基于“精血同源”理論探討血虛型白癜風(fēng)的證治

張新榮 徐國(guó)梅 袁姣姣 梁 娜 陸東亞 陳 曦

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

白癜風(fēng)是一種由黑素細(xì)胞被破壞引起的以乳白色或瓷白色色素脫失斑為典型特征的后天獲得性皮膚色素脫失性疾病[1]，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白癜”“白駁風(fēng)”等范疇，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。目前白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制尚不明確，已存在的假說包括自身免疫學(xué)說、遺傳學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說及黑素細(xì)胞自毀學(xué)說等[2]，大多數(shù)研究認(rèn)為免疫學(xué)說占主要地位。臨床治療白癜風(fēng)首選糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期使用易引起痤瘡、紫癜、酒渣鼻等皮膚疾病，在短時(shí)間內(nèi)使用激素停藥后會(huì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象[3]。白癜風(fēng)中醫(yī)病機(jī)主要為風(fēng)邪侵?jǐn)_、氣血失和，多數(shù)患者以血虛為本，血虛不能濡養(yǎng)肌膚而發(fā)為白斑，故治療以補(bǔ)血為主。中醫(yī)認(rèn)為精血同源，即肝藏血、腎藏精，精生血、血化精，血虛可導(dǎo)致腎精虧虛，故治療血虛型疾病可采用補(bǔ)腎精的方法以補(bǔ)血。筆者基于“精血同源”理論，采用補(bǔ)腎即補(bǔ)血的方法治療血虛型白癜風(fēng)，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 精血同源理論

精血同源理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本神》云“生之來謂之精”，提出了精的概念，《靈樞·決氣》言“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”，提出了血的概念?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》中記載：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎藏精，肝藏血，腎與肝聯(lián)系密切，故精與血密切相關(guān)，雖內(nèi)經(jīng)中僅出現(xiàn)了精和血的概念[4]，但為“精血同源”理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》指出“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”[5]，李中梓提出了“乙癸同源、腎肝同治”的學(xué)術(shù)思想[6]，精血同源理論由此形成。后世醫(yī)家對(duì)“精血同源”理論不斷發(fā)揮、補(bǔ)充，現(xiàn)逐漸趨于成熟，臨床上將精血同源思想運(yùn)用于各個(gè)領(lǐng)域。

腎為精所藏之臟，肝為血所藏之臟，腎精生肝血，肝血化腎精，精與血在一定的條件下相互滋生、相互轉(zhuǎn)化，又腎為肝之母，肝為腎之子，正所謂母子相生，精血同源，同盛同衰?！吨T病源候論·虛勞精血出候》中記載：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎精為血所生，血液充盛腎精才能充足，固蟄守位；《張氏醫(yī)通·諸血門》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”，肝血為腎精所化，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達(dá)[7]。若腎精虧虛，精不能生血，導(dǎo)致血虛，可補(bǔ)腎精以養(yǎng)血；肝血虧虛，血不能化精，導(dǎo)致腎精不足，可補(bǔ)血以化精。

2 基于“精血同源”分析血虛型白癜風(fēng)的病機(jī)

白癜風(fēng)病因主要為風(fēng)邪，白斑驟然出現(xiàn)，進(jìn)展迅速，快則幾日，慢則數(shù)年，為風(fēng)邪善行而數(shù)變的表現(xiàn)。而白斑緣何而來？人的肌腠潤(rùn)澤主要源于血之充養(yǎng)，若肝血虛，則致氣滯血虛、血虛精虧、血虛致瘀。

