試述痰邪在卒中后認知障礙發(fā)病過程中的作用*

齊寶云

［北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（通州院區(qū)），北京 101121］

“痰”是由水液內停而凝聚所形成的病理性產(chǎn)物。痰的形成可因諸多因素（如外感六淫、飲食不當、情志刺激、過勞過逸等）影響肺、脾、腎的氣化功能，導致水液輸布失調，被寒凝、火煎，凝結濃縮而成痰。痰多厚濁，無處不到，變化多端。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰出于肺咳于外，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器（《本草綱目·半夏》）”之說。無形之痰壅塞氣機，阻滯絡道，為病甚雜，故有“痰為百病母（《景岳全書·痰》）”之說。痰濕阻于腦絡，則有神昏癲狂之變；痰濕阻于脈絡，絡氣郁遏，初病在氣，久病在血，脈道狹窄，氣血運行障礙，甚則阻塞不通而見中風偏枯。

卒中后認知障礙發(fā)生于中風病之后，屬中醫(yī)學“呆病”范疇。痰邪是中風病及呆病的重要致病因素。本文從痰邪與中風病及呆病的關系角度，討論痰邪在卒中后認知障礙發(fā)病過程中的作用。

1 卒中后認知障礙的疾病認識

過去卒中后認知障礙長期以來未得到足夠的重視，直到2017年《卒中后認知障礙管理專家共識》的出現(xiàn)，越來越多的學者開始關注此病。《卒中后認知障礙管理專家共識》中明確指出了卒中后認知障礙（PSCI）的定義，即發(fā)生在卒中這一臨床事件后6個月內出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點［1］。根據(jù)其病情輕重，可分為卒中后認知障礙非癡呆（PSCIND）、卒中后癡呆（PSD）。病情輕者為PSCIND，此階段患者的認知功能損傷尚未達到癡呆的程度，若此時進行干預治療可改善甚至恢復患者認知功能，避免患者發(fā)展為癡呆。病情重者為PSD，此時患者認知障礙很難恢復，部分患者最終發(fā)展為癡呆。PSCI屬于血管性認知障礙的一個重要亞型，相較于阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起的癡呆，雖然PSCI發(fā)病率高、死亡率高，但是PSCI具有可預防、可治療的特點［2］。目前我國卒中后3個月內PSCI發(fā)病率為56.6%［3］。因認知功能下降，患者的日常交流、康復訓練等受到嚴重影響，進而影響患者的生活質量和生存時間。但若在PSCI早期、在患者的認知障礙未達到癡呆程度時進行干預治療，可大大降低其發(fā)展為癡呆的可能。

2 病因病機

2.1 痰邪與中風病 中風病是以猝然昏憒，不省人事，痰涎壅盛，言語謇澀，口眼歪斜，半身不遂，或未見昏憒而只以半身不遂為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。相當于西醫(yī)的急性腦血管病。痰邪既可以是中風病的病因，又可以是中風病的病理產(chǎn)物，與中風病的發(fā)生發(fā)展關系密切。痰邪多在臟腑功能失調、津液代謝紊亂、經(jīng)脈運行不利的作用下，出現(xiàn)痰阻氣機、風痰、痰瘀、痰火之象，形成風火痰瘀痹阻之勢［4］。中風病從病理上看，可分為缺血性中風、出血性中風［5］。在缺血性中風中，痰邪痹阻腦絡而導致腦髓失養(yǎng)、毒邪內生、毒傷腦絡。在出血性中，絡破血溢，脈道不通，臟腑功能失調，三焦氣化不利，氣血津液輸布失常，則痰水內生，痹阻腦絡。正如《血證論》中所述“血積既久，亦能化為痰水”［6］。

中風病從病程上看，可分為急性期、恢復期和后遺癥期。中風病急性期（發(fā)病2周以內）可見風、火、痰、瘀等邪氣痹阻腦絡，神機失用，而致臟腑功能失調，腑氣不通，痰濁內生，痰瘀互阻。中風病恢復期（發(fā)病2周至6個月）及后遺癥期（發(fā)病6個月以上）以虛證（氣虛、陰虛）或虛實夾雜（虛證基礎上兼有痰、瘀）為主，但痰瘀互阻貫穿中風病病程始終［7］。

