失血。[7]”紫蘇梗味辛、性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有行氣和中、理氣安胎的功效?！侗静菡x》：“莖干中空，芳香氣烈，故能徹上徹下，外開皮毛，泄肺氣而通腠理，上則通鼻塞，清頭目，為風(fēng)寒外感靈藥，中則開胸隔，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯。[10]”孫一奎于不同患者處以不同處方，有三因制宜考慮，在妊娠婦女咳嗽證中常以此2味為主藥，一方面具有清熱理氣之妙，另一方面顧護(hù)胎兒，以免過寒過熱。

4 總結(jié)

孫一奎診治咳嗽于單純咳嗽證中，善用古方，以貝母、桔梗、瓜萎仁等止咳化痰，以紫菀、百部、前胡等有潤肺化痰、木火刑金證中常扶脾以滋肺生化之源，少佐青皮、柴胡等疏肝，師丹溪而不泥丹溪，金元四大家中朱丹溪以治療雜病而出名，根據(jù)其理學(xué)思想，擅長滋陰降火，后世治療雜病大多以其為宗，常用知母、黃柏之類，但苦寒易傷脾胃，脾胃為后天之本，為氣血生化之源，過度苦寒傷胃不僅造成飲食胃口不佳，更易土不生金，使本已出現(xiàn)咳嗽的癥狀缺乏生化之源更易加重病情[11]。在外感致咳后，孫一奎深明“外感不外六淫，民病當(dāng)分四氣”的思想，于診療過程中常根據(jù)四時(shí)節(jié)氣變化及五行相生相克規(guī)律。在治療婦人咳嗽中，因婦人以血為用，又有行經(jīng)、胎產(chǎn)之故，治法要于常規(guī)中注意，常于妊娠婦人咳嗽中加蘇梗以降氣保胎。黃芩以清熱保胎，婦人咳嗽多用香附以疏肝，丹皮以清熱，咳嗽重癥中見肌肉大瘦、汗出如雨等，重用黃芪補(bǔ)心肺之氣，先用補(bǔ)益次用收斂。

綜上所述，孫一奎對咳嗽的辨治較有特色，應(yīng)做進(jìn)一步探討研究，以更好地指導(dǎo)遣藥組方，提高臨床對于咳嗽的治療水平。