2.1 氣滯血虛，肌腠失養(yǎng)《格致余論·陽有余陰不足論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！备沃魇栊?，暢達(dá)情志，肝又藏血，調(diào)節(jié)血量[8]，故血的變化和肝的疏泄功能相關(guān)。肝的疏泄功能出現(xiàn)異常，氣血津液運(yùn)行失司，又因氣為血之帥，氣滯則局部血液運(yùn)行不暢，肌膚失養(yǎng)，故而白斑呈散片狀分布；情志不暢，易致肝氣郁滯，肝郁日久而損傷肝腎，肝腎陰虛引起血虛，進(jìn)而局部肌腠失養(yǎng)導(dǎo)致白斑出現(xiàn)，且有憂郁惱怒等情志因素變化加速病情進(jìn)展的特點(diǎn)?？傊?，情志因素為誘因，而肝郁為病機(jī)源頭，肝郁致血滯，肝郁致陰虛、血虛，皆可導(dǎo)致白斑。

《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋?！备谓?jīng)循行于胸協(xié)，肝氣郁滯則胸部脹痛；肝在志為怒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不通則出現(xiàn)易怒、焦慮、抑郁之癥；血虛心失所養(yǎng)則心悸，神失滋養(yǎng)則失眠多夢(mèng)；舌淡暗、苔薄白、脈弦亦為氣滯血虛之證。白癜風(fēng)與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者多數(shù)會(huì)產(chǎn)生免疫球蛋白抗體[9]。免疫球蛋白最基本的特征是與相應(yīng)抗原結(jié)合，活化補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬、溶解等作用。在白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制中，免疫球蛋白與相應(yīng)抗原結(jié)合，破壞皮膚中的黑素細(xì)胞，使得黑色素釋放特有的酪氨酸酶等抗原成分。隨免疫球蛋白抗體的增多，與釋放的特有抗原結(jié)合，皮膚中的黑素細(xì)胞被破壞得更多，從而促進(jìn)了黑素細(xì)胞的溶解，產(chǎn)生白斑癥狀。免疫球蛋白是血液的組成成分之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血液與中醫(yī)的血基本一致，肝藏血，故免疫球蛋白的數(shù)量與肝藏血的功能密切相關(guān)，因此上述病理機(jī)制與中醫(yī)氣滯血虛病機(jī)相關(guān)。

2.2 血虛精虧，皮毛不榮朱仁康等認(rèn)為，肝腎不足，皮膚腠理失養(yǎng)而發(fā)白斑[10]。精以腎為充，血以肝為養(yǎng)，肝血不足致陰精虧耗，肺難以宣發(fā)精微物質(zhì)到皮毛，皮毛失養(yǎng)則白斑叢生。白癜風(fēng)常見于年老體弱者，久病難愈，屬慢性病程，血虛導(dǎo)致腎精不足，不能濡養(yǎng)肌膚，故白斑往往表現(xiàn)為局限或泛發(fā)全身。發(fā)為血之余，若血虛不能濡養(yǎng)毛發(fā)，白癜風(fēng)皮損上的毛發(fā)會(huì)隨之變白；腰為腎之府，血虛日久導(dǎo)致腎精不足，則出現(xiàn)腰膝酸軟；氣血不能上榮頭面，則出現(xiàn)頭暈耳鳴；腦為髓海，腎主骨生髓，腎虛導(dǎo)致腦濡養(yǎng)不足，則出現(xiàn)失眠健忘；舌質(zhì)淡、少苔、脈沉細(xì)亦為血虛精虧的表現(xiàn)。袁愛倩等[11]認(rèn)為，血虛導(dǎo)致精血不足而發(fā)病，肝藏血不足，藏血功能異常，血不足無以下注血海，沖任失養(yǎng)，而沖任本質(zhì)為陰血之脈，血不足則導(dǎo)致血不能化腎精，發(fā)為精血虧虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓是人體中樞免疫器官，儲(chǔ)藏多能干細(xì)胞，多能干細(xì)胞能分化發(fā)育成單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞，二者通過參與免疫系統(tǒng)的免疫應(yīng)答，發(fā)揮免疫作用[12]。腎主骨生髓，血虛導(dǎo)致腎精虧虛，故而骨髓不充，骨髓中的淋巴細(xì)胞分化異常，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞進(jìn)入到外周免疫器官時(shí)發(fā)生異常，活化外周T細(xì)胞[13]，皮損周圍異?；罨腃D4+及CD8+T淋巴細(xì)胞可分泌炎性因子破壞黑素細(xì)胞從而引發(fā)白斑[14]，故白癜風(fēng)進(jìn)展期白斑邊緣的組織病理顯示淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞浸潤(rùn)。以上病理機(jī)制與中醫(yī)血虛精虧病機(jī)一致。

