《傷寒論》太陽(yáng)病篇急癥文獻(xiàn)薈萃*

祝盼盼 劉英鋒

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004）

《傷寒論》為張仲景所著，是一部辨治急性外感熱病專著，將急癥辨證論治推進(jìn)了一大步。其中大部分內(nèi)容是關(guān)于急癥學(xué)的，全文共397條原文，涉及危急重癥的多達(dá)300條［1］。而《傷寒論》中關(guān)于急癥的辨治大部分學(xué)者研究集中在少陰與厥陰病篇。然太陽(yáng)病篇為《傷寒論》開篇之首，共有178條原文，占全書急診內(nèi)容一半之多，且涉及手足十二經(jīng)病變，卻鮮有從太陽(yáng)病篇?dú)w納整理張仲景的急癥治療。故而現(xiàn)以太陽(yáng)病篇為例整理其治療急癥方藥文獻(xiàn)匯總。

1 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)表外感發(fā)熱證

太陽(yáng)病篇第一方就是桂枝湯、麻黃湯，此為治療急性外感發(fā)熱常用方，也是《傷寒論》發(fā)汗解表第一方。主治太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒為主癥的病證。麻黃湯為發(fā)汗峻劑，用于實(shí)證外感發(fā)熱，類似于西醫(yī)的非甾體抗炎藥，服藥后汗出熱退，發(fā)汗力度較大，但對(duì)于老年體弱之人，臨床上非甾體消炎藥用量常常酌情減量，而《傷寒論》中則辨證論治，改用桂枝湯為發(fā)汗緩劑用于虛人外感發(fā)熱。王曉明［2］研究麻黃與桂枝配伍作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)其具有明顯的抗炎作用。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，麻桂可以緩解患者的發(fā)熱、咳喘等癥狀［3］。根據(jù)張仲景的原文方后煎煮法“若一服汗出病差，停后服”“若汗不出，乃服至二三劑”，說(shuō)明治療此類疾病少則一服，多者三劑而汗出熱退而愈。而且應(yīng)克偉［4］采用麻黃湯加減治療小兒外感發(fā)熱，觀察發(fā)現(xiàn)患兒開始降溫的時(shí)間和體溫恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組。可見(jiàn)張仲景的桂麻劑對(duì)于急性外感受熱退熱時(shí)間并不亞于西醫(yī)治療，甚至短于西醫(yī)。

2 手太陽(yáng)小腸經(jīng)瘀熱互結(jié)發(fā)狂證

太陽(yáng)之上，寒氣治之。外受寒邪，隨經(jīng)入腑，手太陽(yáng)小腸經(jīng)得心經(jīng)之余火，化熱與瘀血相結(jié)。田合祿［5］認(rèn)為，心主太陽(yáng)，太陽(yáng)之里為心胸小腸，寒傷太陽(yáng)不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證。桃核承氣湯原文用于治療因太陽(yáng)外感不解，循經(jīng)入腑，與瘀血相結(jié)，出現(xiàn)“神志如狂、少腹急結(jié)”等癥狀。李輝［6］研究臨床運(yùn)用桃核承氣湯治療肺熱腑實(shí)型膿毒癥肺損傷具有較好的療效。膿毒癥是臨床常見(jiàn)急危重癥，常常累及多個(gè)臟器，而肺臟首當(dāng)其沖。根據(jù)中醫(yī)理論肺與大腸相表里，故采用桃核承氣湯，通腑瀉下活血，控制下焦炎癥，改善癥狀。這與實(shí)驗(yàn)研究表明桃核承氣湯可抑制膿毒癥大鼠促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)水平，從而調(diào)控膿毒癥炎癥反應(yīng)機(jī)理是一致的［7］。桃核承氣湯亦可用于治療流行性出血熱無(wú)尿期，臨床上主要以少尿、發(fā)熱、煩躁主要表現(xiàn)。魏秀秀［8］研究仝小林教授運(yùn)用桃核承氣湯治療流行性出血熱無(wú)尿期臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)無(wú)尿期臨床表現(xiàn)與膀胱蓄血證表現(xiàn)相似。因前期出血成瘀血內(nèi)停，蓄阻膀胱氣化不利，故而無(wú)尿。采用桃核承氣湯治療無(wú)尿期的出血熱逐瘀通下可保證腑氣通暢、腎臟灌注，使疾病向愈。可見(jiàn)桃核承氣湯是臨床感染重癥治療用方。

