劉小虹從“肺脾相關(guān)”論治慢性阻塞性肺疾病的證治經(jīng)驗(yàn)*

吳 慧 劉城鑫 王 婷 莊轟發(fā) 黃慧婷 詹少鋒△ 指導(dǎo) 劉小虹，

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）具有高患病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。預(yù)計(jì)到2030年，在全球范圍內(nèi)每年約有超450萬人口死于慢阻肺及其相關(guān)性疾病。慢阻肺是以進(jìn)行性的氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，本病的形成與慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，根據(jù)病情特點(diǎn)的不同可分為急性加重期和慢性遷延期［1］。目前急性加重期以藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療，在病情評估的基礎(chǔ)上采用支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素及抗生素等，以達(dá)到抗感染、化痰、解痙平喘的目的；慢性遷延期則進(jìn)行維持治療與積極預(yù)防，重視長效支氣管舒張劑與吸入型糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合使用，以及戒煙、鍛煉、接種疫苗等自我管理［2］。慢阻肺發(fā)病與環(huán)境因素、患者依從性相關(guān)，常反復(fù)出現(xiàn)急性加重，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺氣腫、肺源性心臟病、呼吸衰竭等心肺并發(fā)癥［3-4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠吸入性激素，一方面它能控制炎癥反應(yīng)，但另一方面它也會抑制免疫反應(yīng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且目前尚缺乏針對肺功能的藥物。而中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，在外祛除病因，對內(nèi)調(diào)節(jié)臟腑功能，療效明顯且副作用?。?］。慢阻肺可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，是由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈所致的，以肺氣脹滿、不得斂降為特征的一種病證［6］。治法宜急則治標(biāo)，緩則治本，扶正祛邪同用。相關(guān)臨床研究表明，中醫(yī)藥治療不良反應(yīng)較少，且在緩解臨床癥狀、改善肺功能、提高臨床療效等方面具有明顯優(yōu)勢［7］。

劉小虹教授是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從醫(yī)30余年，對慢阻肺的治療獨(dú)具心得。劉教授認(rèn)為慢阻肺的病機(jī)總屬虛實(shí)夾雜，肺脾氣虛是病機(jī)之本，痰濁貫穿發(fā)病始終，根據(jù)不同的疾病分期，可選用不同的方藥。從“肺脾相關(guān)”論治慢阻肺，是劉小虹教授的重要證治思路。

1 肺脾相關(guān)理論的概述

有研究對慢阻肺的臟腑定位進(jìn)行聚類分析，得出有關(guān)慢阻肺病位的結(jié)論：病位主要在肺，涉及脾、腎、心、肝，其中以肺、脾關(guān)系最為密切［8］。在慢阻肺的診治中尤其要重視肺脾相關(guān)理論［9］。劉教授認(rèn)為肺脾的相關(guān)性具體體現(xiàn)在氣的生成運(yùn)行、津液的代謝輸布、經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系以及五行的相生關(guān)系4個(gè)方面［10］。

脾為生氣之源，肺為主氣之樞?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》曰“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣所宣”。肺主氣司呼吸，既主一身之氣，又主呼吸之氣，既參與宗氣的生成，又與衛(wèi)氣相關(guān)，而宗氣、衛(wèi)氣皆源于脾所運(yùn)化的水谷之氣。正如《靈樞·五味》中言“谷始入于胃，其精微者，先出胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道。其大氣之傳而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”。肺主宣發(fā)肅降，將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⑼膺_(dá)于皮毛腠理，同時(shí)通過宣發(fā)衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理開合，即《靈樞·決氣》所言“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。另外，肺氣宣降，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，而脾胃為氣機(jī)樞紐，兩者相互配合，氣機(jī)條暢。肺脾的協(xié)同作用還是水液正常輸布的保障，脾為中樞，主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸津液，肺為水上之源，主行水，通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。經(jīng)絡(luò)上，肺脾同屬太陰，且《靈樞·經(jīng)脈》中記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺與大腸互為表里，脾與胃互為表里，故肺與脾之間存在間接的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。在五行理論中，脾土生金，脾氣健運(yùn)則肺氣充足，肺的正常運(yùn)行與脾土運(yùn)化所生精微的滋養(yǎng)密不可分，而精微的布散又離不開肺氣的宣降。基于此，劉教授在對慢阻肺的診治過程中，十分關(guān)注肺脾的協(xié)同作用，同時(shí)兼顧其他臟腑。

