基于?外科正宗·脫疽論?探究下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的辨治※

吉曉瑞,李曉亮,鄭學(xué)軍,張曉麗,晉秋月

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成引起的下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞,導(dǎo)致肢體慢性缺血的外周動(dòng)脈疾病。該病多發(fā)生于40歲以上的中老年人,流行病學(xué)調(diào)查顯示,全球ASO患者多達(dá)2億,且發(fā)病率和患病率仍呈上升趨勢(shì)[1]。該病屬中醫(yī)“脫疽”范疇,又稱為脈痹、脫骨疽、脫癰、脫骨疔、腳疽等。我國(guó)對(duì)于脫疽的認(rèn)識(shí)歷史悠久。早期醫(yī)家認(rèn)為,該病屬中醫(yī)內(nèi)科“痹證”范疇,故稱為“脈痹”,后期中醫(yī)外科醫(yī)家認(rèn)為該病與“癰疽”密切相關(guān),故又稱為“脫疽”[2]。脫,乃脫落之意;疽,乃腐壞之意。正如?靈樞·癰疽?曰:“發(fā)于足趾,名脫癰,其狀赤黑?！睍x·皇甫謐在?針灸甲乙經(jīng)?中改稱“脫疽”。明·陳實(shí)功?外科正宗?在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,闡述了脫疽的病因、治法、轉(zhuǎn)歸,為中醫(yī)外治該病提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。該文通過分析相關(guān)古籍及現(xiàn)代研究成果,歸納?外科正宗·脫疽論?對(duì)于ASO的認(rèn)識(shí),闡述該病病因病機(jī)及治療方法,根據(jù)相關(guān)癥狀判斷ASO預(yù)后情況,

1 辨證論治

中醫(yī)認(rèn)為ASO的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程,病因多為寒邪侵襲、外傷、飲食不節(jié),病位在血脈,涉及肝、脾、腎,血脈瘀阻或氣血虧虛,導(dǎo)致下肢失養(yǎng)。該病早期多為實(shí)證,晚期由于損傷過度,則由實(shí)轉(zhuǎn)虛,以寒濕、痰熱、瘀血為標(biāo),以肝、脾、腎虧虛為本。治療該病,早期以溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)、清熱解毒為主,晚期以滋腎養(yǎng)血、健脾益氣化痰、活血解毒為主。

1.1 寒凝阻絡(luò) ?素問·調(diào)經(jīng)論?曰:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之。”因此,寒邪侵襲是導(dǎo)致血脈凝滯的重要原因。陳氏病案舉例,一男仆“冬月嚴(yán)寒,主使赤腳,履地不敢移,隨后血水麻木,次日十指俱紫”,由于患者足部受寒,寒凝血瘀,血脈不通,不通則痛,日久顏色發(fā)黑,導(dǎo)致壞疽。治療應(yīng)遵從辛熱散寒、活血化瘀的原則,同時(shí)內(nèi)服健脾養(yǎng)血的藥物。現(xiàn)代研究表明,血液循環(huán)受溫度的影響。在1～3℃時(shí),約62%的毛細(xì)血管血流停滯,細(xì)靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張,小動(dòng)脈痙攣,末梢血管的舒縮功能受損,則紅細(xì)胞淤積形成血栓[3-4]。此外,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血管活性物質(zhì)釋放會(huì)導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),血小板聚集,在血管內(nèi)壁形成血栓,甚至阻塞管腔,導(dǎo)致血脈不通,從而發(fā)為ASO[3-4]。陳淑長(zhǎng)[5]等認(rèn)為,ASO早期,寒凝參與脈絡(luò)血瘀證病理機(jī)制的形成,該病總由外感寒邪和內(nèi)生陰寒而發(fā),故創(chuàng)立ASO寒凝血瘀病因?qū)W說,倡導(dǎo)溫通法治療ASO,其組方溫脈通片溫經(jīng)散寒、通脈活血,臨床療效確切。

1.2 血脈瘀阻 血脈瘀阻既是一種病理狀態(tài),也是一種病因,分為廣義和狹義的理解。?素問·繆刺論?曰:“人有所墮墜,惡血留內(nèi),腹中滿脹,不得前后,先飲利藥。”人由于墮墜跌傷,瘀血停留體內(nèi),故外傷是導(dǎo)致血脈瘀阻的原因之一。陳氏舉例,一女“年十二歲……用腳布任意纏緊,以線密縫其腳,脹痛不堪,訴主不聽;至半月后流出臭水,方解視之,其雙足前半段盡皆黑腐。請(qǐng)視之,骨肉已死”。由于外力因素導(dǎo)致足部血不能行,而發(fā)為脫疽。此處,引起外傷的原因還有很多,如銳器割傷、墜落等。外傷導(dǎo)致血管損傷,影響下肢血供,導(dǎo)致該病發(fā)生。

