中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的臨床應(yīng)用概述※

夏方妹,徐敏芳,趙 勇,左新河

(湖北省中醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430074)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,發(fā)病人數(shù)可占糖尿病患者總數(shù)的40%～60%[1]。DPN的臨床表現(xiàn)為運(yùn)動障礙和感覺異樣,如麻木、蟻行感、針刺感,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)下肢潰瘍、肌肉萎縮等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。DPN若未得到妥善治療,可導(dǎo)致患者致殘或致死。目前研究認(rèn)為DPN是由高血糖引起的代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激及炎癥等多因素導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷[2]。西醫(yī)治療包括病因治療和針對發(fā)病機(jī)制的治療,病因治療包括控制血糖和血壓、調(diào)節(jié)血脂、戒煙、適宜運(yùn)動,針對發(fā)病機(jī)制的治療則是給予改善代謝紊亂、抗氧化、改善微循環(huán)、營養(yǎng)及修復(fù)神經(jīng)等治療[3],但部分患者臨床癥狀及生活質(zhì)量改善并不明顯,遠(yuǎn)期療效不佳。

DPN屬于中醫(yī)“消渴病”“痹證”范疇,?丹溪心法?載:“熱伏于下,腎虛受之,腿膝枯細(xì),骨節(jié)酸疼?！?王旭高醫(yī)案?云:“近加手足麻木,氣血不能灌溉四末,暗藏類中之機(jī)?！?類證治裁?曰:“氣血凝滯,久而成痹。”DPN是由消渴病遷延日久,耗氣傷陰,影響臟腑功能及氣血運(yùn)行,血行不暢,瘀血痹阻脈絡(luò)所致[4],具有久、痛、頑、雜等特點(diǎn)[5]。中醫(yī)藥治療DPN的方法多樣,內(nèi)治法以藥物治療為主,包括中藥湯劑、中成藥及中藥注射液等[6],外治法則包括針灸、穴位貼敷、中藥熏洗、穴位注射等[7],這些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡、便、廉、效等優(yōu)勢,在DPN的防治中發(fā)揮重要作用[8]。本研究總結(jié)了常見中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DPN中的應(yīng)用,旨在為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 中藥熏洗

中藥熏洗法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,選擇合適的藥物進(jìn)行配伍組方,并利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸氣熏蒸機(jī)體而達(dá)到治療目的。

1.1 以固定方和辨證方為主 中藥熏洗固定方多由活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、解表藥及補(bǔ)虛藥等組成,使用頻次較高的藥物包括紅花、桂枝、透骨草、川芎、牛膝、黃芪等[9]。龔秀英等[10]以自擬丹桂通絡(luò)湯(藥物組成:丹參、桂枝各30g,威靈仙、蘇木、地龍、透骨草、乳香、沒藥、川烏、草烏各15g,紅花、澤蘭、木瓜各10g)熏洗治療DPN,10d為1個療程,治療2個療程后,DPN患者肢體麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀及運(yùn)動、自主神經(jīng)功能均顯著改善,療效優(yōu)于單純西藥治療組。劉琦等[11]應(yīng)用舒筋活絡(luò)洗劑(藥物組成:透骨消30g,伸筋草15g,桑枝15g,桂枝15g,乳香15g,沒藥15g)治療DPN患者30例,結(jié)果顯示,治療后治療組中醫(yī)證候積分、多倫多臨床評分、總有效率均優(yōu)于對照組安慰劑沐足治療。此外,也有醫(yī)家辨證治療DPN,如杜積慧等[12]根據(jù)患者的癥狀、舌脈將DPN患者分為寒凝血瘀、熱壅血瘀兩型,寒凝血瘀組熏洗方由透骨草30g,川烏15g,草烏15g,白芷15g,艾葉30g,紅花15g,桂枝15g組成,熱壅血瘀組熏洗方由金銀花30g,側(cè)柏葉30g,生石膏30g,芒硝15g,冰片15g,紅花15g組成,治療后總有效率為85%。