此外，劉教授認(rèn)為基于肺脾相關(guān)理論治療慢阻肺是根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”思想，結(jié)合嶺南地理氣候及人群體質(zhì)特征得出的方案。嶺南北倚五嶺，南瀕海洋，包括廣東、廣西、海南等地，地卑土薄，陽氣易泄；處熱帶及亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，夏長炎熱，冬無嚴(yán)寒，降水豐沛，氣溫高、濕度大；且當(dāng)?shù)鼐用裣彩成?、海鮮，常飲涼茶，故嶺南人群的體質(zhì)具有“陽浮陰閉，元?dú)獠还獭钡奶攸c(diǎn)［11］，加之當(dāng)代社會人們久坐少動，飲食偏嗜、貪涼喜冷、不規(guī)律、不節(jié)制等，脾虛濕困愈加普遍。鄺秀英等人通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)嶺南人群的中醫(yī)體質(zhì)分布以偏頗體質(zhì)為主，其中氣虛質(zhì)占50.6%，常見氣虛質(zhì)合并濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)［12］。故劉小虹教授認(rèn)為肺脾氣虛為慢阻肺的發(fā)病基礎(chǔ)亦是關(guān)鍵病機(jī)，早期即可出現(xiàn)，應(yīng)盡早關(guān)注［13］。

2 清肺化痰法論治慢阻肺急性加重期

參照《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南·慢性阻塞性肺疾病》［1］的分型，慢阻肺急性加重期常見風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅等證，以標(biāo)實(shí)為主，病理因素以痰最為常見，且痰濁最先出現(xiàn)，漸至痰瘀并重，終至痰、飲、瘀錯雜為患，又使得肺氣愈加壅塞，致病情反復(fù)發(fā)作。朱丹溪在《脈因證治》中提出“咳者，謂無痰而有聲……皆關(guān)于肺也。嗽者，謂有痰而無聲……皆積于脾也。蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。若脾無留濕，雖傷肺氣而不為痰也”。《景岳全書》又有記載“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾”。肺外合皮毛，開竅于鼻，外邪首先犯肺，肺失宣降，脾不運(yùn)化，痰飲停聚于肺，漸成伏邪，遇邪感觸則發(fā)作，急性加重期肺脾的相關(guān)性則充分體現(xiàn)于此。

劉教授認(rèn)為慢阻肺實(shí)證一辨病邪，二辨兼證，三辨體質(zhì)，攻邪勿傷正氣。病邪中痰濁貫穿慢阻肺實(shí)證形成發(fā)展全程，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾虛不能運(yùn)化，則水液停聚，內(nèi)生痰飲，留儲于肺而為伏邪，致肺不斂降，還于肺間，每因復(fù)感外邪加劇或誘發(fā)病情，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，咯大量膿痰，胸悶，脘痞等癥狀。痰濁是慢阻肺發(fā)病的主要病因，為治療核心，痰濕蘊(yùn)結(jié)日久易生郁熱，因此要重視運(yùn)用清肺化痰法治療慢阻肺實(shí)證。痰濁黏滯，阻礙氣機(jī)，脈道不利，血運(yùn)受阻，可兼見血瘀征象。劉小虹教授認(rèn)為，慢阻肺多是由痰致瘀，痰濁、瘀血相互滋生，互為因果，終致痰瘀膠結(jié)，耗損肺肺脾之氣，變生他證，可配伍活血之品，痰瘀同治，痰去則瘀自除［14］。故應(yīng)當(dāng)分清各種病理因素，同時(shí)分清病邪的主次偏重。慢阻肺病性為虛實(shí)夾雜，少有單純實(shí)證，故辨證時(shí)仍需分清兼證方能提高療效，如痰濁兼陽虛，則宜溫化痰飲。此外，遣方用藥應(yīng)注意結(jié)合患者體質(zhì)。劉教授指出，癥狀的出現(xiàn)不只受病邪影響，也與體質(zhì)相關(guān)，若不能正確認(rèn)識到體質(zhì)的作用則無法正確領(lǐng)會其內(nèi)在病機(jī)，如夜間咳嗽明顯而咯黃稠痰，可為體寒而病熱?！夺t(yī)宗必讀》言“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈而為痰”。急性加重期當(dāng)以祛邪為主，根據(jù)實(shí)邪比重調(diào)整用藥比例，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，健脾以祛痰，故言“治痰不理脾胃非其治也”。除中藥內(nèi)服治療外，劉教授也十分重視患者的日常護(hù)理，常囑患者保持氣道通暢，多予拍背促排痰，若咽部不適明顯，可常用鹽水含漱口咽，以維護(hù)口腔衛(wèi)生。

