賈六金教授治療兒科肺系疾病的常用復(fù)方應(yīng)用舉隅

曹 霞，張 焱

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030619）

指導(dǎo) 賈六金

復(fù)方是指兩方或數(shù)方合用，或多味藥份量均等，或某方的反復(fù)加味而治療較為復(fù)雜病證的方劑［1］。復(fù)方的使用始于《傷寒論》，如麻桂各半湯、桂枝二越婢一湯等，溫病學(xué)家將其進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大，如《溫病條辨》中承氣合小陷胸湯等。臨床中藥復(fù)方根據(jù)證候差異，強(qiáng)調(diào)整體理念，遵循君臣佐使原則，旨在讓多種中藥配方發(fā)揮其最大效用，具有多組分、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)［2］。復(fù)方還具有多成分、多機(jī)制、多層次、多理論等特點(diǎn)，適用于由多種因素造成的慢性病、疑難病、危重病等［3］。

賈六金教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師乃全國(guó)首屆名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，一甲子潛心向?qū)W，博采眾長(zhǎng)，提倡組合思維，臨床善用復(fù)方，多經(jīng)方與時(shí)方合用，臨證屢收良效，有“山西小兒王”的美譽(yù)，現(xiàn)將其常用部分治療兒科肺系疾病的復(fù)方舉例介紹如下。

1 麻杏甘石湯合六君子湯

患兒，男，8歲，因主訴“反復(fù)咳嗽半年”于2019年8月12日就診。患兒素體脾虛，半年前因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽，在外院診斷為支氣管肺炎，予靜脈點(diǎn)滴頭孢哌酮鈉后癥狀緩解，但仍反復(fù)咳嗽持續(xù)5個(gè)月余，遂來(lái)診。癥見(jiàn)：咳嗽，晨起明顯，咳甚氣促，時(shí)咳白痰，進(jìn)甜食后加重，精神稍差，納眠差，大便不成形，小便正常。查體：體質(zhì)量23 kg，面色萎黃，舌淡紅苔白膩，脈滑。咽不充血，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.15×109/L，中性粒細(xì)胞35.1%，淋巴細(xì)胞52%。肺炎支原體血清學(xué)檢測(cè)：肺炎支原體抗體（-）。胸部X片：肺紋理增粗，可見(jiàn)右肺底點(diǎn)片狀陰影。西醫(yī)診斷：慢性支氣管肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（緩解期），為肺失宣降、脾虛痰聚證。治以健脾益氣、燥濕化痰、宣肺止咳。予麻杏甘石湯合六君子湯加味口服，組成：太子參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、炒杏仁、蜜紫菀、蜜百部、白前、款冬花、浙貝母各10 g，炙麻黃8 g，生石膏15 g，蟬蛻、甘草各6 g。6劑，每日1劑，水煎早晚分服。二診（2019年8月19日）：患兒藥后咳嗽大減，氣促消失，晨起偶咳，出虛汗，前方加生龍骨、生牡蠣各25 g，繼服6劑。三診（2019年8月26日）：患兒藥后咳嗽基本消失，痰不多，虛汗減輕，納稍增。予二診方再加焦三仙各10 g，繼服2周鞏固療效，每周5劑。治療1個(gè)月后隨訪，病愈，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常。

按：據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，本案西醫(yī)診斷慢性支氣管肺炎明確。患兒素體脾虛，又患支氣管肺炎后遷延數(shù)月，母子同病，導(dǎo)致咳嗽反復(fù)不愈，此乃中醫(yī)肺炎喘嗽恢復(fù)期。發(fā)展到此期，脾肺俱損，既有咳嗽無(wú)力、喉中痰鳴，又見(jiàn)納差神倦、大便溏薄、面色不華，辨證為肺失宣降、脾虛痰聚證。此時(shí)，虛實(shí)互見(jiàn)，邪少虛多，攻邪則傷正，補(bǔ)虛則留邪，必須扶正祛邪同用，以扶正為主，治當(dāng)健脾燥濕、止咳化痰，方用麻杏甘石湯合六君子湯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“麻杏六君湯”）加味。