1.3 痰熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕郁久化熱,熱邪煎灼陰液,血脈凝滯,血凝則氣血運(yùn)行不暢。關(guān)于痰熱蘊(yùn)結(jié)的原因,陳實(shí)功概括為“平昔厚味膏粱熏蒸臟腑”“每縱膏粱”“生平大飲”,其發(fā)病人群多過食肥甘厚味,傷及脾胃,導(dǎo)致脾胃功能受損,運(yùn)化功能受損,一方面痰熱蘊(yùn)結(jié),血脈受阻,另一方面脾胃不能化生氣血津液,趾端枯脫而發(fā)壞疽。西醫(yī)認(rèn)為,該病患者多伴有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病,這些疾病的發(fā)生與飲食不節(jié)有密切關(guān)系。高血壓病是老年人多發(fā)病,劉德華等[6]采用益氣活血化痰方合用阿托伐他汀治療老年下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者,結(jié)果顯示,治療后患者低密度脂蛋白膽固醇水平明顯降低,三酰甘油、載脂蛋白E水平及步態(tài)均有所改善。鄧柏楊等[7]以溫經(jīng)活血為基礎(chǔ)的溫脈通合劑對(duì)實(shí)驗(yàn)損傷性動(dòng)脈硬化性閉塞癥家兔的血液流變學(xué)指標(biāo)如全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集指數(shù)等有明顯改善作用。韓孟冉等[8]研究表明,2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度隨單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值的升高逐漸增加,并主要體現(xiàn)在3～4級(jí)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者中?！疤惦S氣行,無處不到”,該病的發(fā)生不局限于下肢,多伴有全身性的動(dòng)脈粥樣硬化。

1.4 氣血虧虛 ?靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)?曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀?！睂?dǎo)致氣血虧虛的原因主要包括兩方面,一是中老年人年齡增高,氣血衰敗,另一方面是由于房勞過度,或過于補(bǔ)益,損傷肝腎。陳氏云:“丹石補(bǔ)藥消灼腎水,房勞過度,氣竭精傷。”其中,關(guān)于肝氣受損的論述較為全面,如“甲乃肝之余氣,甲紫則肝受毒也”,或“凡人勞疲筋力傷于肝”,或“久懷憂郁”,無論哪種原因,肝氣受損,失于疏泄,氣機(jī)不暢,均可導(dǎo)致血不能行,發(fā)為脫疽。老年人血管壁收縮、硬化,管腔中形成斑塊,嚴(yán)重者血液流通受阻,阻塞下肢血管,下肢動(dòng)脈供血不足,則引起下肢發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行,甚至壞疽。從中醫(yī)角度講,其病位在腎,老年人腎氣虧虛,先天稟賦不足,四肢經(jīng)脈無以供養(yǎng),則發(fā)為脫疽。此外,該病的發(fā)生受情緒影響,焦慮、抑郁等情緒導(dǎo)致憂思傷脾,過度耗傷氣血,肝脾不調(diào),氣機(jī)不暢,經(jīng)絡(luò)瘀滯,脈絡(luò)不通,正虛邪實(shí),邪瘀互結(jié),瘀久化熱,熱盛肉腐而成脫疽。鄭春蘭等[9]采用正念減壓療法可有效改善ASO患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量,從而改善病情。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 對(duì)于潰瘍已經(jīng)形成的患者,?外科正宗?指出“在肉則割,在指則切”,詳細(xì)論述了脫疽的手術(shù)治療,如“乘其未及延散時(shí),用頭發(fā)十余根纏患指本節(jié)盡處,繞扎十余轉(zhuǎn),漸漸緊之”“隨用蟾酥餅,放原起粟米頭上,加艾灸至肉枯瘡死為度;次日本指盡黑,方用利刀尋至本節(jié)縫中,將患指徐順取下,血流不住,用金刀如圣散止之,余腫以妙貼散敷之”。還強(qiáng)調(diào)了手術(shù)禁忌,如“富貴及膏粱,素饕色欲,每于房術(shù),縱恣日久,禁止割法?！痹摬“l(fā)展后期,首先評(píng)估局部血供情況,若血供較好,但下肢壞死情況嚴(yán)重,不可逆轉(zhuǎn)者,根據(jù)評(píng)估結(jié)果及愈后存在的風(fēng)險(xiǎn),選擇恰當(dāng)?shù)慕刂矫?行截肢手術(shù),術(shù)后清淡飲食,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由此可見,截肢術(shù)是治療該病終末期的手段,保證局部血供、促進(jìn)血液循環(huán)貫穿治療始終。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,血管開通方法逐漸豐富。周圍血管閉塞后重建方法主要包括兩種,即開放手術(shù)和腔內(nèi)重建[10]。關(guān)于開放手術(shù),主髂動(dòng)脈閉塞的患者,可行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù),而病變?cè)诟构蓽弦韵碌幕颊?血管重建的標(biāo)準(zhǔn)為自體大隱靜脈搭橋手術(shù);腔內(nèi)重建的方法主要包括藥物涂層球囊、減容技術(shù)、新型支架技術(shù)。總之,各種手段相輔相成,可以有效提高局部血運(yùn),但后期復(fù)發(fā)情況還有待進(jìn)一步觀察。