2.2 痰邪與認知障礙 認知障礙屬于中醫(yī)呆病范疇，在中醫(yī)內科學教科書上可見于以記憶力減退為主要表現(xiàn)的“健忘”??；以呆、傻、愚為主要表現(xiàn)的“癡呆”病。健忘是指各種原因所致腦髓不足、腦髓失養(yǎng)，或神明被擾之證。以主觀記憶力減退、遇事喜忘為主要表現(xiàn)。《靈樞經(jīng)·大惑論》記載“黃帝曰：人之善忘，何其使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”［8］?！兜は姆ā分刑岬健敖⊥?，精神短少者多，亦有痰者，此癥多由思憂過度，損其心包，以致神舍不清，遇事多忘”［9］。《諸病源候論》中記載“多忘者，心虛也”［10］?！妒備洝分姓f“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也”［11］?？梢娊⊥《嗵撟C，病位在心，與脾腎腦等臟腑相關，因年老、憂思、血虛等，導致氣血運行不暢，津液輸布失常，而內生痰濁，上擾神明，而成健忘。臨床治療常在“虛則補之，實則瀉之”的原則下，氣血虧虛者，首選歸脾湯加減，補益心脾。針灸治療常針刺百會、神門、足三里、太溪、心俞、脾俞，手法以補為主。痰蒙清竅者，首選導痰湯加減，豁痰開竅。針灸治療常針刺神庭、風池、中脘、豐隆、太沖，手法以瀉為主。

癡呆是指多種因素使腦神受損，導致腦功能發(fā)生嚴重障礙，以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一組神志異常癥候群。癡呆病可分為虛證和實證。實證癡呆常因飲食不節(jié)、外感六淫、內傷七情等，導致臟腑功能失調，氣血津液代謝紊亂，而致痰濁內生。痰濁閉阻腦竅，擾亂神明，致神機失用，發(fā)為癡呆。而腦為元神之府，痰阻腦竅則神機失用，發(fā)為癡呆。正如《辨證錄》言“呆病之成，必有其因……痰積于胸中，盤居于心外，使神明不清，而成呆矣”［12］。虛證癡呆常因脾腎虧虛，運化失司，而致痰濕內生。痰濕上蒙腦竅，加之髓海不足，腦失所養(yǎng)，故發(fā)為癡呆。正如《辨證錄》中所述“老年人精氣虛衰，氣血不足……挾痰挾瘀，直沖犯腦，蒙蔽清竅，而靈機記憶皆失”?？梢姲V呆病位在腦，因臟腑功能失調，痰濁內生，蒙蔽清竅，神機失用，而發(fā)為呆病。臨床治療常在“祛邪不傷正，扶正不礙邪”的原則下，實證癡呆者，常用半夏白術天麻湯加減，化痰通絡。針灸治療常針刺風池、風府、大椎，以瀉為主；并取百會、神庭、神門、列缺、照海、三陰交、足三里，攻補兼施。虛證癡呆者，常用還少丹和補腎益髓湯加減，健脾益腎補髓增智。針灸治療常針刺百會、四神聰、風池、肝俞、腎俞、太沖、太溪、足三里、三陰交，手法以補為主。

2.3 痰邪與PSCI PSCI沒有特定的中醫(yī)病名，因其是血管性認知障礙的一個亞型，故屬于中醫(yī)呆病范疇。卒中后認知障礙特指卒中事件后6個月內出現(xiàn)的認知障礙，故卒中后認知障礙范圍沒有血管性認知障礙那么寬泛。卒中目前是我國首位致殘/致死性疾?。?3］，認知障礙是卒中后的常見表現(xiàn)。卒中，在中醫(yī)學中稱為“中風病”。中風病其病位在腦，核心病機為瘀血阻絡。在中風病的病程中痰瘀互阻貫穿程始終［7］。王永炎院士在《認知障礙的防與治》一文中指出輕度認知障礙的核心病機是“腎虛-痰瘀-釀毒-病絡”，痰瘀互阻是認知障礙的關鍵病理基礎，并指出認知障礙期是預防和治療癡呆的關鍵［14］。王院士指出在呆病的發(fā)病過程中，痰濕是輕度認知障礙病機演變的關鍵之一［15］。在輕度認知障礙期，患者認知障礙尚未達到癡呆的程度時進行干預治療可減緩甚至逆轉其發(fā)展為癡呆。在血管源性輕度認知障礙患者中，中醫(yī)證候要素中痰濕的分布比例最高［16］。卒中發(fā)生之后，因痰濕日久不化，與瘀血互結，結滯腦絡，蒙閉清竅，致神機失用，出現(xiàn)認知障礙?？梢姡敌白鳛橹酗L病的病理產(chǎn)物，是PSCI的重要致病因素。臨床治療PSCI以化痰祛瘀通絡為法。痰濕化、血脈通、清竅開，則腦絡有所養(yǎng)，神機復用。臨床上常用化痰通絡湯或半夏白術天麻湯加減治療卒中后認知障礙。針灸治療常針刺百會、四神聰、風池、合谷、血海、三陰交、膈俞，手法補瀉兼施。