1.2 具有改善血液流變學(xué)及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度雙重作用 中藥熏洗法可通過藥物熏蒸、浸泡及熱力的三重作用,使局部血管擴(kuò)張,血流增快,從而改善局部血液循環(huán)和周圍神經(jīng)缺血、缺氧狀態(tài),提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,修復(fù)受損的神經(jīng),達(dá)到治療DPN的目的。胡竹平等[13]將80例DPN患者隨機(jī)分為A、B兩組,每組40例,A組予以西醫(yī)常規(guī)治療,B組予以西醫(yī)聯(lián)合中藥熏洗治療,結(jié)果顯示,B組臨床療效顯著優(yōu)于A組,且治療后全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平均優(yōu)于A組。邱曉堂等[14]采用口服彌可保膠囊聯(lián)合中藥熏洗治療DPN患者,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對照組,表明中藥熏洗局部用藥能顯著改善DPN患者癥狀,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,降低血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 水溫及浸泡時間是影響療效的重要因素 中藥熏洗通過皮膚滲透,可直達(dá)病所,迅速起效,因此選取合適的水溫及浸泡時間對提高療效非常重要。華水清等[15]將90例DPN患者按不同中藥泡洗溫度進(jìn)行分組,并用加熱棒使藥水溫度保持恒定,結(jié)果顯示水溫保持在40～45℃時,患者電流感覺閾值最高。黎佩蓉等[16]分析中藥熏洗湯劑溫度、浸泡時間對DPN患者療效的影響,結(jié)果顯示,湯劑溫度應(yīng)根據(jù)個體情況選擇36～40℃,浸泡時間以30min為宜,此時患者踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)、振動感覺閾值、綜合臨床表現(xiàn)等指標(biāo)改善程度較明顯。

2 穴位貼敷

中藥穴位貼敷以中醫(yī)整體觀念和經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo),通過藥物的滲透吸收作用,藥物對穴位的刺激作用,以及經(jīng)絡(luò)穴位的傳導(dǎo)作用共同達(dá)到治療目的。

2.1 選穴以足三里、涌泉為主 采用穴位貼敷治療DPN時,主要以足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足太陰脾經(jīng)穴位為主,常用腧穴包括足三里、涌泉、脾俞、腎俞、三陰交、陽陵泉、豐隆、天樞、條口、中脘、關(guān)元、建里、神闕、地機(jī)、血海等。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴,涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴,脾俞為脾背俞穴,腎俞為腎背俞穴,可補(bǔ)益氣血、調(diào)理脾腎、疏通經(jīng)絡(luò)。馮志海等[17]將144例血瘀證DPN患者隨機(jī)分為對照組62例和試驗(yàn)組82例,對照組采用口服甲鈷胺片治療,試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上取雙側(cè)足三里、三陰交貼敷糖痹痛膏,結(jié)果顯示DPN患者中醫(yī)證候積分、DPN積分和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有所改善,且無明顯不良反應(yīng)。

2.2 藥物配伍以活血化瘀藥和祛風(fēng)濕藥為主 貼敷藥物以活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥為主,也常用解表藥、補(bǔ)益藥及溫里藥?；钛鏊幦绱ㄜ骸⒓t花、桃仁、雞血藤、牛膝、乳香、沒藥、蘇木等,祛風(fēng)濕藥如威靈仙、伸筋草、制川烏、制草烏、桑枝、透骨草等,補(bǔ)虛藥如黃芪、黨參、當(dāng)歸等,解表藥如細(xì)辛、桂枝、白芷、麻黃等,溫里藥如花椒、肉桂、干姜等。王姍姍等[18]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷干預(yù)DPN患者25例,中藥穴位貼敷藥物組成:黃芪片20g,雞血藤10g,威靈仙10g,延胡索12g,葛根10g,當(dāng)歸12g,生地黃15g,桑寄生20g,丁香10g,柿蒂10g,取穴足三里、三陰交、神闕、涌泉,結(jié)果顯示中藥穴位貼敷能有效延緩DPN發(fā)生,發(fā)揮輔助降低血糖、血脂的作用。綜上所述,穴位貼敷療法通過辨證處方及選穴,刺激體表腧穴、皮膚,使作用內(nèi)達(dá)臟腑,以達(dá)到“內(nèi)病外治”的作用,可明顯改善患者臨床癥狀及血糖水平,療效顯著,且無口服藥物及針灸治療的痛苦,是患者易于接受的“綠色療法”。

3 穴位注射

穴位注射是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,將傳統(tǒng)針灸與藥物相結(jié)合,通過將藥物注射至相關(guān)腧穴或特定部位從而達(dá)到治療目的的一種方法。

