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      高齡患者下肢骨折手術(shù)臨床麻醉方法研究進展

      2021-03-28 08:07:22韋登文
      中外醫(yī)療 2021年12期
      關(guān)鍵詞:咪定硬膜外高齡

      韋登文

      河池市第三人民醫(yī)院麻醉科,廣西河池 547000

      下肢骨折手術(shù)在臨床中較為常見,如股骨頭置換、全款置換、截肢、股骨骨折等,高齡患者骨折和關(guān)節(jié)退化性疾病的比例較高,需使用更多的操作方法來治愈疾病,有效保證患者的生命安全。隨著我國社會老齡化問題日益凸顯,因此研究高齡骨科患者疾病的治療是必要的,骨科疾病多以手術(shù)為主,但手術(shù)對高齡患者的危險性較大[1]。骨科手術(shù)創(chuàng)傷面大,患者術(shù)后恢復(fù)能力差,容易導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不良。麻醉是手術(shù)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是保證手術(shù)順利進行的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中如何選擇一種安全有效的麻醉方式是骨科手術(shù)需要關(guān)注的重要問題。尤其對于身體功能較差的高齡患者,有必要對骨科手術(shù)麻醉模式進行研究[2]。麻醉方式的選擇對高齡患者有很大的影響,麻醉的效果和安全性將威脅到患者的生命安全。

      1 高齡患者的病理和生理方面特點

      隨著我國老齡化不斷加劇,高齡患者日益增多,高齡患者的生理變化顯著,主要體現(xiàn)為骨骼中鈣流失,出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,所以高齡患者易出現(xiàn)骨折[3]。高齡患者往往合并高血壓和糖尿病等內(nèi)科相關(guān)疾病,術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),通過改進高齡患者圍術(shù)期的管理質(zhì)量,可以更好地改善和減低認知功能障礙的發(fā)生率[4-5]。高齡骨折患者在骨折后,其身體活動受限,會出現(xiàn)靜脈血瘀滯,且患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)血液高凝狀態(tài),提升下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。因高齡患者的身體各項功能指標嚴重下降,合并的慢性病會增加患者機體的易損傷程度。所以,需要為患者選擇一種適合的麻醉方法,盡量使用生理干擾小,停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方式[6]。

      2 高齡患者骨科下肢手術(shù)的臨床麻醉方法分析

      高齡骨科患者手術(shù)麻醉方法的選擇需要滿足以下兩方面的需要:①患者對麻醉藥物耐受性。高齡患者心臟和大腦較易受到麻醉的影響,應(yīng)該考慮高齡患者在麻醉藥品的影響下可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),確保麻醉不對患者主要臟器產(chǎn)生損傷[7]。②麻醉效果非常重要。高齡患者的身體素質(zhì)較差,因此有必要為患者選擇麻醉藥物,以提高手術(shù)時的舒適度,減少術(shù)中疼痛。

      2.1 局部麻醉

      常見的局部麻醉使用方法包括:表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。局部麻醉至在患者清醒狀態(tài)下,將局麻藥物注射到患者的身體局部,阻斷機體某一部分的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。①局部浸潤麻醉的優(yōu)勢:全身生理功能干擾極少,術(shù)后不致有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,可以早期離床,有助于預(yù)防深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。藥物作用的靶位明確,無需更多的靜脈鎮(zhèn)痛藥物,具有較好的鎮(zhèn)痛和松弛效果,無需氣道管理與機械通氣,局部麻醉可以讓患者心理更放松,患者的疼痛更少,且更利于術(shù)后早期第一時間下床。②局部浸潤麻醉的缺點:手術(shù)稍復(fù)雜時,往往鎮(zhèn)痛不全,甚至發(fā)生心腦血管意外。高齡患者對于局部浸潤麻醉的耐量降低顯著,需要在臨床麻醉治療中避免出現(xiàn)麻醉藥中毒現(xiàn)象[8]。

      2.2 椎管內(nèi)麻醉

      椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入患者的椎管蛛網(wǎng)膜下腔(或硬膜外腔),通過阻滯脊神經(jīng)根支配區(qū)域,達到麻醉效果。①椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢:老年患者行椎管內(nèi)麻醉,可降低術(shù)中滲血、術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率,其中脊麻起效快、擴散廣、作用時間延長、肌松較好等特點。②椎管內(nèi)麻醉的缺點:老年患者多有韌帶纖維化成鈣化、合并椎體肥大和骨質(zhì)增生,可能存在椎管穿刺困難,另外血流動力學(xué)改變比全麻明顯。

