鈕曉紅教授治療橋本甲狀腺炎臨床經(jīng)驗

高金輝，李輝斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

指導(dǎo) 鈕曉紅

橋本甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種較為常見的自身免疫性甲狀腺疾病，又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，其典型病理特征為甲狀腺呈彌漫性、無痛性的輕度或中度腫大，甲狀腺自身抗體升高。其起病較為隱匿，早期臨床癥狀多不明顯，晚期多伴有頸部甲狀腺明顯腫大、乏力、怕冷、腰酸背痛等表現(xiàn)［1］，發(fā)病率約為0.3%~10%，男女比例為1∶7［2］。發(fā)病與遺傳基因、碘過量［3］、硒缺乏、維生素D缺乏、環(huán)境污染、感染、焦慮癥和抑郁癥、肥胖等因素相關(guān)，發(fā)病機制較為復(fù)雜，疾病進展可影響生殖、內(nèi)分泌及代謝的異常［4］，甚至誘發(fā)癌變［5］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和健康。目前西醫(yī)治療以臨床隨診觀察、補充或抑制甲狀腺激素治療、補充硒劑或維生素D及免疫調(diào)節(jié)輔助治療為主，甚者選擇手術(shù)切除，但目前尚無明確有效的治療方式或措施防止本病發(fā)展為甲狀腺功能減退癥。相比較，中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎有獨特的優(yōu)勢。

鈕曉紅教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國家中醫(yī)重點?？浦嗅t(yī)外科（瘰疬科）學(xué)科帶頭人，享受國務(wù)院政府特殊津貼，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)臨床工作36年，對橋本氏甲狀腺炎診治經(jīng)驗豐富，鈕教授從溯本尋源、分析病機，辨病辨證、分期論治，中西合參、聯(lián)合用藥診治橋本甲狀腺炎，療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，在此將其辨治橋本甲狀腺炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從溯本尋源、分析病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無橋本甲狀腺相對應(yīng)的病名，后世根據(jù)其發(fā)病部位及癥狀，歸類于“癭病”范疇，癭病首見于《諸病源候論·癭候》，其記載：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名?！辈⒅赋霾∫颍骸鞍`者，由憂恚氣結(jié)所生?！扁o教授認為本病的病機總體為本虛標實，虛實夾雜?；颊叨酁橄忍旆A賦不足，復(fù)因情志抑郁或惱怒過度，以致心肝火旺，肝失疏泄，氣機郁滯，停津為痰，或氣郁化火，煉液灼津，肝陽上亢，肝木克脾土，可致水谷運化失常，無法生化精微則氣陰兩虛，日久傷陽致脾腎陽虛。

2 辨病辨證、分期論治

甲狀腺雖然為內(nèi)分泌器官，但在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中癭病歸于中醫(yī)外科疾病范疇，有著辨病為先、辨病與辨證相結(jié)合的特點，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)不斷進步，臨床行醫(yī)治病首先需要明確診斷，避免漏診誤診。鈕教授熟悉并善于使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)。如橋本甲狀腺炎的診斷除了可見可觸及的頸前甲狀腺腫大，還有血清檢測中甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的異常升高及彩超學(xué)聲像圖改變，必要時需要細針穿刺學(xué)檢查［6］。鈕教授根據(jù)橋本甲狀腺炎患者的臨床癥狀、體征、病情演變及甲狀腺功能［7］情況，將此病分為甲亢期、過渡期、甲減期，甲狀腺功能從亢進到正常再到功能減退，代表本病發(fā)展的不同階段，故應(yīng)分期與辨證相結(jié)合進行論治。

甲亢期常見心肝火旺，氣陰兩虛證。多見于本病早期，初起多無明顯不適癥狀，患者出現(xiàn)頸部有腫脹不適感時甲狀腺已出現(xiàn)輕度腫大，甚者有心慌胸悶、煩躁易怒、多汗手抖等甲狀腺功能亢進表現(xiàn)。由情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣結(jié)，郁久化熱，心肝火旺，日久耗傷氣陰所致。治宜先予清肝瀉心，繼而益氣養(yǎng)陰，多選用龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減，同時可柔肝滋陰潛陽，多選用香櫞、郁金、綠萼梅等柔肝，麥冬、生地、玉竹、黃精、沙參等滋陰潛陽。