對于慢阻肺急性加重期的治療，劉教授常用方劑為三子湯、葦莖湯、溫膽湯。劉小虹教授最喜用三子湯治療痰濁蘊(yùn)肺，兼有瘀血之慢阻肺，藥物組成有：紫蘇子10 g，萊菔子10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，燀桃仁10 g，雞內(nèi)金10 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g。三子湯由三子養(yǎng)親湯加減化裁而來。劉小虹教授結(jié)合嶺南的氣候特點(diǎn)去辛溫性烈走竄之白芥子，改用苦杏仁，與紫蘇子、萊菔子組合為三子，共奏清化痰濁之功，亦佐浙貝母、法半夏加強(qiáng)化痰理氣之力，紫菀、款冬花加強(qiáng)止咳平喘之力，瓜蔞皮、瓜蔞子寬胸理氣化痰，雞內(nèi)金、甘草調(diào)和脾胃，另以桃仁兼顧瘀血的病理產(chǎn)物。若兼見風(fēng)邪，劉教授常予板栗殼；咽部不適欲清嗓，則伍貓爪草利咽；痰稠難咯，可加海蛤殼軟堅(jiān)；實(shí)熱咽痛常用崗梅根；舌苔厚膩，常以布渣葉化濁。研究表明，加味三子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢阻肺急性加重期痰瘀阻肺證具有更好的臨床療效［15］。若痰濁內(nèi)蘊(yùn)而化生痰熱，臨床癥見咳嗽頻繁，痰多色黃易咯，偶有夾雜血絲，則改用葦莖湯以清肺化痰、逐瘀排膿（藥物組成：葦根30 g，燀桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，干魚腥草30 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，海蛤殼30 g，甘草片6 g。劉教授言本方清熱化痰之力更強(qiáng)，原為治療痰熱蘊(yùn)肺之肺癰，亦可針對慢阻肺實(shí)證以痰熱蘊(yùn)肺為主要病機(jī)者。在千金葦莖湯清肺化痰、活血逐瘀的基礎(chǔ)上，加用魚腥草增強(qiáng)清熱解毒之力，浙貝母與海蛤殼合用以清肺化痰軟堅(jiān)，以增強(qiáng)對病情特點(diǎn)的針對性。方中雖無補(bǔ)益藥，卻蘊(yùn)含健脾之法，冬瓜仁、薏苡仁合用上清肺熱，下利水濕，脾胃免受邪困，則肺氣有源。若痰熱不甚，表現(xiàn)出心煩胸悶、舌紅不甚，苔后半部黃膩者，則改用溫膽湯（藥物組成：竹茹10 g，麩炒枳殼10 g，法半夏10 g，蒸陳皮5 g，茯苓10 g，甘草片6 g）。劉教授在運(yùn)用清肺化痰法祛邪的同時(shí)，常配伍雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲、茯苓等兼顧胃氣，緩和藥性。

3 培土生金法論治慢阻肺遷延期

慢阻肺慢性遷延期常虛實(shí)夾雜，肺脾虧虛，實(shí)邪搏結(jié)，伏邪難祛，病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作。虛證病機(jī)為肺脾腎三臟虧虛，疾病常由肺氣虧虛發(fā)展至肺脾氣虛、腎氣不足、陰陽兩虛。以肺脾為關(guān)鍵，肺脾同屬太陰，又為母子關(guān)系，肺氣虧虛，子盜母氣，肺病及脾，則脾失健運(yùn)，肺脾兩虛，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾虛化源不足，清陽不升，臟腑失養(yǎng)，肺氣愈虛，衛(wèi)表不固，易于反復(fù)感觸外邪致使疾病急性加重，正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分兴涊d“胃虛不能上行，則肺氣無所養(yǎng)，故少氣，衛(wèi)氣既虛，不耐寒也”。同時(shí)，肺的宣發(fā)肅降功能進(jìn)一步減弱，困遏脾胃的濕邪愈加嚴(yán)重，脾胃功能進(jìn)一步減弱，潴留之痰愈加難祛，形成惡性循環(huán)。

