夏 武 劉懷珍
1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038; 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031
黃褐斑是現(xiàn)代社會(huì)常見的一種顏面部色素沉著性皮膚病,中青年女性為高發(fā)人群,本病臨床表現(xiàn)為對(duì)稱分布在陽(yáng)明經(jīng)所循行的顴額頰部,一般邊緣清楚,表面光滑,無(wú)自覺癥狀,表現(xiàn)為黃褐色或深褐色斑片。與日曬、季節(jié)等環(huán)境因素以及妊娠、長(zhǎng)期服避孕藥此類內(nèi)分泌等因素有關(guān)[1]。本病病因復(fù)雜,難治而易復(fù)發(fā),目前治療停留在有效改善、控制病情階段,以綜合治療為思路,尚沒有單一特效的療法。
劉懷珍教授,系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科主任,安徽省名中醫(yī),碩士生導(dǎo)師,從事內(nèi)分泌臨床、科研、教學(xué)30余年,對(duì)內(nèi)分泌代謝性疾病有獨(dú)到的見解。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn),大多黃褐斑患者都伴隨著月經(jīng)不調(diào),患者的黃褐斑也伴隨月經(jīng)的正常而淡化甚至褪去,現(xiàn)將劉懷珍導(dǎo)師多年治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)以歸納如下。
黃褐斑中醫(yī)謂之“黧黑斑”,古籍記載有“面塵”“面奸”“肝斑”“面風(fēng)黧”等。最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“面塵”,如《靈樞》曰: “足少陽(yáng)之脈,……甚則面微有塵,體無(wú)膏澤,……足厥陰之脈,……甚則喘干、面塵、脫色?!薄端貑枴吩?“歲陽(yáng)明在泉,燥淫所,……甚則隘干面塵,身無(wú)膏澤?!薄鹅`樞》曰:“血不流則髦色不澤,故其面黑如漆柴者?!薄锻饪谱C治全書》曰:“面色如塵垢,日久煤黑,形枯不澤?;蚱鸫笮『诎?與面膚相平。由憂思抑郁,血弱不華?!薄渡瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭游迤?,陽(yáng)明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)?。”面由?yáng)明脈所主,肝郁血瘀,木滯土壅,陽(yáng)明氣血不能上榮于面[3]。劉懷珍教授臨證黃褐斑,認(rèn)為有諸內(nèi)必形于諸外,雖病在面,卻本于沖任肝腎,以后天失養(yǎng)、水不涵木、木郁血瘀為主。
2.1 肝郁血瘀 木曰曲直,肝稟東方之氣而喜條達(dá),主升發(fā)。情志不遂,或嗜食辛辣、作息無(wú)常,耗傷肝血,皆可導(dǎo)致肝氣郁而不舒,久則成瘀。木郁而不升發(fā),日久則化火灼傷陰血,面失陰血濡潤(rùn)而為病。主癥多為:情志不遂,月經(jīng)失調(diào),便秘或大便不規(guī)律,面斑呈淺褐色或青褐色,舌下脈絡(luò)呈烏黑色,舌紅,苔淡黃,脈弦澀。治則宜疏肝理氣、活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以加味逍遙散合桃紅四物湯加減治療。
2.2 腎陰虧虛 水曰潤(rùn)下,腎稟北方之氣而宜收藏,主藏精。先天不足,或房事不節(jié),陰精暗耗,則腎水虧虛,相火上浮而不潛藏,不能濡養(yǎng)顏面?!锻饪普凇肥觯骸八澆荒苤苹?,血弱不能華肉,以致火燥結(jié)成斑黑?!薄稄埵厢t(yī)通》述:“面塵脫色,為肝木失榮?!睔v代很多醫(yī)家都同此觀點(diǎn)。乙癸同源,腎水不足,水不至而木不達(dá),肝體陰而用陽(yáng),肝體不足,則腎中精氣不得肝氣升達(dá),精氣在下則濁氣在上,發(fā)而為斑?;颊咧靼Y多為:斑色深暗,五心煩熱,入夜煩躁不得眠,月經(jīng)先期且量少,腰酸耳鳴,目澀,便秘,頭發(fā)枯槁,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。治則宜滋補(bǔ)肝腎,活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以六味丸合桃紅四物湯加減治療。