2.3 血虛致瘀，肌腠難濡《素問·生氣通天論》曰：“風(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”，風(fēng)為陽邪，客于肌表，損耗腎精肝血。《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，久而血瘀，皮膚失養(yǎng)變白而成此病”，白癜風(fēng)復(fù)受風(fēng)邪，損耗腎精肝血，血虛則風(fēng)邪乘機(jī)而入，導(dǎo)致血脈瘀滯。肌膚又為脈絡(luò)所充養(yǎng)，脈絡(luò)瘀滯，氣機(jī)輸布受阻，血運(yùn)不暢，漸生白點(diǎn)，而肌膚腠理局部失養(yǎng)生為白斑，故白斑呈現(xiàn)較為局限，邊界清楚。白癜風(fēng)患病日久，久病致瘀，則病程纏綿難愈。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、苔薄白，脈澀均為血虛致瘀的表現(xiàn)。檀金川教授認(rèn)為，瘀血是精血虧虛發(fā)生的重要致病因素，肝腎同居下焦，肝腎同源，即精血同源，陰液相互為用，濕熱瘀毒互結(jié)，下注于腎，損傷腎絡(luò)，絡(luò)損血溢，腎主封藏失職，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[15]。白癜風(fēng)組織病理活動(dòng)期可見皮損內(nèi)黑素細(xì)胞密度降低，邊緣的皮損內(nèi)黑素細(xì)胞體積異常增大，表皮下部及真皮淺層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；后期脫色皮損內(nèi)表皮基底層黑素細(xì)胞消失，標(biāo)記黑素細(xì)胞的抗體Melan-A免疫組化陰性，可以視為是白斑內(nèi)血不通而致瘀的表現(xiàn)[16]。

3 基于“精血同源”從補(bǔ)腎填精論治血虛型白癜風(fēng)

針對(duì)血虛型白癜風(fēng)氣滯、血虛、精虧、血瘀等病機(jī)，基于精血同源理論，精化血、血生精，疏肝理氣則精血暢行，滋補(bǔ)肝腎則營(yíng)血充實(shí)，補(bǔ)腎填精則化血有源，補(bǔ)腎活血?jiǎng)t新血漸生。腎與血為根本，精與血互相轉(zhuǎn)化，故補(bǔ)腎填精為血虛型白癜風(fēng)治療之本，兼以疏肝理氣、調(diào)營(yíng)養(yǎng)血、活血化瘀。

3.1 疏肝理氣，補(bǔ)腎養(yǎng)血?dú)鉁撔桶遵帮L(fēng)，以白斑散在片狀分布為特征，治以疏肝理氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血，方用逍遙散合二至丸化裁，基本方：女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草。衛(wèi)愛武教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益精血的同時(shí)配以疏肝理氣藥物取“精血同源”“肝藏血”之意，調(diào)和氣血以調(diào)整臟腑陰陽平衡[17]。方中女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎填精以養(yǎng)肝血之陰；柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，通調(diào)氣血瘀滯，恢復(fù)氣血供養(yǎng)，使白斑復(fù)色；茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，補(bǔ)足營(yíng)血，使氣血運(yùn)行通暢。全方共奏疏肝理氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血之功，使肝氣調(diào)暢，郁遏之氣得以疏散，氣行則血行，氣血調(diào)和則精血調(diào)和。心煩易怒者，加牡丹皮、淡竹葉、梔子以清心火解郁；月經(jīng)不調(diào)者，加香附、川芎、益母草以活血調(diào)經(jīng)；白斑發(fā)于頭面者，加羌活、白芷；白斑發(fā)于下肢者，加木瓜、牛膝、獨(dú)活?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，逍遙散在改善微循環(huán)的同時(shí)，能明顯改善抑郁癥患者精神狀態(tài)，使其情志舒暢、心情愉快，體現(xiàn)了逍遙散疏肝理氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血的特點(diǎn)[18-19]。