麻杏甘石湯出自《傷寒論》，是治療咳喘的名方，常用于太陽(yáng)病汗不得法或誤治以后的“汗出而喘，無(wú)大熱”，邪熱壅肺是病機(jī)關(guān)鍵。吳謙云：“汗出而喘，身無(wú)大熱而不惡寒者，知邪已不在太陽(yáng)之表，其所以汗出而喘，既無(wú)大熱，又不惡寒，是邪獨(dú)在太陰肺經(jīng)。”葉天士也用麻杏石甘湯治肺氣閉塞、宣降失司之證［4］，劉渡舟教授亦指出，汗出而喘是肺熱的明證［5］。本案患兒雖無(wú)出汗，但咳喘明顯，故方中用蜜炙麻黃，取其宣肺平喘之功；石膏清熱生津，可制麻黃之溫?zé)?；苦杏仁降肺氣以止咳平喘，甘草以和其中，體現(xiàn)清、宣、降三法齊用的特點(diǎn)。賈教授取原方加減后常用于小兒各型肺炎及其不同的病期，早期使用，宣泄平喘逆，中期用開(kāi)閉清痰熱，后期用化痰追余邪。

六君子湯始見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》，是歷代醫(yī)家治療脾胃氣虛并挾痰濕的代表方?！胺螢橘A痰之器，脾為生痰之源”，小兒肺炎恢復(fù)期除肺失宣降外，主要病機(jī)是脾虛痰聚。健脾既可消除已生之痰，還可杜絕生痰之源，是治本之法。方中重用太子參補(bǔ)益肺脾、益氣生津，以助燥濕化痰、宣肺止咳之力，達(dá)標(biāo)本兼治的目的；白術(shù)苦甘溫，有健脾氣、燥水濕之功，《本草通玄》贊其“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”；茯苓甘淡平，甘可益脾制水，淡能滲濕利水，正如徐靈胎所論“茯苓生山谷之中，得松柏之余氣，其味極淡，故為調(diào)補(bǔ)脾陰之藥”；半夏燥濕化痰，近代醫(yī)家張錫純稱(chēng)其“辛之至”，“辛之至者，得肺金之氣最重，稟有肺金肅降之性，故半夏一藥中獨(dú)有發(fā)散、收斂?jī)尚浴?；陳皮理氣燥濕，甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。全方共奏益氣健脾、燥濕化痰之效。

小兒肺炎恢復(fù)期，辨證屬肺失宣降、脾虛痰聚者，賈教授臨床均擅用復(fù)方麻杏六君湯治療。前者清余熱、化痰涎、消啰音；后者健脾氣、益肺氣、化痰氣、扶正氣。復(fù)方清補(bǔ)兼施，清不傷正，補(bǔ)不留邪，甚為合拍。兩方理法方藥環(huán)環(huán)相扣，法隨證立，方由法出，方藥對(duì)證，有機(jī)結(jié)合，真正體現(xiàn)出復(fù)方的合理高效。一診即獲佳效，二診加生龍骨、生牡蠣斂汗?jié)嬷魏棺C，三診再加焦三仙消食導(dǎo)滯，標(biāo)本同治，半年頑疾，一朝治愈。此外，賈教授還強(qiáng)調(diào)，支氣管肺炎如治療不及時(shí)，或病原體清除不徹底，病情易復(fù)發(fā)，而反復(fù)咳喘極易誘發(fā)哮喘發(fā)作，因此要注意標(biāo)本兼治，緊追余邪，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，以防繼發(fā)他病。

臨床如見(jiàn)咳嗽較著、痰多而稠者，加桔梗、蜜紫菀等增強(qiáng)止咳化痰之功；舌苔白厚有食積者，加焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子等消食化積導(dǎo)滯；苔白膩夾濕者多用砂仁、豆蔻仁等化濕和胃；痰喘顯著者加地龍、白果止咳解痙平喘；喘息嚴(yán)重者加五味子斂肺止咳；脾虛不著，可減太子參、白術(shù)。

