黃堯洲運(yùn)用鎮(zhèn)心安神法治療瘙癢性皮膚病臨床經(jīng)驗(yàn)?

遲慧彥， 郎 娜， 陳少君， 劉青云， 曲 韻， 李云峰， 陶以誠， 楊彥杰， 毛超一

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院， 北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院， 北京 100700)

瘙癢性皮膚病是皮膚科最常見的一大類病癥，最常見的有濕疹、蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、瘙癢癥、蕁麻疹性血管炎、銀屑病等。北京市名老中醫(yī)黃堯洲教授在皮膚科瘙癢性疾病、病毒性疾病等方面具有非常高的造詣。筆者有幸跟診并發(fā)現(xiàn)其使用鎮(zhèn)心安神法治療瘙癢性皮膚疾病取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 鎮(zhèn)心安神治法的理論依據(jù)

黃堯州總結(jié)40多年治療皮膚病的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，瘙癢性皮膚病患者多伴有失眠、煩躁不安、心神不寧等癥狀表現(xiàn)，因此根據(jù)《素問·至真要大論篇》中病機(jī)十九條“諸痛癢瘡，皆屬于心”，指出大多數(shù)的瘙癢性病癥、痛證、瘡瘍等疾病的病因病機(jī)均可與心有關(guān)。在整理古代醫(yī)學(xué)典籍時(shí)發(fā)現(xiàn)，古籍中的“癢”和“瘡”二字含義廣泛，“癢”字在《說文解字》中的釋義為“癢，瘍也”，也就是說“瘡癢”亦可指“瘡瘍”。瘡瘍是臨床外科和皮膚科的最常見病癥之一，而瘙癢和疼痛也是大多數(shù)皮膚科疾病的主要自覺癥狀。在古代外科皮膚科的典籍中，許多疾病都以“瘡”字命名，如“浸淫瘡”“黃水瘡”“濕瘡”“風(fēng)瘡”“疔瘡”“蛇串瘡”等，也就是說“瘡”可以泛指現(xiàn)代皮膚科學(xué)中的濕疹、皮炎、瘡瘍癥、皰疹等幾大類病癥，而這些疾病的主要自覺癥狀也是瘙癢和疼痛。清·高秉鈞在著作《瘍科心得集·辨諸瘍總論》中提出：“諸痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾。而心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣。[1]”可以看出，瘙癢、濕瘡、瘡瘍等癥雖發(fā)于皮表，病根卻在心脾，因此治療時(shí)不能只看表象，需要把握病機(jī)，內(nèi)外合治。《靈樞·本神》中曰：“心怵惕思慮傷神，神傷則恐懼自失，破月囷脫肉，毛悴色夭”[2]，指出心神失調(diào)會(huì)導(dǎo)致皮膚及其附屬毛發(fā)器官發(fā)生疾病。因此在治療瘙癢性皮膚病時(shí)，黃堯洲將病機(jī)統(tǒng)歸于心，并以此為依據(jù)創(chuàng)立以鎮(zhèn)心安神為大法的治療理論。

2 心神和瘙癢性皮膚病的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，不良的神經(jīng)精神因素是大多數(shù)皮膚病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要病機(jī)[3]。尤其是瘙癢性皮膚病，大多伴有精神不安、情緒異常等特點(diǎn)。早在《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中王冰就注意到心神活動(dòng)和瘙癢程度的關(guān)系：“心寂則痛癢微，心躁則痛癢甚”[4]，說明心神不安、心燥可導(dǎo)致痛癢更甚，也明確指出了心神和瘙癢性疾病的密切關(guān)系?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》有云：“帝曰：夏脈太過與不及，其病皆何如？岐伯曰：太過則令人身熱而膚痛，為浸淫”[5]，說明心火旺盛、心家有風(fēng)熱可以導(dǎo)致浸淫瘡，而浸淫瘡現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也稱之為濕疹。以上典籍較早指出了濕疹的病因病機(jī)，以及確立了濕疹與心神的關(guān)系。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，“心藏神、主神志”，《類經(jīng)》也指出：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意……此所以五志惟心所使也。凡是情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。[8]”以上可知，心神不調(diào)與瘙癢性皮膚病的關(guān)系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果相一致。因此，黃堯洲將這類瘙癢性疾病總的病機(jī)歸納為心神失調(diào)，以此創(chuàng)立了以龍牡湯為主方的鎮(zhèn)心安神法，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)各個(gè)疾病的自身特點(diǎn)進(jìn)行加減用藥，取得了較好的臨床療效。