3 驗案舉隅

患某，男性，54歲，農民，2018年4月4日15∶00許在家中休息時出現(xiàn)左側肢體伴顏面部麻木，自覺舌頭發(fā)笨，行走右偏，頭昏沉，遂就診于本院?；颊咂剿匾姑咔钒?，多夢，易醒，大便秘，小便黃。既往糖尿病、高血壓病、高脂血癥病史、頸動脈動脈硬化伴斑塊形成。長期煙酒史。1年前曾患腦梗死（左側橋腦），遺有右側肢體欠靈活，生活可完全自理。查體：神清，輕度構音障礙，反應力、理解力尚可，計算力100-7=93-7=？，面紋對稱，伸舌居中，左側上下肢及左顏面針刺痛覺減退，右側上下肢輕癱（后遺癥），四肢肌張力正常，四肢腱反射減低，右側巴氏征陽性。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分25分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分22分。頭核磁：左側橋腦陳舊病灶，右側基底節(jié)區(qū)新發(fā)病灶。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風病風痰阻絡。治療予化痰通絡為法。方用半夏白術天麻湯加減：法半夏10 g，茯苓15 g，白術15 g，天麻 15 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，生大黃6 g，膽南星6 g，瓜蔞30 g，厚樸30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。中藥7劑，水煎，早晚溫服。二診，患者服中藥后患者頭昏沉緩解，自覺頭腦清亮，排便較前暢快，夜眠不安好轉，但仍多夢。肢體及面部麻木感減輕，行走正常，言語流暢。舌暗紅，苔白略膩，脈弦滑。MMSE評分28分，MoCA評分24分。前方去大黃、厚樸，加生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。中藥14劑，水煎，早晚溫服。三診，患者服中藥后夜眠安穩(wěn)，多夢現(xiàn)象基本緩解，肢體及面部略感麻木，納可，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈弦。MMSE評分28分，MoCA評分25分。前方去生龍骨、生牡蠣，加川芎10 g，赤芍10 g，地龍10 g。中藥14劑，水煎，早晚溫服。3個月后電話隨訪，患者無不適，生活如常。

按：患者平素痰熱較盛，熱擾心神，而致夜眠欠安，多夢；熱結腸腑，而致大便秘、小便黃。此次中風后瘀血阻絡，痰熱與瘀血相結，結滯腦絡，蒙閉清竅，而致頭昏沉、言語發(fā)笨、肢體麻木、認知障礙。故治療以化痰祛瘀通絡為法，方用半夏白術天麻湯加減。一診方中半夏、茯苓、白術、天麻為君，息風化痰；并配伍石菖蒲、郁金化痰開竅；膽南星、大黃、瓜蔞、厚樸為臣，化痰通腑；丹參、炒酸棗仁為使，清心安神。二診患者痰熱之象漸輕，瘀血漸去，腦絡通則清竅有所養(yǎng)，故見頭腦清亮、二便通暢。但患者多夢，考慮心神失養(yǎng)，故去大黃、厚樸，加生龍骨，生牡蠣，養(yǎng)心安神。三診患者肢體及面部麻木感仍在，考慮絡脈不通，故去生龍骨、生牡蠣，加赤芍、川芎、地龍，養(yǎng)血活血通絡。

4 結 語

卒中后認知障礙發(fā)生于中風病之后，在中風病的各個病理階段及病程發(fā)展時期，痰邪不斷變化，痰瘀互阻貫穿中風病病程始終。痰邪日久不化，與瘀血互結，結滯腦絡，蒙閉清竅，致神機失用，出現(xiàn)認知障礙。治療予化痰祛瘀通絡為主?？梢娞敌白鳛橹酗L病的病理產(chǎn)物，是卒中后認知障礙的重要致病因素，在卒中后認知障礙發(fā)病過程中起著極其重要的作用。