肺主氣，脾益氣，慢阻肺虛證以肺脾虧虛最為常見。劉小虹教授遵循“未發(fā)扶正，已發(fā)攻邪”的原則，認(rèn)為慢性遷延期可標(biāo)本同治，以治本為重，治肺的同時(shí)重視治脾之法，補(bǔ)益之時(shí)兼顧痰瘀實(shí)邪，脾氣健運(yùn)則其余臟腑皆得所養(yǎng)，不可一味補(bǔ)腎以求金水相生，而忽視脾土的意義。在斂肺納腎、活血祛痰基礎(chǔ)上加用培土生金法對慢阻肺緩解期的治療具有重要意義［16］，故應(yīng)時(shí)時(shí)顧及中州，免傷衛(wèi)氣，實(shí)脾土、燥脾濕，以杜生痰之源，使痰水自消，津液輸布正常，氣血清順，痰瘀同治，有助于延緩病情進(jìn)展，穩(wěn)定病情［17］。治療中應(yīng)重視培土生金法，有研究認(rèn)為異功散、六君子湯和補(bǔ)中益氣湯是培土生金法治療慢阻肺的代表性方藥［18］，可供借鑒。脾土健運(yùn)，肺金自生，母充子實(shí)，則病情向愈，通過培補(bǔ)脾土以強(qiáng)壯后天，增強(qiáng)正氣以調(diào)動機(jī)體的免疫功能，改善患者營養(yǎng)不良的情況［19］，減少急性發(fā)作次數(shù)，延長穩(wěn)定期時(shí)間，改善生活質(zhì)量，即所謂“治肺先治脾”［20］。慢阻肺的急性發(fā)作冬季較多，故屬“冬病”。參照中醫(yī)“冬病夏治”“春夏養(yǎng)陽”的思想，劉教授多在春夏之時(shí)，為處于穩(wěn)定期的患者調(diào)理脾腎之陽以祛寒濕，通過溫化之法清除肺中寒痰宿根，以減少病情惡化的頻率。春夏之時(shí)陽盛于外而虛于內(nèi)，當(dāng)順應(yīng)四時(shí)，于春夏之時(shí)補(bǔ)益內(nèi)虛之陽，慢阻肺患者陽常虛，且?guī)X南地區(qū)濕度較大，濕邪難除，故臨床實(shí)踐中溫腎之時(shí)應(yīng)關(guān)注對脾胃功能的調(diào)節(jié)。除外，劉教授還提倡通過進(jìn)行緩和的運(yùn)動增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)暢情志，避免操勞，飲食清淡，富有營養(yǎng)。

