耳源性顱外并發(fā)癥

陳劍 李俊鋒

(1.中日友好醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100029；2.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院耳鼻喉科)

1 乳突炎

急性乳突炎是急性中耳炎(Acute Otitis Media, AOM)最常見的化膿性并發(fā)癥。乳突炎癥是乳突氣房的化膿性感染。

1.1 發(fā)病機制 乳突是顳骨的一部分，而顳骨構(gòu)成了顱底和顱側(cè)的一部分。乳突、咽鼓管和中耳之間的關(guān)系是乳突炎發(fā)病機制的核心特征。乳突鄰近面神經(jīng)、半規(guī)管、胸鎖乳突肌、頸靜脈、頸內(nèi)動脈、乙狀竇、腦和腦膜，這是并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵條件。急性中耳炎發(fā)作時，中耳黏膜發(fā)炎，乳突黏膜也會被炎癥波及。大部分患者炎癥會隨急性中耳炎改善逐漸緩解。若患者自身免疫力差、感染較重導(dǎo)致炎癥持續(xù)，乳突腔內(nèi)便會有膿液積聚而形成急性乳突骨膜炎。隨著乳突內(nèi)炎癥聚集導(dǎo)致壓力增大，乳突氣房之間薄弱的骨性房隔可能會被破壞。發(fā)生融合性乳突炎之后可能會形成膿腔，最終膿液擴散到鄰近區(qū)域。膿液擴散的方向決定了臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的不同表顯現(xiàn)。

1.2 臨床特征 乳突炎的臨床表現(xiàn)可輕可重，大部分僅僅是伴隨中耳炎癥狀自發(fā)緩解，少數(shù)則逐漸進展并出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)取決于年齡、感染階段和膿液引流途徑。典型的特征包括：發(fā)熱，耳痛，耳廓后紅斑、壓痛、腫脹，耳廓移位，一般可根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷急性融合性乳突炎。

1.3 治療方案 就診常需要進行影像學(xué)檢查以確定感染階段和范圍。常需要靜脈給予抗菌藥物治療和中耳鼓膜穿刺利于乳突引流是急性乳突炎的基礎(chǔ)治療。大多數(shù)患者在病程早期得到積極治療康復(fù)后，不會出現(xiàn)并發(fā)癥或長期后遺癥。如果靜脈應(yīng)用抗生素及鼓膜切開引流等保守治療無效，則需要進一步干預(yù)。這包括對死骨進行清創(chuàng)的乳突開放術(shù)。

2 耳后骨膜下膿腫或瘺管

是中耳炎較常見并發(fā)癥，一項系統(tǒng)評價顯示，約有58%的急性乳突炎病例有骨膜下膿腫?？梢蜃孕衅茲⒒虮磺虚_而得到引流，將增加其他顱內(nèi)并發(fā)癥的機會。

2.1 發(fā)病機制 急性中耳炎或者慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作時，發(fā)生融合性乳突炎形成的膿腫，通過外側(cè)骨質(zhì)破壞區(qū)域或先天性未愈合骨縫，膿液擴散并聚集于耳后乳突鼓膜下方，就會形成耳后骨膜下膿腫。當膿腫穿破骨膜或者耳后皮膚，就會形成耳后瘺管。

2.2 臨床特征 耳內(nèi)及耳后疼痛，常伴隨同側(cè)頭痛及發(fā)熱癥狀。檢查可見耳后紅腫、壓痛，甚至有波動感、乳突骨上方有壓痛性包塊，耳后溝常存在，與外耳道癤腫引起的耳后紅腫不同。病情進一步發(fā)展，膿腫破潰，出現(xiàn)耳后瘺管并且與乳突氣房相通。臨床上，完善CT檢查后，并行診斷性穿刺對確診有較大的意義。

2.3 治療方案 若為急性中耳炎并發(fā)癥的情況，需行單純?nèi)橥婚_放術(shù)；若為慢性中耳炎并發(fā)癥情況者，需根據(jù)并發(fā)癥與中耳結(jié)構(gòu)破壞情況行乳突根治術(shù)或改良乳突根治術(shù)。

3 頸部貝佐爾德膿腫(Bezold膿腫)

Bezold膿腫是指位于胸鎖乳突肌和二腹肌深面的頸部膿腫，為中耳炎引起的頸深部膿腫，如果膿液進一步沿頸鞘向下發(fā)展，可引起嚴重的縱膈膿腫。

3.1 發(fā)病機制 乳突尖氣房過度發(fā)育者，其乳突尖內(nèi)側(cè)的骨壁菲薄，當中耳炎出現(xiàn)乳突內(nèi)的膿液，容易突破乳突尖，潰向胸鎖乳突肌和頸深筋膜中層，從而形成膿腫，稱為Bezold膿腫。

3.2 臨床特征 臨床上除了具有常規(guī)中耳炎表現(xiàn)外，常伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)、患側(cè)乳突及頸部胸鎖乳突肌深面脹痛及按壓痛、頸部活動受限。檢查時可見患者頸部胸鎖乳突肌上1/3，乳突尖至下頜角處腫脹、壓痛明顯，由于膿腫位置較深，常無法觸及波動感。CT和超聲可發(fā)現(xiàn)乳突尖高密度影、骨質(zhì)破壞和頸深部膿腫。