支氣管肺炎臨床發(fā)病率較高，病情嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，西醫(yī)抗病毒藥物以及抗菌藥物為臨床常用治療藥物，但效果不甚理想［6］。而現(xiàn)代藥理研究表明，麻杏石甘湯諸藥聯(lián)用能夠有效調(diào)節(jié)患兒機(jī)體免疫功能，可取得較好的消炎、鎮(zhèn)痙以及解熱效果，顯著改善患者肺部通氣功能［7］。六君子湯也具有抗炎、促進(jìn)代謝、提高機(jī)體免疫功能的作用［8］。故麻杏六君湯復(fù)方合用，療效顯著。

2 三拗湯合止嗽散

患兒，女，12歲，2019年12月4日因主訴“咳嗽1周”就診。患兒1周前外出后出現(xiàn)咳嗽、咽癢、鼻塞流清涕，曾服蓮花清瘟顆粒，效果一般。癥見(jiàn)：咳嗽頻繁，遇冷空氣咳甚，喉間有痰，痰色白清稀，伴鼻塞、流清涕，咽癢，納可，大便干結(jié)。查體：體溫正常，咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽-風(fēng)寒型。治以宣肺解表、疏風(fēng)止咳，方選三拗湯合止嗽散加減，組成：炙麻黃6 g，炒杏仁8 g，荊芥、蜜紫菀、蜜百部、陳皮、白前、桔梗、紫蘇子、蜜款冬花、射干各10 g，郁李仁8 g，蟬蛻6 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，連服4劑，病愈。

按：據(jù)病史、癥狀、體征，本案西醫(yī)診斷急性支氣管肺炎明確?！秲?nèi)經(jīng)》有“感于寒則受病，微則為咳”的觀點(diǎn)，程鐘齡也云“咳嗽者，肺寒也。寒邪侵入皮毛，連及于肺，故令人咳”。朱丹溪在《金匱鉤玄·咳嗽》中引用戴云觀點(diǎn)“（咳嗽）風(fēng)寒者鼻塞、聲重、惡寒者是也”。本案患兒有明顯外感受寒病史，風(fēng)寒外襲于肺，肺失宣降，氣機(jī)上逆而發(fā)為咳嗽，病變?cè)诜涡l(wèi)，辨證屬風(fēng)寒咳嗽。此類(lèi)咳嗽多見(jiàn)于冬春季節(jié)，常伴有感冒病史，部分患者見(jiàn)于感冒癥狀消失后。本型咳嗽相當(dāng)于急性支氣管炎或者上呼吸道感染后的高氣道反應(yīng)狀態(tài)。賈教授臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用三拗湯合止嗽散，其組方用藥既宣肺解表，又肅降肺氣、疏風(fēng)止咳，臨證應(yīng)用常獲良效。

三拗湯由《傷寒論》麻黃湯減桂枝而來(lái)，收錄于北宋《太平惠民和劑局方》。原方遵古炮制，麻黃切斷去根節(jié)，杏仁煮后去外皮和尖，甘草用蜜炙。本方與古法相悖而行，故名“三拗湯”。治感冒風(fēng)邪，鼻塞聲重，語(yǔ)音不出；或傷風(fēng)傷冷，目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸滿(mǎn)氣短［9］，主要功效為宣肺解表平喘。賈教授強(qiáng)調(diào)此方不僅能治療外感風(fēng)寒初期咳嗽，還是慢性咳嗽的有效方劑，誠(chéng)如尤在涇《金匱翼》所云“經(jīng)年累月，久咳不愈，余無(wú)他證者，得三拗湯恒愈”。

止嗽散被后人稱(chēng)為“止嗽第一方”，是由清代醫(yī)學(xué)名家程鐘齡在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上創(chuàng)立，治以溫潤(rùn)，相反相成。止嗽散以一方而統(tǒng)四法，止咳要義俱全，所以靈活加減應(yīng)用，外感六淫咳嗽多有良效［10］。其用藥倡導(dǎo)“用熱遠(yuǎn)熱，用寒遠(yuǎn)寒”，方中紫菀、百部、桔梗、白前調(diào)整氣機(jī)升降，佐以陳皮宣肺利氣祛痰、荊芥散風(fēng)解表、甘草緩急止咳。七藥合用，既辛甘為開(kāi)，又苦甘而降，具有溫以散寒、溫而不燥，潤(rùn)以去燥、潤(rùn)而不膩，溫潤(rùn)和平等特點(diǎn)，達(dá)到“既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)，是以客邪易散，肺氣安寧”治療效果。治療重在止咳化痰，微加疏風(fēng)解表利咽之藥，以除在表之余邪。同時(shí)合用理氣化痰、利咽止咳之品。