3 鎮(zhèn)心安神法的基礎(chǔ)方龍牡湯

黃堯洲創(chuàng)立了治療瘙癢性皮膚病的基礎(chǔ)方龍牡湯。龍牡湯的主要組成：煅龍骨、煅牡蠣、防風(fēng)炭、連翹、茯苓、地膚子。方中煅龍骨、煅牡蠣合而為君，煅龍骨鎮(zhèn)心安神、收濕斂瘡、平肝潛陽；煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神、軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽,二者共同起到鎮(zhèn)心安神、祛濕斂瘡的功效。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明，煅龍骨、煅牡蠣中含有80%以上的碳酸鈣、磷酸鈣等[7]，鈣有控制炎癥與水腫、降低毛細(xì)血管通透性、防止?jié)B出、抗過敏等作用，在皮膚病治療中可以起到非特異性脫敏效果[8]。連翹、茯苓共為臣藥，其中連翹入心經(jīng)，被譽(yù)為“瘡家圣藥”，具有清熱解毒散結(jié)、抗炎等作用；茯苓具有健脾寧心、利水滲濕等功效，現(xiàn)代研究表明，茯苓的主要成分茯苓多糖、茯苓總?cè)频瓤梢约せ頣、B淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，保護(hù)機(jī)體免疫器官，增強(qiáng)免疫力[9]；在BALB/c小鼠模型中，能減輕小鼠的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，改善炎癥反應(yīng)[10]。因此,茯苓在安神抗敏的同時(shí)起到增強(qiáng)免疫、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用；地膚子具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢的功效，在方中為佐?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地膚子水提物可降低小鼠單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，抑制炎癥反應(yīng)和控制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)等，并對(duì)compound 48/80誘導(dǎo)的小鼠搔抓反應(yīng)有明顯的抑制作用[11]；防風(fēng)具有祛風(fēng)勝濕、抗過敏止癢等作用，而黃堯洲喜用防風(fēng)炭，一為將防風(fēng)炒炭存性，減弱其辛溫發(fā)散之功，增強(qiáng)收斂之性；二是防風(fēng)炒炭后可增強(qiáng)其止血作用,防止毛細(xì)血管擴(kuò)張[12]；防風(fēng)炭為方中使藥，全方共奏鎮(zhèn)心安神、清熱利濕、祛風(fēng)止癢的功效，可為大多數(shù)因心神不安、風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚所致的瘙癢性皮膚病主方，再根據(jù)各種瘙癢性疾病的病因及證候不同給予加減。

4 鎮(zhèn)心安神法治療瘙癢性疾病的臨床應(yīng)用

4.1 鎮(zhèn)心安神法治療蕁麻疹性血管炎

蕁麻疹性血管炎的主要臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)樣皮疹，持續(xù)時(shí)間長，常伴低補(bǔ)體血癥，是一種可能與免疫功能相關(guān)的血管炎皮膚表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為劇烈的瘙癢，皮疹持續(xù)時(shí)間亦較蕁麻疹長，一般會(huì)超過24 h且反復(fù)發(fā)作。本病的西醫(yī)治療主要使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥及免疫抑制劑但療效不佳，較為棘手。中醫(yī)早期認(rèn)為其為頑固性蕁麻疹，采用傳統(tǒng)療法如“宣肺和衛(wèi)”“清熱涼血”“祛風(fēng)固表”“祛濕通痹”等治則治法[13]，但經(jīng)臨床驗(yàn)證療效不佳，且以往文獻(xiàn)鮮少有對(duì)于此病的有效治療方案報(bào)道。黃堯洲根據(jù)其臨床特點(diǎn)，分析總結(jié)本病主要病機(jī)為心神不寧、濕熱蘊(yùn)結(jié)、閉阻經(jīng)絡(luò)，在鎮(zhèn)心安神法理論指導(dǎo)下，創(chuàng)立了龍牡加藤湯治療本病，取得了較好的臨床療效。并認(rèn)為蕁麻疹性血管炎的病理表現(xiàn)為小血管炎，屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇，因此在鎮(zhèn)心安神的基礎(chǔ)上加忍冬藤、絡(luò)石藤、清風(fēng)藤等通絡(luò)藥物，可以起到清絡(luò)中熱毒、祛絡(luò)中風(fēng)熱，以達(dá)到治療血管炎的目的。同時(shí)由于患者的臨床表現(xiàn)為蕁麻疹樣皮疹持續(xù)不退，瘙癢劇烈，心緒煩擾影響睡眠，因此在鎮(zhèn)心安神方的基礎(chǔ)上加黃芩、黃連、淡竹葉以除濕斂瘡、清熱除煩、瀉心火；加地榆炭、防風(fēng)炭等炭類藥物清熱涼血、收斂止血,防止毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少組胺釋放，緩解瘙癢，全方共奏鎮(zhèn)心安神、清熱通絡(luò)、祛風(fēng)止癢之效。

