龐宇舟教授活用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病驗(yàn)案擷萃

藍(lán)紹航，陳秋霞，韋露秋，尚昱志，邢沙沙

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

指導(dǎo) 龐宇舟

龐宇舟，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科（壯醫(yī)學(xué)）帶頭人，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，廣西優(yōu)秀專家，廣西名中醫(yī)，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)近三十余載。龐宇舟教授熟讀古圣遺訓(xùn)，崇尚中醫(yī)經(jīng)典，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤于思考，臨床中精辨病機(jī)，善抓主證，喜用藥對(duì)，主張脈證結(jié)合、方證對(duì)應(yīng)，診病切中肯綮，藥物配伍精當(dāng)，效驗(yàn)頗豐。筆者有幸侍診并聆聽教誨，感悟深刻，受益匪淺，現(xiàn)列舉其四則醫(yī)案以供同道參考。

1 當(dāng)歸四逆湯加味治療痹證案

患者，女，40歲，2018年11月21日初診，主訴：四肢關(guān)節(jié)冷痛2年余?；颊咴奶幥筢t(yī)問藥，收效甚微，訴入夜時(shí)四肢關(guān)節(jié)冷痛尤甚，活動(dòng)時(shí)稍受限，時(shí)而少腹拘急疼痛，四肢偶有麻木感。望其形瘦神疲，面色少華?；颊咂剿匚泛?，納寐差，小便調(diào)，大便長(zhǎng)期難解，經(jīng)行后期，量少，偶有痛經(jīng)，帶多清稀。舌質(zhì)淡，苔潤(rùn)滑，脈象沉細(xì)。診斷：痹證，證屬寒痹。治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈為法。方予當(dāng)歸四逆湯加減：桂枝12 g，白芍12 g，當(dāng)歸15 g，細(xì)辛10 g，通草6 g，白術(shù)15 g，炮附子15 g，大棗15 g，雞血藤15 g，香附15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診（2018年11月28日）：患者四肢關(guān)節(jié)冷痛大減，大便暢，每日一行，舌脈如前，納寐一般。此寒凝漸散，陽(yáng)氣漸充。但患者近日因飲食不節(jié)出現(xiàn)惡心嘔吐，至今仍覺不適，故予上方加生姜10 g、半夏10 g，7劑。