過渡期常見肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)證。多見于本病中期，患者頸前腫脹，甲狀腺質(zhì)韌，可伴有疼痛不適，喜嘆息，納呆，女性可伴有月經(jīng)不調(diào)，甲狀腺激素水平多正常。由肝郁氣滯，木克脾土，水濕不化聚而成痰，氣滯痰凝，久病入絡(luò)，痰瘀相互搏結(jié)所致。以肝郁脾虛為本，痰瘀互結(jié)為標，治宜理氣疏肝，破瘀化痰，多選用半夏厚樸湯、二陳湯加減，佐以活血化瘀通絡(luò)之品。

甲減期以脾腎陽虛證為主，多見于本病后期，也最為常見，患者頸前甲狀腺腫大明顯，伴有倦怠乏力、手足清冷，甚者會出現(xiàn)下肢非指凹性水腫等甲狀腺功能減退表現(xiàn)。多由先天稟賦不足，加之久病耗傷，陽氣耗損，導(dǎo)致脾腎陽性，痰瘀凝滯。應(yīng)治以溫陽散寒，軟堅散結(jié)。多選用陽和湯、金匱腎氣丸加減治療。

3 中西合參、聯(lián)合用藥

橋本甲狀腺炎會有少量患者出現(xiàn)典型臨床甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退表現(xiàn)，患者不適感明顯，此時需中西結(jié)合治療，迅速緩解不適癥狀，不可拘泥于單純中醫(yī)藥治療，鈕教授酌情使用補充或抑制甲狀腺激素藥物，如甲巰咪唑、左甲狀腺素鈉，且臨床觀察到甲減期中醫(yī)藥結(jié)合左甲狀腺素治療，能更快地降低甲狀腺抗體水平，同時甲狀腺腫大也可得到很好改善。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者，女，31歲。初診主訴：頸前無痛性腫塊月余，伴心慌、易饑、口干。查體：甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)中等，無觸痛，隨吞咽上下移動。舌邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。甲功：T3 3.65 ng/ml，T4 171.4 ng/ml，F(xiàn)T3 10.7 pg/ml，F(xiàn)T4 2.86 ng/dl，TSH 0.02μIU/ml，TGAb 42.57 IU/ml，TOPAb＞1 000.00 IU/ml。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎甲亢期。中醫(yī)診斷：癭?。ㄐ母位鹜C）。治則：清肝瀉心。處方：黃芩10 g，梔子（酒炒）9 g，澤瀉12 g，夏枯草10 g，當歸9 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，白芍10 g，黃連3 g，生地黃20 g，天冬10 g，麥冬10 g，五味子10 g，靈磁石20 g，碧桃干10 g，陳皮10 g，甘草5 g。30劑，水煎，分2次服。二診：心慌、易饑癥狀消失，仍有口干、乏力，舌淡紅，苔少，脈細。復(fù)查甲功：T4 43.2 ng/ml，F(xiàn)T4 0.50 ng/dl，TSH 0.02μIU/ml，TGAb 43.59 IU/ml，TOPAb＞1 000.00 IU/ml。證屬氣陰兩傷，處方：黨參10 g，天冬10 g，麥冬10 g，白芍10 g，五味子5 g，黃連3 g，牡丹皮10 g，靈磁石20 g，木靈芝20 g，甘草5 g。21劑，水煎，分2次服。三診：月經(jīng)延期40～50 d，甲狀腺腫不顯，苔薄白，脈平，復(fù)查甲功：TGAb 20.60 IU/ml，TOPAb 322.56 IU/ml。證 屬肝 腎 不足。處方：續(xù)斷10 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，補骨脂10 g，黨參10 g，天冬10 g，麥冬10 g，五味子5 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，黃連3 g，郁金10 g，青皮5 g，徐長卿10 g，甘草5 g。28劑，水煎，分2次服。隨訪半年，甲狀腺形態(tài)腫大以及甲狀腺功能TGAb、TOPAb指標未見反彈。