3.2 補(bǔ)腎填精，調(diào)營(yíng)養(yǎng)血血虛精虧型白癜風(fēng)，主要表現(xiàn)為腎精不足，白斑以局限或泛發(fā)為主要特征，治以補(bǔ)腎填精、調(diào)營(yíng)養(yǎng)血，方以六味地黃丸加減，基本方：熟地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、茯苓、雞內(nèi)金、陳皮。方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，取精血同源之意，滋腎益精以補(bǔ)血，并補(bǔ)腎肝之陰血；女貞子、墨旱蓮、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精以養(yǎng)肝血之陰；鹿角膠為血肉有情之品，補(bǔ)腎填精養(yǎng)血；茯苓健脾利濕，雞內(nèi)金健脾消食，陳皮理氣健脾，三藥合用防補(bǔ)藥之滋膩?，F(xiàn)代研究表明，白癜風(fēng)的發(fā)生與酪氨酸酶系統(tǒng)抑制有關(guān)，補(bǔ)骨脂能激活酪氨酸酶活性，增加黑色素合成，促進(jìn)白癜風(fēng)的恢復(fù)[20]；鹿角膠有補(bǔ)血作用，可增高血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白含量[21]。全方共奏補(bǔ)腎填精之功，腎精得以滋養(yǎng)，故而肝血得以充養(yǎng)，白斑復(fù)色。若神疲乏力者，加黨參、黃芪以補(bǔ)氣血；真陰虧損者，加阿膠、龍眼肉養(yǎng)血補(bǔ)血；夜寐不安者，加磁石、首烏藤重鎮(zhèn)安神?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸主要是通過干預(yù)腎代謝功能促進(jìn)腎小管分泌，從而對(duì)腎臟功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)[22]，腎臟功能恢復(fù)正常，則能發(fā)揮生髓作用，符合中醫(yī)補(bǔ)腎生髓的內(nèi)涵。精得以充盛，血得以充養(yǎng)，精血得以轉(zhuǎn)化，氣血津液運(yùn)行通暢，故白斑漸復(fù)。

3.3 養(yǎng)血調(diào)精，益腎活血血虛致瘀型白癜風(fēng)，主要因血虛推動(dòng)無力，瘀血阻滯，以局限白斑為特征，治以養(yǎng)血調(diào)精、益腎活血。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出白癜風(fēng)血瘀于皮里之說，首創(chuàng)通竅活血湯治療本病[23]。我們以此方為基礎(chǔ)化裁，以補(bǔ)腎填精為大法，加以活血化瘀，基本方：熟地黃、生地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、白術(shù)、雞血藤、地龍。方中熟地黃補(bǔ)腎填精以養(yǎng)肝血；生地黃養(yǎng)血益陰；赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，使氣行則血行；白術(shù)健脾燥濕；雞血藤、地龍通經(jīng)活絡(luò)。全方共奏養(yǎng)血調(diào)精、益腎活血之功，氣血津液運(yùn)行正常，則白斑消散。若跌打損傷后發(fā)病，伴局部刺痛者，加乳香、沒藥活血止痛?，F(xiàn)代藥理研究顯示，通竅活血湯具有擴(kuò)張血管、消除疲勞、延緩神經(jīng)系統(tǒng)老化、增強(qiáng)肌力等作用[24]，起到活血化瘀通絡(luò)的目的，使瘀血得以消散，氣血得以暢通。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，57歲。2018年9月10日初診。