4.2 鎮(zhèn)心安神法治療老年皮膚瘙癢癥

皮膚瘙癢癥是一種僅有皮膚瘙癢而無原發(fā)性皮膚損害的皮膚病。本病多發(fā)于老年人，為皮膚科的常見病、多發(fā)病。根據(jù)皮膚瘙癢的范圍及部位，一般分為全身性和局限性兩大類。全身性瘙癢癥常從一處開始逐漸擴(kuò)展到全身，多為陣發(fā)性，尤以夜間為重，嚴(yán)重者呈持續(xù)性瘙癢伴陣發(fā)性加劇，皮膚干燥、情緒變化、辛辣飲食刺激、機(jī)械性搔抓、溫暖被褥等都能促使瘙癢的發(fā)作和加重，常繼發(fā)抓痕、血痂、色素沉著，甚至出現(xiàn)濕疹樣變、苔蘚樣變、膿皮病以及淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。臨床治療多以抗組胺藥物內(nèi)服加外用糖皮質(zhì)激素藥膏來治療，但是由于激素的副作用，老年人反復(fù)長期使用易導(dǎo)致瘙癢更加嚴(yán)重且纏綿難愈。黃堯洲認(rèn)為本病多發(fā)于老年患者，以反復(fù)瘙癢為主要表現(xiàn)且患病較久，長期影響睡眠，睡眠不佳、煩躁不安以致瘙癢愈加嚴(yán)重，反復(fù)搔抓創(chuàng)傷皮膚導(dǎo)致搔抓-瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)，以致病情不斷加重。使用鎮(zhèn)心安神的治療方法，不但可以緩解瘙癢，改善睡眠，還可以阻斷患者的惡性循環(huán)。在以龍牡湯為主方治療本病時(shí)，除重用龍骨、牡蠣之外，常加入煅磁石、酸棗仁等鎮(zhèn)心養(yǎng)心安神藥物，以更好地改善患者睡眠?；颊卟【贸０橛猩窬肫７?、皮膚干燥、脈沉細(xì)等癥狀，說明患者氣血虛弱、血虛風(fēng)燥，不能滋養(yǎng)皮膚，故加入當(dāng)歸、黃芪以益氣活血、養(yǎng)血息風(fēng)。在治療本病時(shí)，黃堯洲喜加用骨碎補(bǔ)，認(rèn)為該藥既可促進(jìn)龍骨、牡蠣中鈣劑的吸收又可補(bǔ)腎，改善老年患者的腎氣虛弱以補(bǔ)先天之本，提高患者免疫力[14]，防止復(fù)發(fā)，標(biāo)本兼治。

4.3 鎮(zhèn)心安神法治療銀屑病、掌跖膿皰病

銀屑病中醫(yī)也稱之為“白庀”“松皮癬”等，是一種紅斑鱗屑性炎癥性皮膚病。本病的最早記載見于隋代的《諸病源候論》:“干癬 ,皮膚索癢,搔之白屑出是也”，由于病因病機(jī)復(fù)雜，且病情容易反復(fù)發(fā)作，是臨床常見但比較難以根治的一種皮膚病，也被稱為“頑癬”。掌跖膿皰病為銀屑病的特殊類型，常多發(fā)于手掌、腳掌，治療常常更加棘手。銀屑病的中醫(yī)辨證以血熱證、濕熱證、血燥證、血瘀證最常見，臨床治療常以清熱涼血、清熱利濕解毒、養(yǎng)血祛風(fēng)、活血化瘀為主。本病患者初期皮疹往往不癢，但是很多患者經(jīng)過不正規(guī)的治療，反復(fù)使用激素，往往會(huì)引起“激素依賴性瘙癢”，因此會(huì)出現(xiàn)心神不寧等證。黃堯洲在治療本病時(shí)常在鎮(zhèn)心安神基礎(chǔ)上給予清熱解毒、涼血祛濕祛風(fēng)治療，亦取得了不錯(cuò)的療效。治療時(shí)在鎮(zhèn)心安神、清心火止癢的同時(shí)，給予忍冬藤、生石膏清熱涼血，土茯苓、半枝蓮、貓爪草以清熱利濕、解毒散結(jié)，抑制皮損的異常角化[15]，可使癥狀得到較快緩解。在以往的銀屑病治療醫(yī)案中，多以清熱解毒涼血、活血化瘀等治療為主[16]。但黃堯洲另辟蹊徑，將鎮(zhèn)心安神的主方用于銀屑病的治療中，再配合清熱解毒散結(jié)的中藥，取得了較好的療效，為今后銀屑病的治療提供了另一種思路。