3 太陽(yáng)病早下邪陷手少陽(yáng)上焦胸膈結(jié)胸證

太陽(yáng)病下之過(guò)早，邪熱內(nèi)陷少陽(yáng)上焦胸膈，與有形之邪互結(jié)而成結(jié)胸證。如小陷胸湯原文用于治療太陽(yáng)表證下之過(guò)早，邪熱內(nèi)陷，痰熱互結(jié)，小結(jié)胸證?！罢谛南拢粗畡t痛”，臨床用于冠心病、心絞痛。栝蔞、半夏祛痰除痹，黃連清熱，合用清熱化痰，散結(jié)止痛。徐佳萌［9］采用小陷胸湯合丹參飲治療心絞痛合并高血壓病患者，臨床研究發(fā)現(xiàn)其治療效果顯著，可緩解心絞痛發(fā)作，降低血壓。孫勤國(guó)［10］研究發(fā)現(xiàn)小陷胸湯可降低動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血清炎性因子水平，抑制內(nèi)膜厚度的增加。由此可證明其可以減少動(dòng)脈粥樣硬化，減少動(dòng)脈痹塞，緩解冠脈缺血缺氧而造成的心絞痛。大陷胸湯為水熱互結(jié)，大結(jié)胸證。“心下痛，按之石硬”，臨床用于治療急性胰腺炎，腹痛為主癥。甘遂瀉熱逐水，大黃、芒硝清熱瀉下，合用瀉熱逐水，散結(jié)止痛。韓曉音［11］研究Meta分析，大陷胸湯聯(lián)合西醫(yī)治療急性胰腺炎臨床療效優(yōu)于單純使用西醫(yī)常規(guī)治療。且不良反應(yīng)少于單純西醫(yī)常規(guī)治療。研究表明大黃能調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)控制急性胰腺炎發(fā)展，下調(diào)白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子，阻斷急性胰腺炎的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少組織損傷［12］?？梢?jiàn)陷胸湯臨床用于急性腹痛、胸痛的治療效果明顯。

4 太陽(yáng)與足少陽(yáng)膽腑合病下利證

少陽(yáng)之上火氣治之，少陽(yáng)膽火內(nèi)郁下迫大腸，大腸傳化失常則下利，火性急迫，則伴有里急后重，肛門灼熱；胃失和降，氣機(jī)上逆則欲嘔，又兼有太陽(yáng)表證之發(fā)熱，原文第172條治以黃芩湯清泄少陽(yáng)郁火，無(wú)膽火下迫大腸，則下利自愈。臨床常用于治療急性腸炎，黃繼承［13］研究發(fā)現(xiàn)臨床運(yùn)用黃芩湯合四逆散加減聯(lián)合西藥治療急性腸炎（肝郁脾虛夾濕熱證）能改善患者臨床癥狀體征和相關(guān)指標(biāo)水平，并顯著提高臨床療效。臨床常辨證用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，研究證實(shí)了黃芩湯對(duì)濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎具有較好的免疫調(diào)節(jié)作用［14］。黃芩湯能夠有效緩解濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎大鼠臨床癥狀，降低大鼠血清及結(jié)腸組織Th1細(xì)胞因子γ干擾素（INF-γ）和白細(xì)胞介素-12（IL-12）水平并提高Th2細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4（IL-4）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）的表達(dá)［15］。