2.3 脾胃虛弱 脾胃為后天之本,氣血化生之源。面,陽(yáng)明所主,賴脾胃氣血上榮而華,飲食不節(jié),飲食不潔,或久勞傷脾,致使脾胃氣血化生不足。《諸病源候論》云:“面黑鼾者,或臟腑有痰飲?!逼⒁詽裰髁?,喜燥而惡濕,濕旺脾困,水谷精氣不得運(yùn)化,脾氣郁而不宣,樞紐失旋,淫生痰涎,久則一身精氣盡化敗濁,脾胃清氣在下不得上榮于面,……濁氣在上則生面奸?;颊咧靼Y多為:斑為黃褐色,面色沉暗,少氣懶言,四肢乏力,不欲飲食,月經(jīng)或先期或后期,經(jīng)量或多或少,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱。治則宜健脾祛濕、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法。劉懷珍教授臨床以參苓白術(shù)散或歸脾湯加減治療。
劉懷珍教授瑾守病機(jī),隨證靈活化裁治之。臨床以逍遙散、六味地黃湯、參苓白術(shù)散巧妙化裁,馭繁于簡(jiǎn),自擬消斑方治療黃褐斑。自擬方基本藥物組成有:柴胡、黃芩、白術(shù)、茯苓、山藥、生地、當(dāng)歸、白芍、薏苡仁、白芷、白僵蠶、甘草。本方以生地、柴胡為君藥,疏肝補(bǔ)腎相宜;又以白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、白芍健脾益氣、清肝養(yǎng)肝;佐以黃芩、茯苓、薏苡仁、白芷、白僵蠶健脾滲濕、潤(rùn)膚祛斑,兼以清熱;又以甘草為使,厚中土,調(diào)和諸藥。
生地,味甘寒,得水深土厚之性,補(bǔ)腎水真陰?!侗窘?jīng)》:“柴胡,味苦平,主心腹,去腸胃中邪氣……推陳致新……”令肝氣暢達(dá),推陳出新。生地與柴胡配伍,于疏于補(bǔ),相得益彰。山藥,味甘溫,補(bǔ)虛羸,除寒熱邪氣,補(bǔ)中,益氣力,久服輕身。白術(shù),味甘性溫,為健脾胃要藥,功能健脾祛濕,和中調(diào)氣。白術(shù)、山藥二者為伍,共奏補(bǔ)中益氣、健脾祛濕。當(dāng)歸,味甘苦辛,性溫,為補(bǔ)血清血要藥,主一切血虛血濁。白芍,味苦酸,性平,功善養(yǎng)血散瘀,止腹痛。健脾益氣、清肝養(yǎng)肝。歸芍配伍共奏養(yǎng)肝柔肝。黃芩味苦平,形空虛有空道,主入三焦,善清三焦浮游相火。黃芩與柴胡,宜疏宜清,使肝氣疏而不郁。茯苓,味甘性平,為利水行痰,通補(bǔ)兼長(zhǎng)要藥。薏苡仁,味甘淡,性微寒,為除濕行痰要藥。茯苓、薏苡仁與白術(shù)、山藥四者相伍,化濕不傷正,健脾不留濕。白芷,味辛性溫,《本經(jīng)》曰:“……長(zhǎng)肌膚,潤(rùn)澤,可做面脂?!卑捉┬Q,味咸,性平,《本經(jīng)》曰:“……滅黑,令人面色好?!卑总?、白僵蠶二者相伍,共奏潤(rùn)膚祛斑之功。方奏疏肝養(yǎng)血,健脾化濕,潤(rùn)膚祛斑之功,表里同治,補(bǔ)瀉兼施。
劉懷珍教授臨床在使用自擬消斑方時(shí),觀其脈證,知犯何逆,不拘于病,隨證治之。女子以肝為本,為陰,較男性而異,沖任本于肝腎,隸屬于陽(yáng)明,面部為陽(yáng)明經(jīng)所經(jīng)之道,任主胞宮,沖主血海,病在表,根在沖任肝腎。女子體陰,陽(yáng)化氣功能足,而陰成形力量較弱,且女子情感多變且細(xì)膩,故更易致肝臟實(shí)而不能滿[2]。異于男性黃褐斑,女性黃褐斑臨床多伴有月經(jīng)失調(diào)、寐差、頭暈、腰痛等此類相關(guān)癥狀。劉懷珍教授臨床精準(zhǔn)辨證,兼顧標(biāo)本。針對(duì)不同證型患者,詳細(xì)追問患者生活、飲食以及經(jīng)帶胎產(chǎn)情況,以求精準(zhǔn)處方。屬血瘀者,多予桃仁、丹皮活血化瘀;痛經(jīng)者,予艾葉、白芍加量暖宮止痛;陽(yáng)明腑實(shí),大便干結(jié)者,以大黃、枳實(shí)導(dǎo)滯通便;不寐屬心肝血虛者,加酸棗仁補(bǔ)益肝血、寧心安神;上焦火毒壅盛者,加蒲公英、連翹疏散風(fēng)熱、清熱解毒;腰痛屬腎虛者,加杜仲、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰。病位不同,選擇用藥亦有輕重。就黃褐斑而言,面隸屬陽(yáng)明,本于肝腎,標(biāo)在上而本在下,肝腎居下焦,治下焦如權(quán),非重不沉,即治下焦注意使用重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品,使之直達(dá)下焦,如生地、女貞子等。脾胃為斡旋軸樞,主肝升肺降的循環(huán),且為后天之本,陽(yáng)明之氣直接上注于面,治中焦如衡,非平不安,故顧護(hù)脾胃亦為整體調(diào)護(hù)的重中之重。