三診（2018年12月5日）：患者四肢轉(zhuǎn)溫，已無(wú)明顯疼痛，無(wú)惡心嘔吐，二便調(diào)，胃納亦佳，夜寐安寧，脈已和緩，精神大好。此寒凝已解，經(jīng)脈暢通，血運(yùn)復(fù)常也。但冰凍三尺非短期可融，考慮病程日久，為鞏固療效，上方白術(shù)、炮附子各減5 g，去生姜、半夏，再予7劑。此后隨訪，諸疾痊愈，未見復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！痹摲綖轲B(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之劑，是治寒邪直中厥陰之方。龐宇舟教授知其意不泥其用，以其推而廣之，故在臨床運(yùn)用多取佳效。龐宇舟教授在臨床上強(qiáng)調(diào)脈證結(jié)合，并十分注重脈象?！端貑枴っ}要精微論》云：“脈者，血之府也?！标幯?，陽(yáng)氣沖和則脈充肢溫。龐宇舟教授認(rèn)為，該患者脈象沉細(xì)，乃陰血虧虛、寒邪凝束之象；患者四肢關(guān)節(jié)冷痛，此乃中陽(yáng)虛弱、陰血不足，不榮則痛；寒凝血滯、脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。又腹為至陰，厥陰之脈繞陰器而抵少腹，寒凝少腹，故少腹拘急疼痛。上工者，必“臨證察機(jī)，使藥要和”，龐宇舟教授臨床上善抓主證，精辨病機(jī)?！毒霸廊珪吩唬骸皺C(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！辈C(jī)是辨證論治的關(guān)鍵，也是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵［1］，正如《素問》云“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。抓住病機(jī)就能準(zhǔn)確把握疾病的基本矛盾，從而制定出正確的治療措施?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》曰：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！饼嬘钪劢淌谡J(rèn)為，該患者血虛寒凝，大腸失于溫煦、傳道失職而大便維艱，其乃一派虛寒之象，故不宜下之。龐宇舟教授處方中無(wú)一味泄下之藥，但仍能通便，患者服藥后大便通暢，精神大爽。又方中細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)散寒止痛，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)；甘草、大棗健脾益氣，既助歸芍補(bǔ)血，又助桂辛通陽(yáng)?！侗静菥V目》稱香附為“氣病之總司，女科之主帥”，患者經(jīng)期延后，經(jīng)行腹痛，故予香附行氣止痛，正如《本草衍義補(bǔ)遺》曰“香附子……凡血?dú)馑幈赜弥?，引至氣分而生血，此?yáng)生陰長(zhǎng)之義也”。雞血藤可活血補(bǔ)血、祛瘀舒筋止痛，與香附共奏行氣止痛、養(yǎng)血逐寒之功。龐宇舟教授考慮到患者寒凝日久，正虛無(wú)力運(yùn)化，水濕內(nèi)停，故用炮附子振奮陽(yáng)氣，運(yùn)中焦之氣機(jī)，散內(nèi)結(jié)之陰寒，配白術(shù)以消困脾之寒濕。更加通草通經(jīng)脈，使陰血充，客寒除，陽(yáng)氣振，痹痛除?；颊叨\時(shí)因飲食不節(jié)而出現(xiàn)惡心嘔吐，龐宇舟教授隨證治之，加予生姜、半夏和胃降逆止嘔，此乃取仲景小半夏湯之意，胃和則嘔止。三診時(shí)患者雖諸癥悉除，但龐宇舟教授認(rèn)為寒凝日久，冰凍三尺非短期可融，為鞏固療效，再予前方微調(diào)續(xù)服。故病邪得除，正氣得復(fù)，臟腑安和，疾病乃愈。

2 枳實(shí)薤白桂枝湯合四逆湯加味治療胸痹案

患者，男，63歲，2019年2月25日初診，主訴：反復(fù)胸痛5年余。患者既往有冠心病史5年。癥見胸悶心痛，甚則心痛徹背，飽食或感寒后加重，喘息短氣，面色無(wú)華，形體肥胖，伴腹脹，形寒肢冷，小溲頻數(shù)清長(zhǎng)，大便溏，舌淡苔薄白，納呆食少，寐欠佳，脈沉遲無(wú)力。診斷：胸痹，證屬陽(yáng)虛寒凝。治以溫陽(yáng)散寒，通痹止痛為法。方以枳實(shí)薤白桂枝湯合四逆湯加味：瓜蔞仁20 g，枳實(shí)15 g，薤白30 g，厚樸10 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，炮附子10 g，干姜10 g，丹參15 g，桑枝15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

復(fù)診（2019年3月4日）：患者胸痛緩，喘息短氣大減，感覺舒暢輕松，如釋重負(fù)，但仍稍有腹脹、四肢欠溫。藥已顯效，上方炮附子和厚樸各加至15g，繼服7劑后患者四肢漸溫，諸癥漸減。循前方加減調(diào)治2個(gè)月后諸疾告愈，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》曰：“脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！毙乇缘年P(guān)鍵病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即“陽(yáng)微陰弦”，本虛為心腎陽(yáng)虛、心脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯血瘀痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈。枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。”龐宇舟教授認(rèn)為，胸痹之虛，乃胸中陽(yáng)氣微而不振，胸陽(yáng)暢通則疾病自除，故在治療胸痹時(shí)力主溫通，認(rèn)為心脈痹阻，非溫藥不能通，正如《素問·舉痛論》曰“脈寒則縮踡……故卒然而痛，得炅則痛立止”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·胸痹》曰：“若夫胸痹者，則但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹。”方中瓜蔞仁寬胸降氣，薤白辛溫通暢，善散寒凝壅滯，宣胸中陽(yáng)氣，開上焦痹滯，使胸中陽(yáng)氣布達(dá)而濁陰之氣下降，陽(yáng)盛痹通，離照當(dāng)空則陰霾自散；配枳實(shí)、厚樸下氣除滿，桂枝通陽(yáng)平?jīng)_，白術(shù)健運(yùn)中焦、補(bǔ)脾益氣，丹參化瘀通心脈，桑枝通痹活絡(luò)。龐宇舟教授認(rèn)為，心陽(yáng)之虛，其本在腎。腎主一身陰陽(yáng)，乃水火之臟、生命之根，腎陽(yáng)足可鼓舞心陽(yáng)，心陽(yáng)得溫則氣血行，心脈通，疾乃愈；若腎中真陽(yáng)不足則心陽(yáng)虛衰?；颊咝′杨l數(shù)清長(zhǎng)，形寒肢冷，脈無(wú)力等乃心腎陽(yáng)虛之象，故予炮附子溫陽(yáng)補(bǔ)火治心腎陽(yáng)虛，配合干姜、炙甘草回陽(yáng)救逆。諸藥合用可使胸陽(yáng)振、陰寒消、濁陰降、氣血暢、心得養(yǎng)而痹自除。其方中瓜蔞仁與附子雖屬“十八反”用藥范圍，但龐宇舟教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確，其配合使用不但無(wú)害反而常獲佳效［2-4］。

