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    劉啟泉運用和法治療難治性胃食管反流病之經(jīng)驗

    2021-03-28 14:53:45王沙沙韓雪飄魏麗彥張婷婷王志坤
    江蘇中醫(yī)藥 2021年6期
    關鍵詞:胃氣反酸梔子

    陶 瑞 王沙沙 韓雪飄 魏麗彥 張婷婷 王志坤

    (河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北省中醫(yī)院,河北石家莊050011)

    指導:劉啟泉

    胃食管反流?。℅ERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔而引發(fā)燒心、反酸等癥狀的一種疾病[1]。經(jīng)雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療8~12周后,癥狀僅部分緩解或完全無緩解時則被定義為難治性胃食管反流?。≧GERD)[2]。西醫(yī)通常認為其與持續(xù)性弱酸、食管高敏感性及精神心理等因素有關[3],治療上主要以抑酸、促胃腸動力為主,但仍有10%~40%的患者癥狀未得到明顯的緩解[4]。PPI治療RGERD效果并不明顯,加大了臨床用藥的難度。中醫(yī)從整體出發(fā),辨證論治,在改善RGERD難治癥狀、降低復發(fā)等方面有顯著優(yōu)勢。劉啟泉教授為首屆全國名中醫(yī),從醫(yī)40余載,擅長治療脾胃病,臨證中常運用和法治療RGERD,取得良好的臨床療效,現(xiàn)介紹如下,以饗同道。

    1 和法在RGERD治療中的應用

    《素問·至真要大論》云:“諸逆沖上,皆屬于火”,“諸嘔吐酸……皆屬于熱”。元·朱丹溪《丹溪心法》曰:“吐酸,是吐酸水如醋,平時津液隨上升之氣郁積而久,濕中生熱,故從火化,遂作酸味?!眲⒔淌谡J為RGERD的病機關鍵是“氣”與“熱”[5]?!皻狻笔侵笟鈾C不調(diào),“熱”多因郁而化熱。朱丹溪云:“氣郁則生濕,濕郁則成熱,熱郁則成痰,痰郁則血不行,血郁則食不消而成癥痞,六者皆相因為病?!薄皻狻笨芍聺?、熱、痰、瘀等,而“熱”多傷津耗血,故一旦患病,病程遷延不愈時,病邪易相互感召,相互影響,從而出現(xiàn)病因病機夾雜多變,如寒熱錯雜、虛實相間、燥濕失宜、氣血不和等。對于這種清溫相悖、攻補兩難的復雜局面,劉教授從“謹守病機”入手,結合臟腑的生理特性,注重病因病機的傳變特點,運用和法治之。劉教授認為“和法”非專攻邪,或專扶正等單一形式,其是指采取升降相因、臟腑同治、潤燥相濟、氣血兼顧等配伍方法,還包括遣方用藥時對度的把握,常選取藥性平“和”之品。

    1.1 辛開苦降以平寒熱 RGERD的發(fā)生與脾胃密切相關,脾胃同居中焦,是人體氣機升降之樞紐。若因外感六淫、飲食勞倦等致中州氣機失和,脾不升清,胃不和降,并夾濁氣上逆時則發(fā)為酸。劉教授認為脾胃生理特點不同,致病因素作用后,其疾病的發(fā)展演變會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。《素問·太陰陽明論》曰:“陽道實,陰道虛。”脾為陰臟,脾陽易衰,致溫運無力,寒濁內(nèi)生;胃屬陽腑,乃多氣多血,易郁而化熱;而寒性趨下,熱性炎上,故臨床可表現(xiàn)為上熱下寒的癥狀。此類患者多見燒心、泛吐酸水、胃脘脹悶、口舌易生瘡、口渴但飲水不多、四肢不溫、疲乏、納呆、大便干稀不調(diào)等。在治則上劉教授主張脾胃分治,以辛開助脾升,苦寒承胃降。臨證選藥輕靈,常用辛溫化濕、健脾而不礙中的清半夏、茯苓、陳皮、白術等,而非附子、干姜、蓽茇等大辛大熱之品,并在此基礎上常佐以少量風藥。金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》曰:“補之以辛甘溫熱之劑,及味之薄者,諸風藥是也,以助春夏之升浮者也?!憋L藥多入肺衛(wèi),可宣肺理氣,助脾胃氣機升降,其“辛”散輕浮之性,不僅可達升陽止瀉之功,亦有火郁發(fā)之之效,如防風、白芷、紫蘇葉、升麻等,且多與苦降之枳實、厚樸等相配,防其升散太過,亦可承胃氣和降。和降胃火時,多投以微苦甘寒而不傷正之蒲公英、石膏、金銀花、連翹、冬凌草等。清·陳士鐸《本草新編》載:“蒲公英亦瀉胃火之藥,但其氣甚平,既能瀉火,又不損土,可以長服、久服無礙?!笔嘈粮饰⒑?,能透能清,清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》謂:“其藥力常在上焦、中焦,而寒涼不至下侵致滑瀉也……斷無傷人之理?!奔赏兑源髣┝恐劓?zhèn)苦寒之品,如赭石、磁石等,不僅不能解胃熱,亦妨礙辛溫之品升清陽。

