郭維琴從肝脾論治心悸經(jīng)驗?

高瑜倩， 朱海燕,2， 張洪嘉， 竇晉芳， 胡超群， 彭嘉冉， 王志淼， 黑穆榮， 任曉霞△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院， 北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所， 北京 100700)

心臟神經(jīng)官能癥、精神緊張、焦慮等原因所誘發(fā)的心悸，臨床檢查多無器質(zhì)性病變，西醫(yī)治療無明確方案且治療效果不佳，部分藥物長期服用可產(chǎn)生精神依賴性[2]。郭維琴教授總結(jié)前人理論及多年臨床經(jīng)驗，提出心悸的主要病機(jī)是心氣虧虛、血脈瘀阻進(jìn)而營陰虧虛，心神失養(yǎng)[3]。而觀察近年門診病例，非器質(zhì)性病變所致的心悸多見于中青年人群，且內(nèi)傷七情和藥食勞逸不當(dāng)病因尤為突出。因此認(rèn)為此類心悸的主要病位在心，與肝脾關(guān)系密切，肝失疏泄、脾失健運及兩者同時發(fā)生都可導(dǎo)致心血虧虛、心脈失養(yǎng)引發(fā)心悸。在治療上遵循健脾益氣以養(yǎng)心、柔肝疏肝以清心、鎮(zhèn)驚安神以寧心三條治則，從而達(dá)到氣血和調(diào)、寧心止悸的臨床效果。

1 肝脾論治心悸的理論基礎(chǔ)

1.1 肝-心

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云: “東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目?！薄堆κ厢t(yī)案》[4]言:“肝氣通則心氣和, 肝氣滯則心氣乏。”《石室秘錄》[5]載:“心悸非心動也, 乃肝血虛不能養(yǎng)心也?！毙闹餮厣?，肝藏血而舍魂。心肝二臟相互配合，一則推動調(diào)節(jié)體內(nèi)血液正常循行，如心血充盈、心氣旺盛則血運有力，肝臟得以發(fā)揮藏血、調(diào)節(jié)血量的功能；肝藏血豐富，疏泄正常，亦助心行血；二則共同維持正常的神志活動：“心為五臟六腑之大主”，心神正常有利于肝之疏泄；肝疏泄有度，則氣血平和，心情舒暢，亦有利于心主神志。

1.2 脾-心

《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄兜は姆ā穂6]所言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！敝薪蛊⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，氣血充盛則水谷精微化生有源，氣血陰陽不虧，脈道充盈，心有所養(yǎng)，而心血充盈亦可滋養(yǎng)脾土，令其運化正常。

1.3 肝-脾

肝體陰而用陽，主藏血而又主疏泄，脾則為“后天之本”，主統(tǒng)血。脾氣健旺，化生有源，統(tǒng)攝有權(quán)，使肝有所藏，肝有所養(yǎng)；肝氣調(diào)達(dá)，肝血充足，疏泄有度，則助脾之運化，令氣血生成，運行無阻。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》[7]言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！绷硗?，在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面，肝氣主升發(fā)條達(dá)有助于脾氣的升清，而脾胃于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，樞紐運轉(zhuǎn)正常，則對肝氣升發(fā)更有利。

1.4 病因病機(jī)

心悸的發(fā)生多為稟賦不足、藥食勞逸不當(dāng)、內(nèi)傷七情、感受外邪、其他疾病誘發(fā)或失治誤治所致。其病機(jī)或為氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或為邪擾心神，氣、血、痰等病理物質(zhì)阻塞心脈，最終心失所養(yǎng)、心神不寧發(fā)為心悸[8]。郭維琴立足于社會發(fā)展特點，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗指出，內(nèi)傷七情和藥食勞逸不當(dāng)這兩個病因在心悸發(fā)病群體中的影響不可忽視，尤其是無器質(zhì)性病變的中青年心悸患者。

她認(rèn)為當(dāng)今中青年群體工作、生活壓力過大，情志調(diào)暢不佳及作息不規(guī)律，極易影響肝之疏泄、藏血的生理功能，肝氣有余而肝陰耗傷，氣機(jī)郁滯而血行不利，母病及子，進(jìn)而出現(xiàn)心肝血虛之證候。另一方面，脾喜燥而惡濕，然而在過食肥甘厚味、飲食不規(guī)律等多重因素作用下，負(fù)擔(dān)逐步加重，運化不及，水濕留滯于脾胃，致脾虛濕盛，子病犯母，氣血化生乏源，從而心脾兩虛。肝氣偏旺，橫逆犯脾，脾虛更甚，氣血化生無源，心臟失去滋養(yǎng)，出現(xiàn)心悸發(fā)作或脈率(律)的異常，此時則為肝郁乘脾，心神失養(yǎng)。

