中醫(yī)辨治潰瘍性結(jié)腸炎臨證擷要

蔣 峰 劉慧澤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：陳玉根

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因未明，以腹瀉、黏液膿血便、腹痛等為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥性腸病。近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，我國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[1]，嚴(yán)重危害群眾的健康。課題組一直致力于潰瘍性結(jié)腸炎的臨床與基礎(chǔ)研究，療效肯定，現(xiàn)將我們治療UC的臨證特色歸納如下。

1 衷中參西，指導(dǎo)診療

潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“痢疾”等范疇，疾病特點是發(fā)作與緩解反復(fù)交替，呈現(xiàn)“本虛標(biāo)實”證候，脾虛、濕熱兩大因素貫穿始終，疾病不同階段呈現(xiàn)出的相關(guān)病機及治療原則有較大差異，需因時制宜。中醫(yī)藥干預(yù)時，依靠結(jié)腸鏡下的典型表現(xiàn)和病理上的隱窩炎、隱窩膿腫，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上[1]，明確潰瘍性結(jié)腸炎的診斷，再根據(jù)其病變范圍、疾病活動度，分型而治，以實現(xiàn)癥狀緩解（患者報告的結(jié)局，如直腸出血緩解和排便正常）為首要治療目標(biāo)，而“疾病清除”為終極目標(biāo)[2]，實現(xiàn)內(nèi)鏡愈合，甚至組織學(xué)愈合，從而降低疾病復(fù)發(fā)率、住院次數(shù)以及外科手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險。在臨床診療中監(jiān)測疾病活動度時常會選擇無創(chuàng)性檢查，如糞便鈣衛(wèi)蛋白、C反應(yīng)蛋白等，可以較準(zhǔn)確地反映腸道炎癥程度[3]，我們認(rèn)為這比臨床活動評分更加重要，雖然結(jié)腸鏡檢查作為監(jiān)測內(nèi)鏡下和組織學(xué)疾病活動的金標(biāo)準(zhǔn)，但畢竟屬侵入性操作，不利于疾病的長期監(jiān)測。

2 宏微觀辨證，分期論治

脾虛、濕熱貫穿UC疾病始終，應(yīng)分清本虛、標(biāo)實，兼顧寒熱錯雜，指導(dǎo)辨證用藥。首診患者往往經(jīng)西藥治療，或癥狀控制不佳，或因懼怕西藥副作用而選擇中醫(yī)藥。據(jù)文獻報道，輕至中度UC患者，使用美沙拉秦治療總緩解率約60%[4]。選擇中醫(yī)治療的患者就診時多處于急性發(fā)作期，或者部分患者經(jīng)西醫(yī)治療病情控制，轉(zhuǎn)入緩解期，尋求中醫(yī)藥保護性治療。因此，臨證需分清患者需求以及病情分期，在宏觀辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)進行微觀辨證，才能更準(zhǔn)確地把握疾病的證型，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢。

2.1 急性發(fā)作期此期患者臨床表現(xiàn)為腹瀉頻繁，夾雜黏液膿血，伴有腹痛、里急后重感，或自覺畏寒，舌紅或淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦；腸鏡多表現(xiàn)為彌漫針尖樣糜爛，表淺潰瘍形成，覆蓋膿性分泌物，病理多為局部黏膜糜爛伴隱窩炎、隱窩膿腫，局部淋巴細(xì)胞聚集。此類患者多可辨為寒熱錯雜證，正如《諸病源候論·赤白痢候》述：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，虛則瀉，故為痢也。”治療原則上，劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可?！币虼艘藴厍宀⒂?，根據(jù)寒熱之輕重，合理選擇溫?zé)崴幣c寒涼藥的比例。如黏液色白量多，如膠凍狀，多為寒邪偏勝；而黏液色黃，夾雜膿血，多是火熱之邪偏重。《雜病心法要訣》曰：“……久痢藏有寒熱不分者，宜用烏梅丸調(diào)和之?！惫逝R床多選用烏梅丸、黃連干姜湯、香砂六君丸等加減，適當(dāng)配伍行氣活血藥物，正如劉完素所述“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。常用藥有烏梅、黃連、黃芩、干姜、肉桂、當(dāng)歸、木香、砂仁、黨參、炒白術(shù)、茯苓、白芍、赤芍、枳殼等。