主訴：確診白癜風(fēng)2年，腰部色素脫失斑加重1周。患者2年前無明顯誘因腰部出現(xiàn)色素脫失斑，在某醫(yī)院診斷為白癜風(fēng)，予對(duì)癥治療，具體用藥不詳，效果不佳，未予重視。近1周來出現(xiàn)白斑擴(kuò)散，遂于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診。家族史：母親有白癜風(fēng)病史。皮膚科檢查：腰部散在分布錢幣大小至小碟盤大小白色斑片3處，邊界較清楚，形狀不規(guī)則。伴頭暈耳鳴，健忘，口干，心煩，盜汗乏力，腰膝酸軟，納可，眠差，多夢(mèng)。舌質(zhì)暗紅、少苔，脈沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)；中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)（血虛精虧證）。治以補(bǔ)腎填精，調(diào)營(yíng)養(yǎng)血。方以六味地黃丸加減。處方：

熟地黃24 g，山萸肉12 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，補(bǔ)骨脂10 g，柴胡10 g，郁金10 g，牡丹皮12 g，茯苓20 g，茯神20 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，黃連9 g，炒酸棗仁30 g，葛根20 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

9月17日二診：白斑數(shù)量同前，腰部酸軟較前減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，口干減輕，其他未訴明顯不適。繼予初診方7劑。

10月8日三診：白斑內(nèi)散在黑色素島，納欠佳，飲食不香。初診方熟地黃減為12 g，加炒雞內(nèi)金15 g、木香10 g、炒白術(shù)20 g，28劑，隔日1劑。

患者堅(jiān)持服藥2個(gè)月后，原白斑處膚色顏色變深，遠(yuǎn)觀不明顯。

按語：本案患者為中老年男性，有白癜風(fēng)家族史，2年前腰部即已出現(xiàn)白斑?；颊咚伢w虛，故出現(xiàn)腎陰虛癥狀伴肝血虛癥狀，血虛導(dǎo)致精虛，不能濡養(yǎng)肌膚，局部肌膚失養(yǎng)發(fā)為白斑；津液不能上呈于口而出現(xiàn)口干；腎陰不足，精髓不充，腦髓失養(yǎng)，封藏失職，故出現(xiàn)頭暈耳鳴、健忘、腰膝酸軟；肝郁而化熱，與素體陰血虧虛產(chǎn)生的虛熱搏結(jié)于肌膚，故出現(xiàn)心煩；肝魂不守出現(xiàn)睡眠欠佳、多夢(mèng)；盜汗乏力、舌質(zhì)紅少苔，均為陰虛之象。辨為腎陰虛證，故初診方采用六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減，補(bǔ)腎填精，輔以調(diào)營(yíng)養(yǎng)血。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)肝腎、填精益髓，取“精血同源”之意，精充則血液生化有源，濡養(yǎng)肌腠；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎填精；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽，《景岳全書》云“善補(bǔ)陽者，必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補(bǔ)陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，故補(bǔ)骨脂具有間接補(bǔ)腎陰的作用；柴胡、郁金、牡丹皮疏肝解郁、調(diào)暢情志，氣暢則血通，氣血津液運(yùn)行正常；茯苓健脾利濕，以防滋膩藥傷胃；茯神寧心安神；炒酸棗仁養(yǎng)血安神；葛根清熱生津，又能引藥上行，津液充足則血液生化有源；黃芩、炒梔子、黃連除心中之煩熱。二診時(shí)，患者腰部酸軟較前減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，口干減輕，其他未訴明顯不適，繼予初診方。三診時(shí)，患者飲食不香，考慮為脾胃不和，將初診方中之熟地黃減量以降其滋膩之性，加炒雞內(nèi)金、木香、炒白術(shù)健脾和胃、理氣運(yùn)脾。精充則血充，氣血調(diào)和，白斑復(fù)色。