5 太陽(yáng)病津傷化燥轉(zhuǎn)入足陽(yáng)明胃經(jīng)高熱證

太陽(yáng)病發(fā)汗吐下，傷津化燥，有傳入陽(yáng)明之勢(shì)，陽(yáng)明之上燥氣治之，燥熱之邪內(nèi)郁上擾，胃絡(luò)通心，故心中煩，邪熱迫津外泄，則大汗出，熱盛傷津，則煩渴。原文第26條治以白虎湯，或白虎人參湯清熱除煩止渴。臨床可辨證運(yùn)用治療重癥肺炎，高熱咳喘。朱亞玲［16］研究表明肺炎痰熱腑實(shí)證患者采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療，有助于改善臨床癥狀，降低炎癥指標(biāo)水平，療效顯著。屢用此方治療急危重癥［17-20］，如高熱、高滲、頑固性低血壓案，重度高滲、高熱、急性心梗案，1型糖尿病案等。李榮琳［21］研究發(fā)現(xiàn)白虎加人參湯聯(lián)合哌拉西林舒巴坦治療老年重癥肺炎研究組療效顯著高于對(duì)照組，體溫和白細(xì)胞數(shù)目均顯著低于對(duì)照組。

6 太陽(yáng)病失治過(guò)經(jīng)，日久化燥成手陽(yáng)明大腸腑實(shí)譫語(yǔ)證

太陽(yáng)病十三日，日久失治，化燥成實(shí)，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通，濁氣不得外出，胃絡(luò)通心，上擾心神，則出現(xiàn)譫語(yǔ)。原文第105條治以調(diào)胃承氣湯，蕩滌燥實(shí)，瀉熱和胃，譫語(yǔ)自止。臨床辨證運(yùn)用治療肝性腦病之譫語(yǔ)、躁擾。程燕莉［22］研究發(fā)現(xiàn)調(diào)胃承氣湯保留灌腸治療肝性腦病臨床效果顯著，治療總有效率為85%，且治療后血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及總膽紅素（TBIL）等指標(biāo)明顯下降。范敏［23］研究表明調(diào)胃承氣湯具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、清潔腸道、解熱、解毒等藥理作用。

7 太陽(yáng)外感誘發(fā)手太陰肺氣不降咳喘證

《傷寒論》中“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”原文用于素有太陰肺氣不降又為外感風(fēng)寒所引動(dòng)，致喘證發(fā)作。既為外感引發(fā)喘證，考慮有痼疾體弱故用桂枝湯為解虛人外感風(fēng)寒，加厚樸下氣除痰，杏仁宣肺平喘治其太陰肺氣不降之痼疾?，F(xiàn)代臨床常用于哮喘急性發(fā)作，臨床大量文獻(xiàn)研究表明桂枝加厚樸杏子湯在臨床中治療各類咳喘的有較好療效［24-25］，如潘寶峰［26］運(yùn)用Meta分析：關(guān)于咳嗽變異型哮喘的治療設(shè)置對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝加厚樸杏子湯治療效果更佳。TNF-α是哮喘過(guò)程中一重要的啟動(dòng)因子，相關(guān)研究表明桂枝加厚樸杏子湯能夠抑制TNF-α、內(nèi)皮素-1（ET-1）分泌［27］。由此可見(jiàn)該方對(duì)于哮喘發(fā)作治療效果顯著。臨床上亦可用于治療慢性支氣管炎急性發(fā)作，臨床見(jiàn)喘息、咳嗽、氣短等癥狀。葉志勇［28］研究慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中，用桂枝加厚樸杏子湯加味治療可取得顯著臨床治療效果，對(duì)患者癥狀及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善作用明顯。