3.1 具有多重作用機(jī)制 穴位注射療法通過針刺對穴位直接刺激產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)效應(yīng),使藥物沿經(jīng)絡(luò)到達(dá)病所而發(fā)揮藥效,具有多重作用機(jī)制。一是針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)氣血功效;二是穴位注射可使藥物通過局部吸收,藥效發(fā)揮速度快;三是中藥注射液多具有活血、行氣、祛瘀、通絡(luò)、止痛、益氣功效,可起到提高神經(jīng)傳到速度、改善血液循環(huán)、降低血液黏稠度、減輕氧化應(yīng)激損傷等作用[19]。此外,穴位注射療法不僅起效快,還可有效避免部分藥物成分對胃腸道的刺激,不良反應(yīng)相對較小。

3.2 中藥制劑以活血化瘀及補(bǔ)益類為主 段春紅[20]給予丹參注射液穴位注射輔助依帕司他和甲鈷胺治療DPN,結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組血清總抗氧化能力、丙二醛和超氧化物歧化酶改善情況均顯著優(yōu)于對照組。王冬梅[21]研究亦證實(shí),丹參注射液穴位注射能有效改善DPN患者疾病癥狀、減輕神經(jīng)損傷。此外,丹紅注射液、燈盞細(xì)辛注射液、天麻素注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射液、紅花黃色素注射液等活血化瘀類注射液及黃芪注射液等補(bǔ)益類注射液亦取得了較好療效[22]。

3.3 注射穴位以足三里、三陰交為主 足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,具有健脾益氣、化痰通絡(luò)功效。三陰交通足三陰經(jīng)氣血,有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎功效。趙進(jìn)東等[23]將70例2型DPN患者隨機(jī)分為對照組和治療組,每組35例,對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用甲鈷胺片治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采用紅花注射液穴位注射足三里、三陰交,結(jié)果顯示,治療組在改善患者密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分、癥狀體征評分方面均明顯優(yōu)于對照組。此外,取穴還包括陽陵泉、曲池、外關(guān)、太溪、合谷、懸鐘、昆侖、血海等,值得強(qiáng)調(diào)的是,既可辨證取穴,又可局部取穴。

4 穴位按摩

穴位按摩通過刺激穴位和經(jīng)絡(luò),改善血液循環(huán),加速新陳代謝,濡養(yǎng)筋脈,改善神經(jīng)組織營養(yǎng),從而改善DPN患者的神經(jīng)癥狀和體征。

4.1 按摩方式多樣,以肢體穴位為主 董瑞馨等[24]采用點(diǎn)、按、壓、掐、揉等按摩合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、血海、足三里、三陰交、懸鐘、太溪等穴位治療DPN患者47例,療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療。司世雷[25]將60例DPN患者隨機(jī)分為對照組和治療組,每組30例,對照組口服甲鈷胺片治療,治療組按摩太沖、太溪、足三里、三陰交、委中、承山,結(jié)果顯示,治療組的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅改善明顯,療效優(yōu)于對照組。

4.2 操作簡便,耐受性好 王蓉等[26]在常規(guī)降糖治療與常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,加用消渴足浴方與足部穴位按摩治療DPN患者,患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善,護(hù)理滿意度提高,住院時間縮短。龍潔兒等[27]研究顯示,穴位按摩聯(lián)合經(jīng)絡(luò)拍打雙下肢膀胱、肝、膽、脾、胃、腎6條經(jīng)絡(luò),可有效改善DPN患者的臨床癥狀,中醫(yī)證候總積分及ABI指數(shù)水平均優(yōu)于對照組。因此,穴位按摩治療對DPN具有增效作用,并且耐受性好,容易操作,不良反應(yīng)少,值得在臨床廣泛應(yīng)用。

5 針灸

針灸療法包括針法和灸法,具有調(diào)整陰陽平衡、調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪功效。研究表明,針灸療法能起到加速神經(jīng)傳導(dǎo)、改善臨床療效、減輕患者痛苦的作用[28]。

5.1 針刺治療療效突出,易被接受 憨蘭[29]研究發(fā)現(xiàn),采用八脈交會穴針刺治療DPN患者,主要選穴為照海、申脈、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、公孫、列缺、后溪和足臨泣,采用平補(bǔ)平瀉手法,能改善運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,臨床效果顯著。詹海蘭等[30]在常規(guī)DNP治療方案基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣益血針刺處方治療,取雙側(cè)脾俞、曲池、太溪、懸鐘、涌泉、陽陵泉、豐隆、足三里、三陰交、血海、膻中、氣海、關(guān)元等穴,采用常規(guī)針刺,結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對照組,補(bǔ)氣益血針刺治療處方可改善DPN患者的臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。1項(xiàng)納入了1141例患者的Meta分析顯示,與常規(guī)西藥治療相比,針刺治療DPN療效突出,能明顯緩解DNP癥狀,改善周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度,提高血漿內(nèi)一氧化氮含量[31]。以上研究表明,針刺治療作為一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù),具有其獨(dú)特的優(yōu)勢,可根據(jù)病情辨證施治,且易被患者接受。