3 五苓散合小柴胡湯加減治療尿頻案

患者，男，80歲，2017年5月28日初診，主訴：尿頻2年余?；颊咴V尿頻之苦久矣，晝夜均頻，入夜尤甚，每夜多達(dá)8~10次，頗為苦惱，剛有睡意即欲小便，量少，色清白，尿后余瀝不盡，晨起口苦，胃腹脹滿，心煩口渴，偶有惡心嘔吐，時(shí)有耳鳴?；颊咴谌珖?guó)多地求中西醫(yī)治療，癥狀未見明顯改善，遂來(lái)診。癥見：尿頻諸癥仍在，伴納寐差，大便溏，脈來(lái)沉弱，兩關(guān)弦數(shù)，舌質(zhì)淡，苔白膩。診斷：尿頻，膀胱失約證。治以溫陽(yáng)化氣、布津利水，兼和解少陽(yáng)為法。方予五苓散合小柴胡湯加減：茯苓12 g，豬苓12 g，澤瀉20 g，白術(shù)12 g，柴胡24 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g，桂枝10 g，炮附子15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診（2017年6月4日）：患者尿頻次數(shù)顯著減少，4~5次/夜，諸癥大減，守前方。共服20余劑，服畢而愈。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：五苓散和小柴胡湯均是仲景的經(jīng)典之方，其臨床運(yùn)用范圍甚廣?！秱s病論》中共有11條有關(guān)五苓散的論述條文，其主要為太陽(yáng)蓄水證而設(shè)，主癥為小便不利、微熱，煩渴，或水入即吐等。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，氣化則出焉?！薄端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺溺。”龐宇舟教授認(rèn)為，患者尿頻之關(guān)鍵病機(jī)仍責(zé)之于膀胱氣化功能失司，無(wú)力推動(dòng)水液運(yùn)行，膀胱不藏則水泉不止。故其在臨床中運(yùn)用五苓散治療尿頻也常獲顯效?；颊吣蝾l、胃腹脹滿，兼見煩渴，尿后余瀝不盡等癥，龐宇舟教授認(rèn)為此乃五苓散證之水痞，又觀其脈癥，患者口干口苦、納差、脈弦等，考慮邪阻少陽(yáng)，三焦樞機(jī)不利，津液不布，故治療上予五苓散合小柴胡湯加減。小柴胡湯調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)，配合五苓散可助膀胱氣化恢復(fù)，三焦水道通暢，使其諸癥自除。方中澤瀉、茯苓、豬苓導(dǎo)水下行，通利小便；白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿；桂枝辛溫，通陽(yáng)化氣以行水。如是則膀胱氣化開闔有序，以達(dá)利尿而縮尿之用，實(shí)乃“通因通用”之法也。柴胡苦平疏肝，使半表之邪得從外宣；黃芩苦寒清火，使半里之邪得從內(nèi)徹，兩藥合用，經(jīng)腑同治，疏清并行，使少陽(yáng)之邪外宣而內(nèi)徹。膽氣犯胃，胃失和降，故患者時(shí)有惡心嘔吐，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔?？嘁孕怪?，辛以散之，因此姜、夏不僅可和胃止嘔，也助柴芩散少陽(yáng)邪熱，調(diào)暢樞機(jī)。又患者便溏，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“清氣在下，則生飧泄”，中氣不足，溲便為變，皆指脾胃而言。徐靈胎《傷寒論類方》曰:“小柴胡湯之妙在人參?！薄督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！秉h參、炙甘草、大棗可健脾補(bǔ)中益氣，蓋五谷入胃，磨運(yùn)在脾，中氣得復(fù)，脾升胃降，谷食有增則病退而速愈。此外，龐宇舟教授考慮患者年已古稀開外，臟腑功能退化，腎陽(yáng)受損，氣血虛弱，無(wú)力輸布津液，故方中加炮附子溫腎陽(yáng)、助氣化、司開闔，桂枝又助炮附子溫陽(yáng)化氣、宣通三焦、津液四布。全方合用，使膀胱氣化開闔有度、水道通暢、少陽(yáng)三焦樞機(jī)調(diào)暢、脾得健運(yùn)、氣騰津化、小便通調(diào)而諸癥自消。