    1.2 疏木扶土以和肝脾 明·秦景明《癥因脈治》載:“嘔吐酸水之因,惱怒憂郁,傷肝膽之氣,木能生火,乘胃克脾,則飲食不能消化,停積于胃,遂成酸水浸浮之患矣?!鼻橹静凰煲字赂螝庥艚Y,肝郁而失疏泄,橫伐脾土;或素體脾虛,土虛木亦可乘;肝體陰而用陽,肝郁易化火,肝膽熱邪挾持胃氣上逆常發(fā)為此病。臨床多兼見兩脅發(fā)脹,口干口苦,心煩喜嘔,腸鳴腹痛,瀉后痛減或腹痛欲便,排便不爽等癥。劉教授認為此時應疏木扶土,通過平抑亢戾,扶持虛衰,使木土制衡,臟腑關系融洽。疏木即疏肝,即“治厥陰以舒其用”,劉教授臨證時常用藥性平和而不過于辛燥之柴胡、香附、八月札、白梅花等:香附味辛甘微苦,入肝、脾、三焦經(jīng),明·李時珍《本草綱目》言“香附之氣平而不寒,香而能竄,其味多辛能散,微苦能降,微甘能和”,“利三焦,解六郁”,且可入血分,使肝經(jīng)氣血條達而郁自解;八月札微苦,性平,歸肝、胃經(jīng),唐·陳藏器《本草拾遺》謂其有“宣通,去煩熱,食之令人心寬,止渴,下氣”之功。若肝郁而化熱明顯,當加以黃芩、黃連、梔子等泄肝清熱。肝性剛強,不宜純用殺伐之品,如苦參、龍膽草等,易敗肝陽,傷胃氣,故用藥時宜剛柔相濟,多配白芍、當歸、墨旱蓮等,取甘守津回、酸甘化陰之意。扶土健脾宜平和清補,貴在運氣,使補中有通,常用紅景天、山藥、仙鶴草、太子參等,而非人參、黃芪等補益重劑,又常佐以行氣不傷正之佛手、香櫞等,使補而不滯。亦可加消食化滯之神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽等顧護胃氣。

    1.3 潤燥相濟以安央土 久居潮濕之地或過食甘醇肥厚之品,易招致濕邪困脾。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“太陰濕土,得陽始運;陽明燥土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也?!逼⑾苍飷簼瘢瑵駶嶂?,最易困脾,其性重濁黏膩,阻礙氣機,可使脾不升清而不能為胃行其津液,而胃喜潤惡燥,津失濡養(yǎng),則胃陰易虧,致燥氣橫生;且濕阻中焦,日久易化熱,清·高鼓峰《四明心法·吞酸》云:“飲食太過,胃脘填塞,脾氣不運而酸者,是怫郁之極,濕熱蒸變,如酒缸太熱則酸也?!睙嵝熬没?,必進一步耗陰傷液,使虛熱內(nèi)生,故臨床可見濕熱蘊結與陰虛津傷并現(xiàn),多伴胃脘部痞滿,饑不欲食,時有惡心、干嘔,口中黏膩,口渴不欲飲,頭身困重或乏力,心煩少寐,小便不利,大便質(zhì)干或黏膩不爽等癥。治宜清熱化濕與養(yǎng)陰和胃并舉,并根據(jù)濕邪與陰傷的輕重調(diào)整比例。劉教授認為此時的清法并非傳統(tǒng)意義上的清熱之法,而是清醒之意,多選用黃連、茵陳、藿香、蘆根、白茅根、梔子等清熱化濕以醒脾,脾能升清則胃濁自降,胃陰得養(yǎng)。茵陳辛香苦平,苦寒清熱而不傷正,清·黃元御《長沙藥解》載其“入足太陰脾、足太陽膀胱經(jīng),利水道而瀉濕淫”,用量一般為10~12g。不可一見舌紅、苔黃,就一味清熱解毒,投以大苦大寒之品,以免傷陰血。益胃滋陰,勿礙脾運,以甘涼柔潤為宜,多選麥門冬、沙參、石斛、玉竹、浙貝母等,并佐以少量砂仁,使補而不膩;葉天士《溫熱論》曰:“熱邪不燥胃津,必耗腎液”,故可先安未受邪之地,選用山萸肉、女貞子、墨旱蓮等顧護腎陰。