2.2 慢性緩解期此期患者臨床多表現(xiàn)為大便不成形，夾雜黏液，次數(shù)不多，偶有腹部隱痛，舌淡或胖、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)弱；腸鏡下多表現(xiàn)為黏膜粗糙、水腫、紅斑、充血、血管紋理模糊，未見明顯潰瘍，病理多為慢性非活動性腸炎?！吨T病源候論》載：“虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也?！贝似诒孀C多為虛實夾雜，以虛為主，健脾補腎兼除濕導(dǎo)滯為其大法，“四季脾旺不受邪”，說明健脾為其正治，臨床多選用參苓白術(shù)丸、四神丸、補中益氣湯等加減治療。脾虛泄瀉日久，中氣下陷，適當(dāng)配伍風(fēng)藥，既可升陽，亦可勝濕，一舉兩得，尤其適用于大便尚成形，但始終有少量黏液的患者。常用藥有黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、肉豆蔻、補骨脂、仙鶴草、防風(fēng)、煨葛根等。

3 從瘍論治，驗方灌腸

臨床多見左半結(jié)腸型、直腸型UC患者，約占就診患者的2/3，其中約1/4（23.9%）的患者，會發(fā)展成廣泛性結(jié)腸炎[5]。直腸局部給藥和口服美沙拉秦或糖皮質(zhì)激素，是治療遠端UC的主要手段，而針對治療無應(yīng)答或療效不佳的直腸型UC，目前如何治療的證據(jù)有限，因此積極尋找治療此類腸炎的有效方法意義重大。根據(jù)該型患者急性發(fā)作期的臨床癥狀和腸鏡表現(xiàn)，辨證多為濕熱壅滯腸間，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也……是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也?！奔毙云谑褂弥兴帩饧骞嗄c，藥力集中，吸收迅速，快速顯效。我們根據(jù)患者局部病變的特點，結(jié)合古代文獻記載，認(rèn)為UC是“內(nèi)瘍”的一種表現(xiàn)，可以參照“外瘍”的治療方法，遵循全國名老中醫(yī)朱秉宜教授的經(jīng)驗，總結(jié)出臨床效方——黃葵斂腸湯：黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，五倍子5 g，紫草15 g，茜草15 g。其中君藥黃蜀葵花是我院外科瘡瘍特色制劑“瘡靈液”的主要成分，可消腫排膿，為“瘡家要藥”，輔以地錦草、鳳尾草、紫草、茜草以增強清熱涼血解毒之功，佐以五倍子澀腸止瀉。全方共奏清熱解毒、涼血化瘀、澀腸止瀉之功，有效促進腸黏膜炎癥愈合。動物實驗亦證實黃葵斂腸湯可通過抑制NF-κB、IL-6/STAT3通路以及IL-23/IL-17炎性軸等靶點對UC模型小鼠起治療作用，修復(fù)損傷的腸道黏膜[6]。

4 腦腸同治，雙向調(diào)節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎為慢性病，患者長期受疾病困擾，多伴有抑郁、焦慮癥狀，急性期除消化道癥狀外，常伴有心煩失眠、腰膝酸軟、口干、五心煩熱、舌苔黃、脈數(shù)等癥狀。課題組研究結(jié)果表明，UC伴抑郁患者的腸道菌群豐度、種類與正常人差異較大，腸道益生菌數(shù)量明顯降低[7]。我們認(rèn)為“腦-腸-菌群”軸在UC發(fā)病中起著雙向通路的作用，炎癥狀態(tài)下，腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡，機體代謝紊亂，進而影響患者精神狀態(tài)；而焦慮、抑郁狀態(tài)通過“腦-腸”軸直接影響腸道菌群結(jié)構(gòu)，增加腸道通透性，加劇腸道炎癥反應(yīng)。因此，一方面我們采用益生菌配合中藥同步治療UC，推動腦腸同治；另一方面我們認(rèn)為中藥有類似益生元的作用，能夠為益生菌的定植培育良好“土壤”，從而修復(fù)腸道微環(huán)境，既有助于腸道炎癥的消退，亦可緩解焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)，因此，積極探討中藥的益生元作用對治療UC伴焦慮、抑郁等心理狀態(tài)有非常重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，交泰丸作為一種臨床治療心腎不交型抑郁癥的經(jīng)典名方，其中黃連直清心火，肉桂溫腎引火下行，能夠有效緩解UC合并抑郁的癥狀。而此二味藥物亦為寒熱并用，符合UC急性期的用藥特征，可以有效控制腸道炎癥，達到腦腸同治之目的。動物實驗亦證實交泰丸能通過腸道菌群介導(dǎo)腸黏膜屏障修復(fù)從而減輕心理應(yīng)激合并結(jié)腸炎的發(fā)展[8]。