5 典型病案

患者女，43歲，2017年8月19日初診，以“周身反復(fù)起持續(xù)性紅斑、風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1年，加重1個(gè)月”就診。癥見周身散在大片紅斑，顏色呈暗紅色或淡紅色，夜間發(fā)作頻繁，伴失眠多夢(mèng)，大便黏，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)?；颊咦允?年前無明顯誘因周身開始起紅斑、風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，皮疹大約3～5 d消褪，但皮疹此起彼伏，反復(fù)發(fā)作，于北京某三甲醫(yī)院結(jié)合皮膚病理診斷為“蕁麻疹性血管炎”并住院治療。住院期間給予糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等治療，當(dāng)時(shí)癥狀緩解，出院后病情反復(fù)。本次就診前持續(xù)口服強(qiáng)的松及多種抗組胺藥，癥狀短暫緩解，但近1個(gè)月癥狀有加重趨勢(shì)且發(fā)作頻繁，瘙癢嚴(yán)重，皮疹遇熱或遇風(fēng)加重。?？茩z查皮膚四肢及軀干部可見散在巴掌大小的風(fēng)團(tuán)樣紅斑，皮膚劃痕癥陽性。西醫(yī)診斷蕁麻疹性血管炎，中醫(yī)辨證為風(fēng)濕蘊(yùn)膚、熱擾心神證，治法宜鎮(zhèn)心安神、清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)。處方：煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，防風(fēng)炭15 g，連翹20 g，地榆炭20 g，側(cè)柏炭20 g，黃芩15 g，黃連6 g，忍冬藤30，絡(luò)石藤15 g，茯苓15 g，淡竹葉15 g，14劑水煎服，每日1 劑，分2次溫服。2017 年9月3日二診:患者癥狀明顯減輕，只需2～3 d服用1次抗組胺藥即可以完全緩解癥狀，瘙癢減輕，皮疹發(fā)作范圍減少。原方既效，上方加茯神30 g，停用任何抗組胺藥，繼續(xù)服用14劑后皮疹完全消褪，未再新發(fā)，失眠及大便明顯改善。隨訪3個(gè)月癥狀未再復(fù)發(fā)。

按語：患者為中年女性，紅斑風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，持續(xù)不退，瘙癢劇烈，影響睡眠，遇風(fēng)遇熱加重。因此首先使用龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神，改善睡眠；加防風(fēng)炭、地榆炭、側(cè)柏炭等炭類藥物，既可以清熱涼血、祛風(fēng)止癢，又炒炭存性，增強(qiáng)其止血功能,防止毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少組胺釋放，緩解過敏反應(yīng)；黃芩、黃連、連翹、淡竹葉清熱祛濕、泄心火；茯苓健脾利濕，提高免疫力，防止復(fù)發(fā)。本病在其他三甲醫(yī)院皮膚科已根據(jù)皮膚病理結(jié)果確診為蕁麻疹性血管炎，因此在鎮(zhèn)心安神的基礎(chǔ)上加忍冬藤、絡(luò)石藤等通絡(luò)藥物，可以起到清熱祛風(fēng)通絡(luò)之效。在鎮(zhèn)心安神理論指導(dǎo)下所創(chuàng)立的龍牡加藤湯能起到鎮(zhèn)心安神、清熱涼血、抗過敏抗炎，治療并預(yù)防蕁麻疹性血管炎復(fù)發(fā)的作用。

6 結(jié)語

瘙癢性皮膚病是皮膚科疾病中最常見的類型，由于瘙癢患者會(huì)反復(fù)搔抓，而搔抓則會(huì)引起皮膚屏障受損，導(dǎo)致瘙癢更加嚴(yán)重；同時(shí)瘙癢會(huì)影響睡眠，睡眠障礙可致患者精神情緒受損，心緒煩亂，使瘙癢性癥狀更加容易反復(fù)，患者常常會(huì)進(jìn)入“瘙癢-搔抓-睡眠障礙-瘙癢”的惡性循環(huán)。因此，使用鎮(zhèn)心安神法治療皮膚科的瘙癢性疾病，不但可以改善睡眠，減輕瘙癢，還可以阻斷患者的惡性循環(huán)。再配合炭類藥物，起到加強(qiáng)涼血止血、抗組胺釋放、抗過敏的作用。以上臨證經(jīng)驗(yàn)可為皮膚科瘙癢性疾病及瘡瘍性疾病的治療提供新思路。