陳某,女,37歲。初診:2019年7月6日?;颊呙娌奎S褐斑6年余,自行使用護(hù)膚品不遂??滔掳Y:面色黃,面部集發(fā)黃褐色斑片、主要分布于顴頰部,表面光滑,與皮膚齊平,大便干燥難解,2~3日左右一行,月經(jīng)20日一行,痛經(jīng)明顯,口苦,平素少氣懶言,作息飲食不規(guī)律,貪涼,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。四診合參,中醫(yī)辨病為“面奸”,辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”;西醫(yī)診斷為“黃褐斑”。處方以:柴胡12 g,炒黃芩10 g,生地30 g,山藥15 g,茯苓15 g,白術(shù)30 g,制大黃6 g,枳實(shí)10 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,益母草15 g,白芍15 g,白芷10 g,白僵蠶10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,每日2次。囑患者規(guī)律作息、適度運(yùn)動(dòng),避免日曬,舒暢情志,忌辛辣刺激、甜膩冷飲。
二診(2019年7月20日),服用上方7劑后,患者逢月事,訴痛經(jīng)有所減輕,面部色斑淡化,精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn),口苦改善,大便或一日一行或兩日一行,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。予上方白芍加至20 g,加延胡索、懷牛膝各15 g,遵醫(yī)囑繼服14劑。
三診(2019年8月3日),服上方后患者色斑進(jìn)淡化,視診已不明顯,飲食可,精神狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn),大便一日一行,已無(wú)明顯口苦,舌淡紅,苔薄白,脈平。上方去延胡索、懷牛膝、益母草,加丹皮12 g,余藥同前,繼服14天。囑患者注意生活習(xí)慣,半年后隨訪。
隨訪:半年后隨訪,患者面部斑色已不明顯,自訴色斑未有反復(fù),月經(jīng)周期正常,色可,量適中,平素精神狀態(tài)良好,飲食可,大便一日一行,無(wú)口苦,寐可。
按:四診合參,中醫(yī)辨病為“面奸”,辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”;西醫(yī)診斷為“黃褐斑”?;颊咂剿刈飨⒉灰?guī)律,耗傷陰血,久則傷及肝腎,平素貪涼、飲食不規(guī)律,傷及脾胃,脾胃升降失常,肝腎精氣不能上注于頭面,發(fā)而為斑,出現(xiàn)以陰虛為主,兼見少氣懶言等脾胃氣虛之象,治則以滋水涵木,培補(bǔ)后天之本兼以清三焦浮熱。根據(jù)患者大便不暢,本治肝必治大腸原則,配合導(dǎo)滯通便之品。久病必瘀,同時(shí)予以活血化瘀。佐以潤(rùn)膚祛斑之品,標(biāo)本兼顧。
劉懷珍教授認(rèn)為黃褐斑之病,以肝、脾、腎為要,以肝腎不足,脾胃虧虛兼以血瘀、肝郁等因素。辨證以肝郁血瘀、腎陰虧虛、脾胃虛弱三型為主,黃褐斑雖為皮膚病,但常伴隨月經(jīng)不調(diào)而發(fā),劉懷珍教授去末逐本,以調(diào)理月經(jīng)來而達(dá)到美容養(yǎng)顏祛斑的目的。以自擬消斑方內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧。同時(shí)通過改善患者生活習(xí)慣,臨床取得佳效。