5.2 艾灸通過溫?zé)嵝源碳ぜ敖?jīng)絡(luò)傳導(dǎo)起作用 張小峰[32]采用溫和艾灸(下肢取隱白、涌泉、解溪、三陰交、足三里、陰陵泉、陽陵泉,上肢取合谷、后溪、內(nèi)關(guān)、下廉、手三里、曲池)聯(lián)合甲鈷胺片治療DPN患者40例,療效明顯優(yōu)于單純甲鈷胺片治療。劉海芳等[33]將120例陰陽兩虛證DPN患者隨機(jī)分為對照組和治療組,每組60例,兩組患者均采用甲鈷胺治療,治療組加用艾條傳統(tǒng)溫和灸法,取雙側(cè)足三里、太溪及三陰交,治療2周后總有效率分別為90%(治療組)和81.6%(對照組),兩組患者疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀改善情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動物實(shí)驗(yàn)研究表明,艾灸可能通過加快DPN模型大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度,營養(yǎng)神經(jīng)軸突及髓鞘,修復(fù)軸突與髓鞘損傷,促進(jìn)周圍神經(jīng)再生,以達(dá)到神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)[34]。趙永等[35]采用“雙固一通”艾灸法(取大鼠關(guān)元、足三里、胰俞)干預(yù)DPN模型大鼠后,大鼠血清高水平的腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6含量顯著降低。可見,艾灸可通過對腧穴溫?zé)嵝源碳ぜ敖?jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用,改善DPN患者臨床癥狀,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,減輕炎性反應(yīng),從而達(dá)到治療DPN的目的。

6 傳統(tǒng)功法

6.1 八段錦能改善血糖、血脂及神經(jīng)傳導(dǎo)速度 八段錦是我國傳統(tǒng)功法之一,是典型的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,符合傳統(tǒng)養(yǎng)生剛?cè)岵?jì)、神與形合、動靜相兼的原則[36]。楊繼鵬等[37]研究顯示,八段錦能有效降低DPN患者糖化血紅蛋白、空腹血糖及總膽固醇,提升高密度脂蛋白膽固醇。張書金等[38]將108例DPN患者隨機(jī)分為八段錦組、一般有氧運(yùn)動組和對照組,堅(jiān)持治療100d后,八段錦組神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于一般有氧運(yùn)動組,療效亦優(yōu)于一般有氧運(yùn)動組。

6.2 太極拳可提高有氧運(yùn)動能力,有效改善DPN太極拳是一種傳統(tǒng)的中國武術(shù),屬于低中度強(qiáng)度的運(yùn)動,可提高有氧運(yùn)動能力。太極拳運(yùn)動療法對糖尿病患者的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、周圍感覺、平衡覺等具有明顯改善作用[39]。王丹文等[40]在常規(guī)社區(qū)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早太極拳、晚八段錦養(yǎng)生運(yùn)動,結(jié)果顯示,患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇,以及生活質(zhì)量中生理功能和社會關(guān)系維度得分均有顯著改善。由此看出,太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法既可改善患者血糖、血脂,又能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)病變癥狀,安全性好,易于被患者接受。

7 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有作用迅速、療效顯著、不良反應(yīng)少、使用方便、操作簡單等多種優(yōu)點(diǎn),在DPN的治療中廣泛應(yīng)用,得到了廣大患者的認(rèn)可。大量研究表明,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)通過多方位、多靶點(diǎn)、多層次發(fā)揮作用,在改善DPN患者臨床癥狀及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面有明顯效果。在今后的臨床工作中,應(yīng)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)選用恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護(hù)理技術(shù),既發(fā)揮中西醫(yī)各自長處,又聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)療效。同時,由于DPN患者皮膚感知能力下降,護(hù)理人員需要進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的操作,嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證,注意操作的安全性。

由于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)DPN的相關(guān)研究存在樣本量較小,缺乏遠(yuǎn)期療效評估,沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范的問題,限制了其在臨床的推廣,需要進(jìn)一步開展具有前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn),并對其進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評估,探索其作用機(jī)制,以更好地指導(dǎo)臨床,為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。