      硬膜外阻滯麻醉,將麻醉藥物注入硬膜外腔,對脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯效果。①硬膜外阻滯麻醉優(yōu)勢:可適應(yīng)長期手術(shù),在硬膜外腔留置導(dǎo)管后可繼續(xù)注藥,可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或分娩鎮(zhèn)痛。與全身麻醉相比,硬膜外阻滯麻醉對麻醉裝置要求低,價格低廉,與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比,血流動力學(xué)影響小,持續(xù)時間長,與局部麻醉相比,麻醉效果更好。②硬膜外阻滯麻醉的缺點:硬膜外阻滯麻醉比局部麻醉的價格昂貴,不適應(yīng)于依從性較差的患者,凝血障礙的患者容易出現(xiàn)硬膜外血腫,嚴重可引發(fā)下肢永久性癱瘓。硬膜外阻滯麻醉與椎管內(nèi)麻醉相比,穿刺麻醉創(chuàng)傷更大、效果更差、麻醉劑用量更大,而且更容易引起局部麻醉藥中毒,有些患者早期中毒表現(xiàn)不典型。此外,該麻醉方式下,患者背部置硬膜外管,理論上增加了感染的機會。

      2.3 全身麻醉

      全身麻醉是將麻醉藥物通過呼吸道、靜脈或者肌肉注入到患者體內(nèi),抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),達到麻醉效果。①全身麻醉的優(yōu)點:既能全面抑制手術(shù)刺激的強烈反應(yīng),又便于呼吸管理,以確保供氧。特別對并存冠心病、高血壓及呼吸功能較差的患者,使用氣管內(nèi)全麻不但有效地抑制各種不良反應(yīng),還可保持良好的通氣。②全身麻醉的缺點:如果患者合并心腦血管疾病,采用全身麻醉的風(fēng)險較大。高齡患者的身體各項指標均出現(xiàn)顯著退化,采用全身麻醉后患者易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥[9]?;颊咴谌砺樽淼奶K醒期,會出現(xiàn)傷口疼痛,外加氣管插管的刺激,會出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)血壓升高、心率增快和呼吸急促等等。如果使用芬太尼等藥物,雖然可以抑制拔管反應(yīng),但是對于呼吸抑制的預(yù)防效果不佳。研究發(fā)現(xiàn),使用右美托咪定可以降低心血管反應(yīng),還可以縮短患者的術(shù)后蘇醒時間[10]。

      2.4 全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉

      全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉是聯(lián)合全身麻醉和硬膜外麻醉兩種方式進行麻醉,近年來將硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用取得良好效果[11]。①全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉的優(yōu)點:實現(xiàn)兩種麻醉效果優(yōu)勢互補,減輕心臟負荷,改善冠脈血流,減少全麻用藥量,減輕全身麻醉藥對機體的不良影響,手術(shù)結(jié)束后保留硬膜外導(dǎo)管可作術(shù)后鎮(zhèn)痛,但需加強監(jiān)測,妥善管理。②全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉的缺點:硬膜外阻滯是一種不完善的麻醉方法,對循環(huán)功能的不利影響,動脈擴張,靜脈擴張,心交感神經(jīng)阻滯,高位硬膜外阻滯對呼吸功能的抑制[12]。

      2.5 外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉

      外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉,在麻醉誘導(dǎo)后,氣管插管,成功后再行外周神經(jīng)阻滯方法。①外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的優(yōu)點:外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的操作簡單,對機體干預(yù)較小,安全性較高,禁忌證較少,高齡患者在該麻醉方式可以通過抑制患者手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性,以此降低血液中兒茶酚胺濃度,并且有利于維持患者的血流動力[13]。②外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的缺點:對臨床操作要求較高,如果操作不當(dāng),會導(dǎo)致麻醉藥物誤入血管、藥物過量,引發(fā)局麻中毒和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

      3 常用的麻醉藥物以及效果分析

      鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼麻醉:瑞芬太尼用藥后起效快,藥物的作用時間較短,在靜脈滴注1 min后,可以促進患者血腦平衡情況[14-15]。鹽酸右美托咪定主要通過激動α2受體,抑制機體甲腎上腺素的釋放,阻滯疼痛信號的傳播,以此達到鎮(zhèn)靜效果。鹽酸右美托咪定和精髓內(nèi)受體結(jié)合后,還可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用,鹽酸右美托咪定在一定劑量的使用中可以存在對機體的喚醒功能,且不良反應(yīng)率較低[16-17]。骨科手術(shù)患者采用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼麻醉,鎮(zhèn)痛效果顯著,且患者的不良反應(yīng)率更低,安全性較好,且鎮(zhèn)痛效果確切。

      右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的效果,能夠降低全身麻醉的用藥量。需要局部麻醉的患者,患者常因緊張和焦慮等情緒影響血流動力學(xué)穩(wěn)定,增加麻醉風(fēng)險[18-19]。右美托咪定進行維持麻醉,其效果優(yōu)于咪達唑侖、阿片類和丙泊酚等藥物,其短時間的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于以上藥物。有研究認為,在麻醉誘導(dǎo)前10 min為高血壓患者提供右美托咪定泵注可以保證外科手術(shù)的成功率,提升手術(shù)安全性[20]。

      4 結(jié)論

      高齡患者下肢骨折不存在一種特別合適的麻醉方法,各種麻醉方法都有其優(yōu)缺點,宜在保證患者安全和滿足手術(shù)需要的基礎(chǔ)上,選擇對其生理功能干擾最小的麻醉方法。無論選用什么麻醉方法,都要做到鎮(zhèn)痛完善,重視術(shù)中的監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)和處理各種意外情況,保證手術(shù)安全。

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