慢阻肺肺病及脾，肺脾兩虛的患者，多見咳聲低弱，咯痰無力，疲倦納少，易受風(fēng)寒等癥狀。劉教授提倡以“培土生金”為治療大法，脾肺氣盛，外邪難侵，病邪易祛則病情轉(zhuǎn)輕，臨床常用處方為肺康方，又名培土生金方，藥物組成：五指毛桃30 g，太子參20 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g。肺康方中寓四君子湯之意，又取嶺南道地藥材五指毛桃補(bǔ)脾益肺、固表祛濕，太子參氣陰雙養(yǎng)，苦杏仁、紫蘇子入肺經(jīng)化痰止咳、降逆平喘，全方補(bǔ)瀉兼施，以補(bǔ)為主，中焦脾土健運(yùn)，則肺氣充盛，氣機(jī)得暢，咳喘漸平，痰濁漸去。若見肺燥可伍桑葉、麥冬潤燥；呼吸淺短難續(xù)，常用五味子納氣。若研究表明，肺康方可減輕慢阻肺穩(wěn)定期肺脾氣虛患者氣道炎癥反應(yīng)［21］。由本方研制而來的我院院內(nèi)制劑“肺康顆?！保瑢τ诼璺畏€(wěn)定期患者，具有改善肺功能、提高生活質(zhì)量的作用［22］。對于肺氣虛而以不能固表為主要病機(jī)，表現(xiàn)出畏風(fēng)寒、喜暖、易感冒、咳喘無力的慢阻肺患者，劉教授喜用玉屏風(fēng)散加五指毛桃，處方：五指毛桃30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g。本方以補(bǔ)為主，用五指毛桃、黃芪、白術(shù)入里補(bǔ)益肺脾，防風(fēng)走表而祛風(fēng)散邪，補(bǔ)中兼散，臨床亦常需佐入萊菔子、紫蘇子、苦杏仁等藥物加強(qiáng)化痰之力。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，61歲，2019年10月21日首診。主訴：反復(fù)咳喘10余年，加重3周?？桃姡红o坐氣喘，連聲咳嗽，痰少色白，質(zhì)稀難咯，咽干咽癢，口干不苦，納眠可，大便稀溏，日2行，舌淡暗，質(zhì)嫩，苔薄微黃膩，脈弦滑，可聞及哮鳴音。既往：吸煙史20余年，日1包。西醫(yī)診斷：慢阻肺（急性加重期）。中醫(yī)診斷：肺脹（痰瘀阻肺）。治予清肺化痰、祛瘀平喘，方予三子湯加減：紫蘇子 10 g，萊菔子 10 g，苦杏仁 10 g，浙貝母 10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，甘草6 g，燀桃仁10 g，雞內(nèi)金10 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，蜜麻黃10 g，蛤殼30 g（先煎），葶藶子10 g。共7劑，每日1劑，煎煮2次，每次水煎煮為250～300 mL。2019年10月28日二診：氣喘較前明顯緩解，偶有咳嗽，咯黃白相間泡沫痰，量少，稍有清涕，咽干咽癢，口黏不苦，疲倦乏力，稍感頭暈，大便軟爛，納可，眠差，多夢易醒。舌紅，苔薄白，脈滑。前方去蜜麻黃、蛤殼、葶藶子，加防風(fēng)10 g，辛夷花10 g，炒麥芽30 g，共7劑，煎服同前。2019年11月11日三診：無明顯氣喘、咳嗽、咯痰，咽癢緩解，疲倦乏力，納可，眠差，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈滑。予清氣化痰、利膽和胃之溫膽湯加減：竹茹10 g，麩炒枳殼10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，甘草6 g，郁金10 g，首烏藤15 g，合歡花10 g，胖大海10 g，木蝴蝶5 g，炒酸棗仁15 g，紫蘇子10 g，紫菀10 g，雞內(nèi)金10 g。共7劑，煎服同前。囑患者戒煙，忌食辛辣油膩，為鞏固療效，門診規(guī)律就診，隨訪病情穩(wěn)定。

按：本例患者屬急性加重期，久病氣虛，宿痰內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，伏邪為患，誘因引觸，癥狀反復(fù)，郁熱內(nèi)生，急則治標(biāo)，當(dāng)以攻邪為主。首診時(shí)痰濁阻肺之征象明確，舌暗為瘀血之象，實(shí)邪阻滯，津液輸布失常，兼郁熱之勢，故見痰少難咯、咽干、苔微黃，故予三子湯，同時(shí)增強(qiáng)平喘、祛痰之力。二診時(shí)主癥緩解，可著眼于兼癥，去蜜麻黃、蛤殼、葶藶子，予祛風(fēng)、通竅、健脾之品。三診時(shí)諸癥減輕，熱擾心神之眠差仍在，予清氣化痰之法，兼安神、利咽、護(hù)胃。祛痰之法貫穿治療全程，痰消則邪去癥緩，顧護(hù)脾胃以杜生痰之源。

5 結(jié) 語

慢阻肺是以氣道慢性炎癥為病理特點(diǎn)，以不可逆性的氣流受限為特征的疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在肺，與五臟相關(guān)，尤其是肺脾二臟。本文從肺脾相關(guān)的理論出發(fā)，從虛實(shí)病機(jī)分論慢阻肺的肺脾相關(guān)性，對廣東省名中醫(yī)劉小虹教授治療慢阻肺的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行介紹，以期為中醫(yī)藥治療慢阻肺提供思路和借鑒。