腹腔鏡合并陰式手術(shù)治療原發(fā)性陰道腺癌一例

陳玉瑩，劉子瑋，蘭曉卉，崔滿華，賈妍

原發(fā)性陰道癌（primary vaginal cancer，PVC）占女性生殖道惡性腫瘤的1%～2%，多見于老年或絕經(jīng)后女性，年輕女性發(fā)生PVC的病因多與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)性感染有關(guān)[1]。PVC病理類型主要為鱗狀上皮癌，腺癌（adenocaicinoma，AC）僅占8%～10%。目前PVC尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，可放射治療，早期患者可行手術(shù)治療?，F(xiàn)將吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）收治的1例PVC患者的診治經(jīng)過報告如下。

1 病例報告

患者 女，38歲，孕1產(chǎn)1，因接觸性陰道出血7個月，檢查發(fā)現(xiàn)陰道病變8 d，于2018年12月26日收入院?；颊?個月前出現(xiàn)接觸性陰道出血，持續(xù)至今，遂就診于我院門診。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜分泌物血性，量少，于陰道前壁近穹窿處可見大小約2.0 cm×1.0 cm潰瘍樣組織，質(zhì)脆。宮頸表面光滑，未見明顯異常。子宮前位，正常大，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。HPV-DNA檢查提示：HPV16（+）；宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）提示：非典型鱗狀細(xì)胞。鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）0.8 ng/mL（參考值：0～1.5 ng/mL）。婦科彩色超聲示：子宮前位，正常大，宮腔線清，雙附件區(qū)未見明顯異常。隨行陰道鏡下宮頸及陰道壁活檢，病理回報：慢性宮頸炎、（前穹窿組織）考慮為陰道腺癌，盆腔磁共振平掃加增強(qiáng)加彌散檢查所見：陰道前穹隆區(qū)見斑片狀等T1稍長T2信號影，邊界不清，彌散加權(quán)成像為高信號，范圍約21 mm×6 mm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。子宮及宮頸形態(tài)、信號未見明顯異常，增強(qiáng)后未見明顯異常強(qiáng)化。影像學(xué)提示：陰道前穹窿區(qū)惡性占位。臨床診斷：陰道腺癌Ⅰ期。經(jīng)與患者及其家屬溝通后，于2018年12月29日行腹腔鏡下全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰式部分陰道切除術(shù)+陰道延長術(shù)（腹膜法），術(shù)中腹腔鏡下常規(guī)清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)后置入自制取物袋，電凝切斷雙側(cè)子宮動脈后，下推膀胱游離輸尿管，打開陰道旁間隙，凝切骶韌帶下推直腸，打開膀胱陰道間隙，距陰道前穹隆病灶2 cm處切斷前側(cè)陰道壁。排空腹腔氣體取膀胱截石位行陰式手術(shù)，鉗夾宮頸外拉后沿后穹窿切開陰道壁，將子宮翻轉(zhuǎn)體外，沿分離的陰道壁環(huán)形切斷后，從陰道斷端取出盆腔雙側(cè)淋巴結(jié)?？晌站€將陰道前壁斷端與膀胱反折腹膜縫合，陰道后壁斷端與直腸反折腹膜縫合，連續(xù)鎖邊縫合左右側(cè)腹膜，以腹膜代替陰道，前后腹膜的頂端連續(xù)縫合使重建的陰道頂端閉合。懸吊兩側(cè)卵巢后結(jié)束手術(shù)。陰道內(nèi)置入碘仿紗條維持其解剖形態(tài)。術(shù)后病理回報：（陰道）腺癌，部分區(qū)域分化差，有多量淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤，呈淋巴上皮癌樣特征，左側(cè)盆腔（0/14）、右側(cè)盆腔（0/16）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：細(xì)胞角蛋白CK7陽性（+）、CK5/6（灶+）、雌激素受體（ER）陰性（-）、增殖細(xì)胞相關(guān)抗原Ki67（陽性率90%）、P16（+）、P40（-）、孕激素受體（PR，-）、P53（散在+）、p63（-）、B細(xì)胞分化抗原CD20（-）、CK（AE1/AE3）（+）、轉(zhuǎn)錄因子GATA3（-）、EB病毒（EBER，-）、淋巴細(xì)胞共同抗原（LCA，-）、波形蛋白（Vimentin，-）、核轉(zhuǎn)錄因子8（PAX8，-）、人類婆羅雙樹樣基因4（SALL-4，-）、Wilms瘤轉(zhuǎn)錄因子1（WT1，-）、CD10（-）、同源盒轉(zhuǎn)錄因子2（CDX2，-）、胃酶樣天冬氨酸蛋白酶A（NapsinA，-）。術(shù)后行6個療程紫杉醇+順鉑方案靜脈化療。隨訪至2020年6月未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。

2 討論

2.1 病因及臨床表現(xiàn) PVC約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～2%。有研究認(rèn)為在年輕患者中，PVC的病因多與高危型HPV持續(xù)性感染有關(guān)[1]。在老年患者中，與激素水平、陰道創(chuàng)傷等因素有關(guān)。年輕PVC患者大多數(shù)為腺癌，可繼發(fā)于陰道腺病[2]、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。陰道腺癌的病因、發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步研究。Huo等[3]對720例陰道透明細(xì)胞腺癌患者分析發(fā)現(xiàn)，68%患者曾有己烯雌酚（diethylstilbestrol）或相關(guān)甾體類激素宮內(nèi)暴露史，多為年輕患者，年齡在15～31歲之間，于42歲左右出現(xiàn)第2次發(fā)病高峰；僅23%患者無相關(guān)激素暴露史，發(fā)病年齡與己烯雌酚宮內(nèi)暴露患者相似。PVC患者早期可無明顯癥狀或僅出現(xiàn)陰道出血流液，晚期可有疼痛。本例患者38歲，因接觸性陰道出血入院，自述無己烯雌酚暴露史，HPV-16陽性。