    1.4 氣血同調(diào)以化瘀結 《臨證指南醫(yī)案》提出“久病入絡”“氣血兼有”等理論,RGERD遷延日久不愈者,多為久病入絡,瘀血內(nèi)生,劉教授認為此階段即使沒有血瘀的證候特征,也不應該排除瘀血的可能。隋·巢元方《諸病源候論》載:“血之在身,隨氣而行,常無停積。”久病正氣虧虛,氣行不暢,或攝血無權,可使血行失常,致氣血俱病之象。臨床兼見胸骨后固定疼痛,面色晦黯,吞咽不暢,乏力,動則心悸氣短、頭暈,心煩不寐等癥狀,胃鏡下常見食管黏膜粗糙、增生。治當氣血同調(diào),以理氣活血化瘀為原則。然化瘀之品亦多傷及氣血,故劉教授常選用化瘀而不傷正之川芎、當歸、赤芍、丹參、郁金等,又善佐以枳實、八月札、佛手等以調(diào)暢氣機助行血。郁金味辛苦,性寒,歸心、肺、肝經(jīng),可活血祛瘀、行氣止痛、涼血清心、疏肝解郁、利膽退黃,唐·蘇敬等人在《唐本草》中謂其“主血積,下氣,生肌,止血,破惡血,血淋,尿血,金瘡”。兼氣虛者加黨參、白術等健脾益氣;兼血虛者加雞血藤、當歸等養(yǎng)血活血。劉教授認為RGERD多為熱證,病程后期尤見耗津傷陰之象,常加玄參、麥冬、墨旱蓮、黃精等滋陰潤燥;陰虛內(nèi)熱較甚可加牡丹皮、赤芍等清熱養(yǎng)陰、活血化瘀。慎用三棱、莪術等開破之品,以免出現(xiàn)破血動血之弊。

    2 驗案舉隅

    肖某,女,42歲。2019年8月30日初診。

    主訴:間斷燒心、反酸1年余?;颊哂?年前因飲食不節(jié)誘發(fā)燒心、反酸,胃脘脹悶,就診于某院,予奧美拉唑治療6周后癥狀緩解不明顯,時輕時重,后又改服雷貝拉唑、泮托拉唑等藥物,效果仍不明顯。為求進一步系統(tǒng)診治,遂就診于我院??淘\:胸骨后燒灼不適,反酸,胃脅脹悶,易生口瘡,咽部有異物感,口干,飲水少且多飲不適,腹脹,納呆,寐欠安,大便每日1次,干稀不調(diào)。舌紅苔膩黃白相間,脈弦滑。查胃鏡:反流性食管炎(B級);慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷:反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷:吐酸?。ê疅徨e雜證)。治法:辛開苦降、平調(diào)寒熱。處方:

    清半夏6g,陳皮12g,茯苓15g,白術12g,蒲公英12g,梔子6g,冬凌草12g,黃芩6g,防風6g,紫蘇葉9g,柴胡12g,八月札15g,枳實6g,北沙參15g,砂仁6g,合歡花12g。7劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

    9月6日二診:燒心、反酸及咽部、脘脅部不適有所緩解,納增,寐安,仍有腹脹,大便偏稀。舌黯苔白膩,脈弦滑。遂初診方去石膏、梔子,加山藥12g、白扁豆12g、厚樸6g,14劑,煎服法同上。

    9月20日三診:燒心、反酸明顯減輕,咽部、脘腹部等不適明顯改善,納寐可,二便調(diào)。舌黯苔薄,脈滑。于二診方基礎上加炒麥芽、炒雞內(nèi)金各10g,14劑,煎服法同上。

    后于三診方基礎上加減治療3周,癥狀基本消失。停藥1年后電話隨訪,患者上述癥狀無反復。

    按語:本案患者為中年女性,根據(jù)主癥及舌脈,該患者為“吐酸病”,辨證屬寒熱錯雜,治以辛開苦降、平調(diào)寒熱。方中清半夏、陳皮、茯苓、白術辛散溫通以健脾化濕;蒲公英、冬凌草、黃芩、梔子苦寒清熱以和降胃氣;防風輕揚發(fā)散,散脾胃郁火,且與梔子配伍,使瀉火而無寒涼遏邪之弊,散邪而無升煙助火之虞,其還能燥濕而助升陽止瀉;紫蘇葉芳香行氣,所謂“風能勝濕升能降”,既能宣通散津防濕濁集聚成痰,又能使肺氣宣發(fā)而胃氣自降;柴胡、八月札疏肝和胃、調(diào)暢氣機;枳實下氣除滿;劉教授運用理氣化濕之品時,常注意顧護陰液,故選用養(yǎng)陰生津、滋陰潤燥之北沙參,防辛散溫燥之品傷胃陰,并佐以砂仁使其潤而不膩;合歡花解郁安神。二診時,患者燒心、反酸及咽部、脘脅部不適有所緩解,其胃火得清,故去石膏、梔子,但仍有腹脹、大便偏稀等脾虛濕滯之癥,故加厚樸行氣消積,山藥、白扁豆補脾和中。三診時,患者諸癥得減,加炒麥芽、炒雞內(nèi)金顧護胃氣。諸藥配合,具有辛開苦降、升清降逆、平調(diào)寒熱、調(diào)和臟腑、潤燥相濟等功效,充分體現(xiàn)了“和法”之思想。

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