三拗湯合止嗽散，配伍平和，散寒不助熱，解表不傷正。既能針對(duì)小兒感冒初期外感風(fēng)邪之證，又能治療風(fēng)寒之邪進(jìn)一步犯肺咳嗽頻作。兩方合用，體現(xiàn)了《證治準(zhǔn)繩·幼科》中五拗湯之意，即三拗湯加荊芥、桔梗以蜜拌炒制而成，治感受風(fēng)寒、形寒肢冷、痰嗽咳連聲者。復(fù)方應(yīng)用于小兒咳嗽治療中，收效良好。

賈教授主張?jiān)诒孀C準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，守方而治，隨癥靈活加減。臨床見(jiàn)鼻塞明顯、打噴嚏，可加用蒼耳子、辛夷散風(fēng)邪，通鼻竅；咽癢痛加射干、僵蠶利咽解毒；咳嗽頻作、聲重，咽癢，痰白清稀，加紫蘇子、白芥子、茯苓等降氣止咳化痰；風(fēng)寒初起，頭痛鼻塞、發(fā)熱惡寒等表證較重者，可加大荊芥用量，并酌加防風(fēng)、蘇葉以疏風(fēng)散邪。

本案加用蜜款冬花，其辛甘溫潤(rùn)，主入肺經(jīng)氣分、兼入血分，長(zhǎng)于下氣止咳，為潤(rùn)肺化痰止嗽之良藥，賈教授認(rèn)為，凡外感內(nèi)傷、寒熱虛實(shí)等引起咳嗽者，在辨證基礎(chǔ)上，該藥皆可加減施而用之。止嗽散中原有紫菀長(zhǎng)于化痰，二者合為藥對(duì)，是化痰止咳的佳品。本案患兒有咽癢，隨癥加射干、蟬蛻以利咽解毒、疏風(fēng)止癢。射干苦寒，歸肺經(jīng)，可清熱解毒、祛痰利咽，主治熱毒郁結(jié)、痰涎壅盛，常用于咽喉腫痛、咳嗽氣喘，是“治療喉痹咽痛之要藥”［11］。蟬蛻首載于《名醫(yī)別錄》，甘咸涼，歸肺、肝經(jīng)，此處取其利咽、祛風(fēng)解痙之功效，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)蟬蛻具有顯著鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙等作用［12］。賈教授治療肺系病證喜加郁李仁，一可潤(rùn)腸通便，因其是種仁類(lèi)中藥，含油脂類(lèi)成分；二可止咳平喘，其成分苦杏仁苷對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用。另外，郁李仁還具有抗炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)細(xì)胞代謝等作用［13］。紫蘇子辛溫，歸肺經(jīng)，此處用之，既可降氣消痰、止咳平喘，又能潤(rùn)腸通便，一味藥而多重功，藥證相宜。

3 討論

中藥復(fù)方是中醫(yī)藥文化的精髓，也是中醫(yī)臨床用藥的主要形式［14］?！夺t(yī)學(xué)流論·方藥離合論》說(shuō)：“藥有個(gè)性之特長(zhǎng)，方有合群之妙成，一物之性，各有功能?！毙壕哂信K腑嬌嫩、形氣未充的特點(diǎn)，發(fā)病易虛易實(shí)、易寒易熱，臨證所見(jiàn)疾病，多病因病機(jī)復(fù)雜、主癥兼癥眾多、辨證錯(cuò)綜復(fù)雜及病情纏綿難愈，常需多方聯(lián)合使用。賈六金教授運(yùn)用復(fù)方治療肺系等疾病，謹(jǐn)守病機(jī)，病證合參，方證對(duì)應(yīng)，用藥得當(dāng)，藥性藥理結(jié)合，療效可靠，擴(kuò)大了方藥臨床應(yīng)用范圍。其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，值得吾輩繼承總結(jié)并推廣之。