8 太陽(yáng)病誤下足太陰脾虛水停眩暈、心悸、腹脹證

太陽(yáng)病誤下?lián)p傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛運(yùn)化無(wú)力，則水濕易內(nèi)留，停而成飲，飲停于中，則腹脹，飲邪上擾清竅，則頭眩，水氣凌心則心悸。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯在《傷寒論》原文中，用于治療“氣上沖胸，起則頭?！辈∽C，其具有溫陽(yáng)利水、平?jīng)_降逆作用。茯苓、白術(shù)健脾滲濕，培土以制水，飲去則腹脹止。桂枝溫陽(yáng)利水，平上沖之水氣，則眩暈止。臨床上可用于眩暈癥發(fā)作，癥見(jiàn)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，或伴惡心欲嘔等癥。唐東一［29］在治療頸源性眩暈急性發(fā)作設(shè)置了對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯對(duì)眩暈急性發(fā)作療效優(yōu)于對(duì)照組。桂枝溫陽(yáng)，茯苓、白術(shù)既健脾治水濕之源，治其本，又滲濕利水，除肝硬化腹水以治其標(biāo)。臨床上亦可用于治療肝硬化腹水癥見(jiàn)：腹部膨脹，伴有心悸心慌，腹脹等癥。朱蘭［30］研究證明茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療肝硬化腹水，促進(jìn)了肝功能恢復(fù)，保護(hù)了肝細(xì)胞，改善了患者臨床癥狀。桂枝有溫通心陽(yáng)作用，臨床可以用于心陽(yáng)不足，痰飲水濕內(nèi)停所致胸陽(yáng)不展的心悸，胸悶，甚則胸痛。故而亦可用于治療冠心病癥見(jiàn)：胸滿、心慌、甚則心前區(qū)疼痛不適感。蔡祖斌［31］在冠心病患者的臨床治療當(dāng)中給予茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療可以有效改善患者的心電圖情況，起到降血脂的作用，更好地緩解臨床癥狀?？梢?jiàn)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯是臨床多科室的急癥用方。

9 太陽(yáng)病誤下傷陽(yáng)，足少陰腎陽(yáng)虧虛煩躁證

太陽(yáng)病誤以下法，又復(fù)發(fā)汗而致心腎陽(yáng)氣虧虛，第61條“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺备山阶訙C。晝?nèi)贞?yáng)虛尚能與邪爭(zhēng)故而煩躁，夜而陰盛陽(yáng)虛，不能與邪爭(zhēng)則安靜。徐大桂《傷寒論類要注疏》認(rèn)為“其煩躁是心陽(yáng)虛越而煩，腎氣虛越而躁，亦亡陽(yáng)證也”［32］。治以干姜附子湯，急救心腎之陽(yáng)，陽(yáng)氣復(fù)則精神得養(yǎng)。史琴［33］研究發(fā)現(xiàn)干姜附子湯對(duì)大鼠心肌缺血－再灌注引起的心肌細(xì)胞損傷有明顯的保護(hù)作用，能明顯縮小心肌梗死百分率，降低血清中肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn-Ⅰ）的含量及乳酸脫氫酶（LDH）的活性。王嫣［34］研究發(fā)現(xiàn)干姜附子湯對(duì)窒息型大鼠心肺復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善顯著。這表明干姜附子湯對(duì)心臟驟停急救動(dòng)物模型有一定的治療作用。

10 太陽(yáng)病過(guò)汗傷陽(yáng)，手少陰心陽(yáng)不振心悸證

汗為心之液，過(guò)汗損傷心陽(yáng)，虛則喜按，心陽(yáng)不振則心悸欲得按，桂枝甘草湯原文用于治療太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)度，汗為心液，過(guò)汗損傷心陽(yáng)，所致心悸，“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。桂枝甘草，辛甘化陽(yáng)，且重用桂枝，溫通心陽(yáng)，具有急救心陽(yáng)的作用。臨床常用于治療各種心律失常。劉俊紅［35］研究發(fā)現(xiàn)桂枝甘草湯及各組分含藥血清對(duì)Na+通道有不同程度的抑制作用，與Ⅰ類抗心律失常藥物作用機(jī)制相同，故而說(shuō)明桂枝甘草可以治療心律失常?！秱摗贩胶蠹宸ㄊ恰邦D服”意在急救心陽(yáng)。表明其可以用于治療心力衰竭。有研究表明其可以用于治療慢性心力衰竭，改善心肌功能。周云潔［36］研究發(fā)現(xiàn)桂枝甘草湯聯(lián)合曲美他嗪可明顯減輕慢性心力衰竭患者心衰癥狀，改善心功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。由此可見(jiàn)張仲景的桂枝甘草湯是臨床心內(nèi)科急救用方。