3.3 治療方案 本病一經(jīng)確診，需盡快于胸鎖乳突肌前緣切開，探查膿腫，沖洗、并留置引流，同時需行乳突開放術(shù)或乳突根治術(shù)。

4 迷路炎

若中耳炎波及內(nèi)耳可形成迷路炎，迷路炎又稱耳內(nèi)炎。迷路炎的臨床特征包括耳鳴、聽力損失、惡心、嘔吐、頭暈、眩暈和眼球震顫，根據(jù)感染來緣分為局限性、漿液性、化膿性及迷路腐骨。

4.1 發(fā)病機制 迷路炎為前庭神經(jīng)炎，是侵襲第Ⅷ對顱神經(jīng)前庭部分的病毒性炎癥或病毒感染后炎癥。

4.2 臨床特征 ①自發(fā)性前庭性眼球震顫呈單側(cè)、水平或水平-旋轉(zhuǎn)性，注視時受抑制，且凝視不會改變震顫方向。眼球震顫的快相是向遠離患側(cè)方向跳動。②甩頭試驗陽性。③步態(tài)不穩(wěn)，但仍能夠行走。若患者傾斜或摔倒，其方向與眼球震顫的快相方向相反，即朝向患側(cè)。④不存在其他的神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀，例如構(gòu)音障礙、吞咽困難、肌無力、感覺缺失、面部下垂、肢體辨距不良。⑤若只是單純性前庭神經(jīng)炎，患者的聽覺功能保留；當該綜合征與單側(cè)聽力損失合并發(fā)生時，稱為迷路炎。

4.3 治療方案 患者往往會出現(xiàn)1～2 d的嚴重癥狀，隨后逐漸緩解并恢復(fù)平衡狀態(tài)。雖然急性期持續(xù)時間不長，但殘留的失衡及非特異性頭暈或?qū)⒊掷m(xù)數(shù)月。癥狀的早期是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償。冷熱試驗等前庭功能試驗可顯示改善以及最終痊愈，滯后于臨床癥狀的改善。臨床上治療包括采用皮質(zhì)類固醇和抗病毒藥物的疾病特異性急性期治療、對癥治療，以及前庭康復(fù)治療。

5 耳源性周圍型面癱

因急、慢性中耳炎及膽脂瘤波及顳骨段面神經(jīng)引起的面癱稱為耳源性周圍型面神經(jīng)麻痹。臨床上慢性炎癥型較常見。

5.1 發(fā)病機制 中耳炎早期即伴隨面癱患者多存在面神經(jīng)骨管先天性缺失。中耳炎炎癥直接波及面神經(jīng)引起功能障礙；或者面神經(jīng)骨管完整，炎癥刺激導(dǎo)致面神經(jīng)滋養(yǎng)動脈痙攣，而引起骨管內(nèi)面神經(jīng)腫脹，引起功能障礙最終導(dǎo)致急性面癱。

中耳膽脂瘤通常將面神經(jīng)骨管及面神經(jīng)周圍骨質(zhì)破壞，炎癥直接刺激面神經(jīng)，或者膽脂瘤壓迫面神經(jīng)，引起面癱，這類型通常病史較長，且不完全型面癱較常見。

5.2 臨床特征 診斷性檢查：電診斷檢查有助于確定預(yù)后，影像學(xué)檢查能判斷面神經(jīng)麻痹可能的外科病因。臨床常用肌電圖(electromyography, EMG)。在臨床上為完全性病變的患者中，EMG顯示在主動收縮時可能顯示部分動作電位，可以推測神經(jīng)的連續(xù)性仍保留，受損的神經(jīng)有一定再生的可能。高分辨率CT掃描能很好地顯示骨細節(jié)，可顯示侵蝕。MRI可顯示軟組織結(jié)構(gòu)，是評估腮腺內(nèi)面神經(jīng)炎癥、水腫或腫瘤的最佳檢查方法。正常人膝神經(jīng)節(jié)和面神經(jīng)管的鼓室-乳突段顯示有輕到中度增強。

5.3 治療方案 急性中耳炎引起面癱建議積極控制炎癥，同時啟用糖皮質(zhì)激素，減輕面神經(jīng)的水腫。面癱多可在炎癥控制后緩解。并發(fā)于慢性中耳炎或中耳膽脂瘤患者，應(yīng)盡早行乳突根治術(shù)，徹底清除原發(fā)灶及病變周圍壞死組織、肉芽、膽脂瘤，術(shù)中操作輕柔，需顯微鏡下探查面神經(jīng)，根據(jù)病變類型，選擇面神經(jīng)減壓術(shù)，甚至面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)，以大量抗生素、地塞米松鹽水沖洗術(shù)腔，并留置負壓引流。術(shù)后繼續(xù)行抗生素及糖皮質(zhì)激素治療。