2 治法

無器質(zhì)性病變導(dǎo)致的心悸，在于肝之疏泄失常、脾之運化不及。脾胃為氣血生化之源，心氣的充裕賴以脾胃的運化，而肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，既能直接影響心臟的氣血，又可制約脾胃的生理功能，因此對于此類心悸的治療，疏肝與健脾為第一要務(wù)。此外郭維琴認(rèn)為，心悸發(fā)病總體來說責(zé)之氣虛血瘀[3]，因此治療上既要益氣理氣、鎮(zhèn)驚安神，又要活血化瘀，令氣血和順以止悸。

2.1 補(bǔ)脾益氣以養(yǎng)心

《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽竿ㄟ^受納運化，升降以化生氣血榮養(yǎng)全身。因此，郭維琴認(rèn)為心氣的補(bǔ)養(yǎng)重在健脾，并善用黨參配黃芪(紅芪)補(bǔ)脾益氣以養(yǎng)心。黨參與黃芪味甘入脾經(jīng)，二藥相伍健脾補(bǔ)氣之力更佳。此外，心悸患者多伴隨有腹脹、便溏、舌胖有齒痕的脾虛濕盛證候，故給予炒白術(shù)、茯苓以健脾祛濕。茯苓性味甘淡平，入心脾二經(jīng)，補(bǔ)益心脾，又可寧心安神，一舉兩得。氣為血之帥，血為氣之母，她常給予丹參、紅花活血祛瘀以生氣血，清心除煩以止心悸，助參芪益氣養(yǎng)心之力。

2.2 柔肝疏肝以清心

肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，情志調(diào)暢不佳，肝氣郁結(jié)易制約脾胃正常運化，因此在治療上郭維琴注重柔肝疏肝，以赤芍、白芍、川楝子、當(dāng)歸、郁金為代表。赤芍和白芍是其在臨床上常用的藥對之一，二藥皆入肝經(jīng)，重在柔肝斂陰，防止肝陰繼續(xù)耗傷；另一方面，赤芍與白芍性味皆苦寒，可助川楝子泄除肝之郁火。她認(rèn)為患者因氣郁化火或長期熬夜，肝陰已傷，營血已虧，柴胡雖性善調(diào)達(dá)肝氣，但亦升舉陽氣，對于陰虧津少的心悸患者而言，更易劫傷肝陰，遂用川楝子疏肝瀉火以清心。當(dāng)歸入肝、心脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，常與赤芍、白芍同時配伍以柔肝活血。最后是郁金，《本草備要》[9]云：“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁?！痹谂R床實踐中，部分醫(yī)家以郁金為主，配伍行氣解郁、清心安神或潛降通絡(luò)藥物治療失眠、眩暈等亞健康狀態(tài)，療效顯著[10]?，F(xiàn)代臨床研究證實，郁金可影響凋亡基因p53和caspase-3蛋白的表達(dá)，阻礙肝細(xì)胞凋亡，具有一定的保肝作用[11]。

2.3 鎮(zhèn)驚安神以寧心

《靈樞·營衛(wèi)生會》云: “血者，神氣也?！薄鹅`樞·本神》云: “心藏脈，脈舍神。”心主神志與心主血脈這兩大生理功能互為協(xié)調(diào)、影響[3]。一方面，心脈失于滋養(yǎng)進(jìn)而心神失養(yǎng)，可發(fā)為心悸；另一方面，心神不寧、血脈運行受擾，也會引發(fā)心悸。此外，臨床中多數(shù)心悸患者會伴有不寐，亦與神不守舍有關(guān)。因此郭維琴善用安神藥以定悸，以生磁石、五味子、遠(yuǎn)志、炒棗仁為代表。生磁石入肝、心、腎經(jīng)，重在鎮(zhèn)驚安神以止悸，又平肝潛陽，對于心悸兼有膽怯易驚或肝陽上亢患者，可斟酌應(yīng)用。酸棗仁、五味子這一藥對甘酸化陰以滋營陰，酸性收澀以斂心氣，二者相伍共奏寧心安神之效。對經(jīng)常熬夜、精神焦慮伴失眠的心悸患者，多給予遠(yuǎn)志與酸棗仁相配以養(yǎng)心安神?，F(xiàn)代研究亦證實，酸棗仁、遠(yuǎn)志主要通過蛋白質(zhì)泛素的調(diào)控與負(fù)反饋調(diào)節(jié)，蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄與翻譯、細(xì)胞對神經(jīng)生長因子等生物過程產(chǎn)生安神作用[12]。