2.2 診斷 PVC患者多因出現(xiàn)陰道出血、陰道分泌物異常就診，婦科內(nèi)診檢查可于陰道壁觸及病灶，包括菜花狀、潰瘍型，也可表現(xiàn)為局部硬結(jié)、息肉樣變、陰道白斑[4]。經(jīng)肉眼或者陰道鏡下行活檢術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查即可明確診斷。但由于陰道特殊解剖位置，診斷時一定要明確病灶嚴(yán)格局限于陰道，無來源于宮頸或外陰的臨床或組織學(xué)證據(jù)。可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除病變源于宮頸。對于晚期PVC患者，應(yīng)行磁共振成像（MRI）、PET-CT、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等輔助檢查明確腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移等情況。

2.3 治療 PVC的治療要基于疾病分期，患者身體狀態(tài)以及是否希望保留卵巢和（或）性功能等綜合因素，遵循個體化的治療原則，采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療等方式。腫瘤位于陰道上段時治療可參考宮頸癌，位于陰道下段時治療多參考外陰癌?？傮w上，對于原位癌可行腔內(nèi)放射治療或局部病灶切除術(shù)；Ⅰ期和部分Ⅱ期患者可考慮手術(shù)、手術(shù)聯(lián)合化療或單純放療；對Ⅱ期及Ⅱ期以上的PVC患者的治療則以放療、同步放化療為主。因PVC采用臨床分期，但許多癌患者無法進(jìn)行手術(shù)獲得準(zhǔn)確病理信息，推薦通過影像學(xué)檢查指導(dǎo)治療，評估病灶大小和范圍、淋巴結(jié)及周圍組織情況[5]。MRI對軟組織有較高的分辨率，判斷腫瘤大小、范圍、局部浸潤情況更敏感。PET-CT對判斷淋巴結(jié)狀態(tài)優(yōu)于其他影像學(xué)手段，在評估腫瘤轉(zhuǎn)移、排除疾病復(fù)發(fā)方面非常有效。

由于陰道特殊的解剖位置，與膀胱、尿道、直腸相鄰，間隙狹窄，手術(shù)困難，對女性生殖器官損傷大[6]，所以對于大部分期別患者，推薦放射性治療。但放療存在很多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如陰道硬化、狹窄，直腸陰道瘺，尿道狹窄等，可嚴(yán)重影響年輕患者生活質(zhì)量。所以對于早期（Ⅰ期和部分Ⅱ期）年輕患者，病灶局限于陰道壁、病灶直徑＜2 cm等情況[7]，為了徹底切除病灶改善預(yù)后，更推薦行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括陰道局部/部分/全部切除術(shù)、廣泛子宮切除術(shù)、盆腔/腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，對于年輕患者，還包括陰道成形術(shù)、陰道延長術(shù)、卵巢懸吊術(shù)等。與腫瘤局部切除術(shù)相比，陰道切除術(shù)可明顯延長生存期，根治性陰道切除術(shù)同時建立新陰道或延長原有陰道可作為一種保留器官的替代手術(shù)[8]。相對于放療，手術(shù)治療可保留性功能和卵巢功能，將癌灶盡可能切除，同時很少出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，對于非鱗癌的PVC，因其對放化療不敏感的特性，手術(shù)更為合理。Nomura等[9]對12例非鱗癌PVC患者行手術(shù)治療均取得良好效果。該研究提示對于早期非鱗狀細(xì)胞PVC患者，可優(yōu)先考慮手術(shù)治療，術(shù)后局部復(fù)發(fā)可行放射治療或同期放化療。隨著近年來手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的提升，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)創(chuàng)傷小出血少，操作范圍大病灶切除徹底，術(shù)后并發(fā)癥少。對于年輕的PVC患者，病灶位于陰道中上1/3的部位，更推薦行腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療[10]。

2.4 診治體會 總體上，腫瘤分期、病理類型、患者年齡、一般狀態(tài)、是否保留生育和性功能都可影響治療抉擇，但治療方案的選擇需以延長生存期為首要原則，而非考慮生活質(zhì)量和器官功能。本例患者38歲較年輕，腫瘤位于陰道上段，局限于陰道壁，病灶直徑約2 cm，臨床診斷為陰道腺癌Ⅰ期；綜合分析后選擇行腹腔鏡聯(lián)合陰式廣泛全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)+陰道上段切除術(shù)（切緣距病灶1 cm）+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道延長術(shù)（腹膜法），術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加行6次紫杉醇+順鉑方案化療。隨訪至2020年6月未見疾病進(jìn)展，自述分泌物未見異常，術(shù)后6個月后重建的陰道未影響性生活。本例不采取放療最主要是考慮放療對重建的陰道損傷較大，影響性功能和卵巢功能，降低患者生活質(zhì)量。綜上，對于病灶位于陰道上段的年輕PVC患者，采取腹腔鏡聯(lián)合陰式行根治手術(shù)及陰道延長術(shù)具有可行性及安全性。