按語：本案例診斷明確，初診時診斷為橋本氏甲狀腺炎甲亢期（心肝火旺證），用黃芩、夏枯草、梔子清肝瀉火，小劑量黃連清心火。澤瀉清熱利濕，以達引熱下行之效，使心肝之濕熱，從小便而解。牡丹皮、赤芍、白芍、生地黃、麥冬、當歸等滋陰清熱養(yǎng)血，以防肝經(jīng)有熱，易耗傷陰血，而黃芩、夏枯草等苦寒燥濕之品，也易再傷陰血。白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)經(jīng)止痛；天冬、麥冬養(yǎng)陰生津；五味子滋腎生津；靈磁石益腎補血等，共奏益氣滋陰柔肝，扶正消癭之效。病程中出現(xiàn)口干、乏力則預(yù)示氣陰已傷，故二診中予黨參補中益氣，和胃生津；木靈芝歸心、肺、肝、腎經(jīng)，用以預(yù)防虛火上擾所致的失眠、多夢等兼癥。三診時患者心慌、易饑癥狀雖去，但月經(jīng)延期而至，當屬熱去陰傷，肝腎不足，擬滋補肝腎為主，選用續(xù)斷、桑寄生、杜仲、補骨脂補益肝腎；郁金涼血活血，行氣解郁；青皮疏肝破氣，消積化滯；徐長卿行氣止痛；共奏疏肝理氣、消腫散結(jié)之效，以達消除甲狀腺腫（Ⅰ~Ⅱ腫大）。該病病因病機復(fù)雜，極易反復(fù)，囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，堅持治療。

4.2 案例2 患者，女，33歲。初診主訴：頸前腫硬1年余，月經(jīng)量少。查體：甲狀腺腫硬，苔薄黃、舌根膩，脈小弦。彩超提示：甲狀腺彌漫性病變，左葉5.6 cm×1.6 cm×1.5 cm，右葉4.9 cm×1.6 cm×1.8 cm。甲功：TGAb 30.19 IU/ml，TOPAb 850.17 IU/ml。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭?。ㄌ叼龌ソY(jié)證）。擬疏肝理氣為主，破瘀化痰為輔。處方：當歸10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，郁金10 g，丹參10 g，徐長卿20 g，青皮5 g，法半夏10 g，茯苓10 g，陳皮5 g，續(xù)斷10 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，麻黃5 g，甘草5 g。28劑，水煎，分2次服。二診：甲狀腺不腫，月經(jīng)正常，苔薄白，脈細。復(fù)查甲功：TGAb 21.50 IU/ml，TOPAb 460.58 IU/ml。原方去當歸、續(xù)斷、桑寄生、杜仲。繼服1個月以鞏固療效，復(fù)查甲功恢復(fù)正常。隨訪半年，甲狀腺形態(tài)腫大及甲狀腺功能指標未見反彈。

按語：橋本氏甲狀腺炎過渡期以甲狀腺腫硬為主，苔薄黃、舌根膩，脈小弦，當屬肝木侮脾，脾失運化，聚濕生痰，痰氣夾瘀，結(jié)于頸部，出現(xiàn)頸前腫脹，質(zhì)地變硬，遷延病久可致腎氣虧虛。病機以肝郁脾虛為本，痰瘀互結(jié)為標，擬理氣疏肝，破瘀化痰，佐以健脾理氣，以后天補先天，助氣血之生化。方中當歸、白芍、郁金養(yǎng)肝柔肝，茯苓、陳皮、青皮、法半夏理氣疏肝、化痰散結(jié)；丹參、赤芍、牡丹皮、徐長卿活血通脈、破瘀止痛，標本兼治。同時注重腎與肝的關(guān)系，肝腎乙癸同源，二藏同居下焦，精血互用，治療時應(yīng)肝腎同補，以續(xù)斷、桑寄生、杜仲補益肝腎，肝郁得疏，脾壅得散，痰瘀內(nèi)生無源，病癥則隨之消散。二診甲狀腺不腫時，去當歸、續(xù)斷、桑寄生、杜仲等，以防滋補肝腎太過，而成“實者實之”之弊端。