2.2 藥物治療 陳氏指出,對(duì)創(chuàng)面潰膿,久不收斂者,外用蟾酥餅箍圍,可以有效防治膿腫;其次,在內(nèi)治方面,用解毒濟(jì)生湯治脫疽初起,陰陽(yáng)二氣丹治脫疽孤陽(yáng)獨(dú)旺證,清神散、金液戊土丹治脫疽等?，F(xiàn)代醫(yī)家以辨證論治為主。尚德俊教授在活血化瘀的基礎(chǔ)上辨證論治,并將閉塞性動(dòng)脈硬化癥分為陰寒、血瘀、熱毒熾盛、濕熱下注、脾腎陽(yáng)虛5種證型,并創(chuàng)制了一系列活血化瘀、清熱利濕的方劑[10]。奚九一教授將該病分為3期,即急性活動(dòng)期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)穩(wěn)定期,總結(jié)出祛邪為先、活血生新、扶正善后的治療規(guī)律,中藥外治以熏洗治療為主[11]?？芡萚12]采用中藥泡足(黃芪30 g,當(dāng)歸20 g,大黃10 g,紅花10 g,王不留行10 g,川牛膝20 g,川芎10 g,雞血藤30 g,丹參30 g,土鱉蟲10 g,地龍10 g,蘇木10 g,制川烏、制草烏各6 g)聯(lián)合前列地爾治療糖尿病ASO,結(jié)果顯示該法可明顯改善患者局部血運(yùn),提高療效。陳培娥等[13]采用自擬溫足液(麻黃、干姜各15 g,艾葉20 g,白芷25 g,桂枝、蘇木、雞血藤、白芍各30 g)熏洗配合足部按摩,總有效率為85.0%,該方具有溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)之功,可改善肢體血液循環(huán)。王旭昀等[14]總結(jié)熏洗療法在各學(xué)科的應(yīng)用,該法在治療深膿皰病、ASO、糖尿病足、靜脈曲張等疾病均有顯著效果。西醫(yī)常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物是當(dāng)前治療ASO公認(rèn)的診療方案,其中阿司匹林和他汀類藥物聯(lián)合使用,可有效防止疾病進(jìn)一步發(fā)展,保證血流通暢。此外,合理應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物,如前列腺素、咪唑類化合物等,可有效改善血液循環(huán),緩解疼痛。

2.3 針灸治療 陳實(shí)功認(rèn)為:“初起水窠黃泡者,即灸之。初生如粟,里可容谷,皮色紫赤,不作腫,發(fā)扎仍灸。”針灸是治療外科疾病的第一大法,艾灸可以引邪出表,使內(nèi)毒外透而發(fā)之,但灸法應(yīng)當(dāng)及早應(yīng)用,若治療不及時(shí),毒邪內(nèi)陷,則會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展。此外,該病性質(zhì)屬寒,艾灸治療可祛寒通脈,振奮陽(yáng)氣,促進(jìn)血液循環(huán),同時(shí)保證創(chuàng)面干燥,防止過度浸漬影響創(chuàng)面愈合。田寧等[15]對(duì)早期糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病予以溫針灸治療,主穴為脂三針組穴(內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交),隨癥配穴,每周3次,治療3個(gè)月,治療后患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平、糖化血紅蛋白(Hb A1c)水平逐漸趨于正常。

3 預(yù)后

ASO病程長(zhǎng),創(chuàng)面難以愈合,寒冷時(shí)易加重或復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為,該病病機(jī)復(fù)雜,病勢(shì)纏綿,疼痛難忍,病情變化多樣。因此,及早就醫(yī),明確診斷,積極配合,則預(yù)后較好;若延誤治療,或治療方法選擇不當(dāng),導(dǎo)致局部壞疽,則愈后較差,甚至威脅生命。?外科正宗?對(duì)該病的轉(zhuǎn)歸有詳盡的描述。愈后較好的情況包括患者發(fā)病時(shí)沒有明顯的情志改變,津液未受損害;雖然指頭腫脹,但跟腳收束;局部膿頭破潰較快,顏色不黑,破后疼痛消失,氣味不腥穢。愈后較差的情況包括神志的改變,津液的損傷;局部瘡面顏色紫黑,不腫但伴有刺痛,或瘡形枯癟,肉黑皮焦;或疼痛劇烈,徹夜難眠,已潰肉枯筋腐,有血水臭汗。一旦病情發(fā)展為五臟敗壞,則治療困難。

4 小結(jié)

?外科正宗?對(duì)ASO的癥狀、治療及愈后有詳細(xì)的闡述,其集明代之前各醫(yī)家的理論及思想,為治療該病奠定了一定的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家從多方面對(duì)該病的病因病機(jī)進(jìn)行闡述,不僅驗(yàn)證了陳實(shí)功對(duì)該病的認(rèn)識(shí),也擴(kuò)大了中醫(yī)治療該病的思路。該病治療以溫陽(yáng)通脈、活血祛邪為原則,宜內(nèi)外治結(jié)合,選用灸法、中藥外治、手術(shù)等綜合方法。