3 典型病案

高某，男，35歲，2019年12月10日初診：主訴間斷性心悸半年余?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)心悸，多為工作緊張及熬夜后，表現(xiàn)為有停跳感伴乏力，自訴平時精力不足易感焦慮，食欲好，飽食后心悸加重，睡眠好，二便正常。舌暗胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦，既往有高脂血癥、高尿酸血癥病史。輔助檢查24 h動態(tài)心電圖示竇性心律，最小心率43次/min(04∶32)，最大心率120次/min(14∶00)，平均心率72次/min，室性異位2308次/24 h。超聲心動圖示二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷心悸、血濁，辨證屬肝郁脾虛、心神失養(yǎng)，治宜疏肝健脾、榮養(yǎng)心神。處方：黨參20 g，紅芪10 g，丹參20 g，紅花10 g，赤芍15 g，白芍15 g，川楝子10 g，當(dāng)歸15 g，五味子10 g，磁石30 g(先煎)，遠(yuǎn)志6 g，炒棗仁15 g，薄荷3 g(后下)，14劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。

12月24日二診：藥后乏力較前減輕，心悸發(fā)作次數(shù)減少，偶有胃脘不適，噯氣，苔薄膩，舌胖有齒痕，脈沉細(xì)無力。處方：減薄荷、加炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，砂仁6 g(后下)，炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g(先下)，海螵蛸10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。

按：患者為青年男性，平素因工作壓力較大，情志不舒，飲食作息不規(guī)律，肝氣偏旺，橫逆犯脾，氣血生化乏源，心脈失充，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。心氣虧虛，推動血行不利，故出現(xiàn)心悸、乏力，脾虛運化失職，故見飽食后心悸加重，辨證屬肝郁脾虛、心神失養(yǎng)，治療以疏肝健脾、榮養(yǎng)心神為主，同時兼顧柔肝斂陰。本方以黨參、紅芪補(bǔ)脾益氣，以令營衛(wèi)調(diào)和，心氣得以充養(yǎng)；氣血相生，氣虛則血行不利，瘀血內(nèi)生，損耗營陰，遂郭維琴在益氣的同時重視活血，給予丹參、紅花活血化瘀，令氣血調(diào)和；患者長期熬夜，情緒緊張，肝氣偏旺而肝陰虧損，陰陽失衡。一方面給予川楝子、薄荷疏肝理氣，一方面給予當(dāng)歸、赤芍、白芍柔肝斂陰，養(yǎng)血和營；五味子、遠(yuǎn)志、炒棗仁、磁石為其治療各類心悸的常用組合，安神定志以止心悸。二診時患者乏力減輕，心悸發(fā)作次數(shù)減少，但出現(xiàn)胃脘不適、噯氣、苔薄膩、脈沉細(xì)無力等癥狀，肝胃不和、脾胃虛弱征象明顯，遂在繼用川楝子調(diào)達(dá)肝氣的同時，去辛涼礙胃之薄荷，加炒白術(shù)、茯苓、砂仁增強(qiáng)健脾益氣之功，同時給予旋覆花、代赭石、海螵蛸降逆除噯以治標(biāo)；另外舌為心之苗，患者訴食欲尚可但苔偏薄膩，已出現(xiàn)脾虛食積跡象，遂給予炒谷芽、炒稻芽健脾開胃、和中消食，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”這一理念。

此類病例在中青年群體中較為多見，郭維琴在辨證施治的同時，也常囑患者調(diào)暢情志，盡量保持健康的作息時間，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以求達(dá)到生物之心、心理之心、社會之心三者的和諧，從而獲得更好的治療效果。

4 小結(jié)

郭維琴治療無器質(zhì)性病變引發(fā)的心悸，不論心肝血虛、心脾兩虛或是肝郁乘脾，在用藥上皆以調(diào)理脾胃、補(bǔ)養(yǎng)心氣為本，實乃在歸脾湯的基礎(chǔ)上靈活化裁，兼顧柔肝疏肝，佐以赤芍、白芍、川楝子之類，同時重用生磁石、五味子等鎮(zhèn)驚安神之品。歸脾湯藥理性質(zhì)溫良，能夠補(bǔ)氣安神，養(yǎng)心益氣，選用此方體現(xiàn)了治病求本之要義[13]。同時《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》亦言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。

郭維琴從肝脾入手治療心悸，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀，這些思想是老一輩中醫(yī)大家臨床經(jīng)驗及智慧的凝聚，值得我們深入學(xué)習(xí)、挖掘和傳承。