11 太陽(yáng)病熱入足厥陰肝血室而譫語(yǔ)證

婦人，經(jīng)水適來(lái)，此時(shí)當(dāng)是“血弱氣盡，腠理開”之時(shí)，少陽(yáng)膽與厥陰肝互為表里，邪氣乘虛入里，陷入血室，厥陰肝主藏血，其脈下繞陰器，故而血室為厥陰肝所主。夜屬陰，暮則陽(yáng)氣入陰分，與陰血分之瘀熱相爭(zhēng)，陰分重陽(yáng)，故見(jiàn)“晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”。或可外發(fā)于表之少陽(yáng)，以寒熱往來(lái)如瘧狀，治當(dāng)小柴胡湯，和解少陽(yáng)，疏暢氣機(jī)。發(fā)于里之厥陰肝經(jīng)則當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，和血清熱，瘀熱祛，則夜安?，F(xiàn)多認(rèn)為“熱入血室”屬于盆腔炎性疾?。?7］。楊東霞［38］臨床運(yùn)用小柴胡湯加減治療急慢性盆腔炎92例患者，取得較滿意的療效。

12 太陽(yáng)病誤火治，郁火上擾手厥陰心包驚狂證

太陽(yáng)病治以火迫劫之，火劫汗傷心陽(yáng)，而致心包之火不得宣暢，誤火引動(dòng)心包之火，心神外越，輕則見(jiàn)118條“煩躁”桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，重者見(jiàn)112條“驚狂，臥起不安”的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證?！蹲⒔鈧摗罚?9］“辛甘發(fā)散，桂枝、甘草之辛甘也，以發(fā)散經(jīng)中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣”。桂枝甘草，辛甘化陽(yáng)，溫通心陽(yáng)，又可發(fā)散心包之郁火，心陽(yáng)為火所傷，心神外越，以龍骨牡蠣，收斂浮越之心神。重則火熱煉津成痰，痰濁蒙蔽心包，故加蜀漆滌痰開竅以安神止狂?！秱菰醇罚?0］謂“蜀漆乃常山幼苗，味辛有毒，有劫痰截瘧之功……痰氣彌漫而驚狂不安也。故亦以蜀漆劫截之藥，邀而奪之，破其痰飲”。李三玉［41］研究發(fā)現(xiàn)用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療心臟神經(jīng)官能癥的效果確切，可明顯減輕患者焦慮、抑郁的程度。在此方基礎(chǔ)上辨證加減可用于治療心律失常，如治療快速型心房纖顫［42］、頻發(fā)室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速［43］、房性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征［44］等。

綜上可見(jiàn)，太陽(yáng)病篇所涉及急癥內(nèi)容不僅限于太陽(yáng)經(jīng)病變，通過(guò)失治誤治，可傳變至他經(jīng)病變，通過(guò)歸納總結(jié)分析太陽(yáng)病篇關(guān)于急癥病變可涉及手足十二經(jīng)病變。太陽(yáng)外受風(fēng)寒急性外感發(fā)熱證，入里化熱與瘀血互結(jié)成為發(fā)狂證。太陽(yáng)病下治過(guò)早，邪陷少陽(yáng)上焦胸膈結(jié)胸證，少陽(yáng)膽火內(nèi)郁大腸急性下利證。太陽(yáng)病發(fā)汗后傷津化燥傳入陽(yáng)明胃經(jīng)高熱證，或化燥成陽(yáng)明大腸腑實(shí)腹脹譫語(yǔ)證。素有肺氣不利，太陽(yáng)外感風(fēng)寒引動(dòng)的喘證，太陽(yáng)病誤下?lián)p傷脾陽(yáng)，脾不運(yùn)濕，水濕內(nèi)停，水飲凌心的心悸、水濕上擾清竅的眩暈證。太陽(yáng)病過(guò)汗傷心陽(yáng)，心陽(yáng)不足，心悸證，誤下傷心腎陽(yáng)虛的，晝?nèi)諢┰曜C。誤火擾動(dòng)厥陰心包驚狂證，恰逢婦人經(jīng)期外感，熱入血室，寒熱如瘧，或譫語(yǔ)證。