5 驗案舉隅

唐某某，男，38歲。2018年11月14日初診。

主訴：黏液血便間作5年，加重1個月?；颊叽_診潰瘍性結(jié)腸炎5年，其間間斷發(fā)作，近1個月便血時作，色鮮紅或稍暗，大便日行2~3次，或成形或不成形，以不成形為多，時有腸鳴、噯氣，無明顯腹痛。舌淡、苔白稍膩、邊有齒痕，脈數(shù)。2018年6月1日查結(jié)腸鏡示：直腸黏膜散在糜爛。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（發(fā)作期）；中醫(yī)診斷：痢疾（寒熱錯雜、脾虛濕熱證）。治宜溫清并用，益氣健脾，行氣除濕。方選烏梅丸加減治療。處方：

烏梅炭10 g，黃連3 g，炮姜5 g，地榆炭15 g，炒枳殼6 g，木香10 g，砂仁3 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁15 g，煅瓦楞子15 g，法半夏5 g，陳皮6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

同時予以黃葵斂腸湯局部灌腸，藥用：黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，五倍子5 g，紫草15 g，茜草15 g。

2018年12月29日復(fù)診：患者大便日行1~2次，基本成形，偶有松散，無黏液膿血，偶有腸鳴、噯氣，自覺怕冷，舌淡紅、苔白，脈滑。糞便鈣衛(wèi)蛋白106 μg/g。患者病情逐漸平穩(wěn)，用藥思路暫不變，以初診方稍加減。處方：黃連3 g，木香10 g，砂仁3 g，吳茱萸3 g，煅瓦楞子15 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁15 g，臺烏藥6 g，炒枳殼3 g，澤瀉10 g，蒼術(shù)6 g，六神曲15 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。原灌腸方繼續(xù)灌腸。

半年期間患者復(fù)診數(shù)次，病情穩(wěn)定，處方稍有加減，整體用藥思路無明顯變化。

2019年7月10日復(fù)診：大便日行1~2次，成形，無黏液膿血，腸鳴、噯氣減少，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。2019年6月27日復(fù)查結(jié)腸鏡：結(jié)腸局灶黏膜粗糙，血管紋理尚清，未見明顯潰瘍及新生物。復(fù)查糞便鈣衛(wèi)蛋白25.6 μg/g。病情處于緩解期，辨證以脾胃虛弱為主，健脾補腎為其正治，方選六君子湯加味。處方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，法半夏5 g，陳皮6 g，雞內(nèi)金6 g，炒薏苡仁15 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，山藥15 g，黃連3 g，木香6 g，烏梅炭10 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。直腸局部未見明顯病變，停止灌腸治療。

后患者一直堅持使用中藥治療，間斷服用參苓白術(shù)丸，配合金雙歧等益生菌口服，隨訪至今，病情穩(wěn)定，未再反復(fù)。

按：本案患者初期為慢性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期，癥見血便、腹瀉，結(jié)腸鏡示直腸黏膜散在糜爛，宏微觀結(jié)合辨證為寒熱錯雜證，以標(biāo)實為主，本虛為輔。治擬溫清并用，輔以健脾利濕，方選烏梅丸加減。藥用苦寒之黃連清熱燥濕解毒，辛溫之炮姜溫臟祛寒，溫清并用，輔以黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏等健脾利濕，妙在一味烏梅炭既可澀腸止瀉，亦可助黨參以補虛，加入少量止血之地榆炭對癥治療。同時本患者病變主要局限于直腸部，配合清熱解毒、澀腸止瀉之黃葵斂腸湯，加速黏膜修復(fù)。歷經(jīng)數(shù)次復(fù)診，用藥思路不變。糞便鈣衛(wèi)蛋白是由嗜中性粒細(xì)胞應(yīng)對炎癥時釋放出的一種胞漿蛋白，可用來監(jiān)測腸道炎癥程度。本案患者經(jīng)治療后糞便鈣衛(wèi)蛋白逐漸恢復(fù)正常，說明腸道炎癥得到有效控制，疾病趨于緩解，治療上改為以益氣健脾扶正為主，兼以祛邪，以防病復(fù)。縱觀本案用藥，遵循疾病的發(fā)展規(guī)律，精準(zhǔn)辨證，處方用藥，數(shù)法并用，促使疾病向愈。