4 黃連阿膠湯合梔子豉湯加減治療不寐案

患者，男，45歲，2019年3月9日初診，主訴：入睡困難1年，加重3個(gè)月余?；颊叱蹼m入睡困難但可入睡，后通宵達(dá)旦而難以成寐，心煩益甚，胸中如有物堵，滿悶不舒，頭昏腦脹，時(shí)有耳鳴，平素須服安眠藥后方可入睡，但寐不安詳，且夢(mèng)中遺精，四處求醫(yī)而苦久難愈。視其精神萎靡，白睛貫有赤絲，二便尚調(diào)，舌紅少苔，脈來(lái)弦細(xì)而數(shù)。診斷：不寐，證屬心腎不交。治以清心安神、交通心腎為法。方予黃連阿膠湯合梔子豉湯加減：阿膠珠12 g（烊化），黃連6 g，黃芩10 g，白芍15 g，梔子10 g，淡豆豉12 g，合歡花15 g，夜交藤20 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，生甘草6 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服，并囑患者暫停服用安眠藥。

二診（2019年3月16日）：患者睡眠較前明顯改善，但入睡仍稍困難，心煩較前減輕，服藥期間未見遺精，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼守前方，7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。后守上方繼服2月余，患者寐甜煩止，諸癥皆消。

按：龐宇舟教授強(qiáng)調(diào)治療不寐須在“陽(yáng)不入陰”這個(gè)總病機(jī)下辨證論治，或從陰引陽(yáng)，或從陽(yáng)引陰，總之須使其陰陽(yáng)平和，陽(yáng)入于陰，以期達(dá)到“陰陽(yáng)自和者必自愈”的常態(tài)，正如《靈樞·大惑論》云“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。黃連阿膠湯出自于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！痹哪耸钦撌錾訇師峄C，邪犯少陰，陰虛陽(yáng)盛，外邪從陽(yáng)化熱而形成少陰熱化證，少陰包括手少陰心和足少陰腎。龐宇舟教授認(rèn)為，患者因憂思?xì)饨Y(jié)日久致腎水虧虛不能上交于心，心火獨(dú)旺不能下交于腎，神明悖亂失常，陰陽(yáng)乖戾，心腎不交，故心中煩而不寐。正如陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也?！狈街悬S連、黃芩均為苦味性寒入心，清心火而除煩熱。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“精不足者，補(bǔ)之以味?！卑⒛z為血肉有情之品，重在滋陰補(bǔ)血。白芍和營(yíng)斂陰，既助芩連清熱之功，又能增強(qiáng)阿膠滋陰之效。仲景在《傷寒雜病論》中用梔子豉湯7次，辨治病變部位較廣，主要辨證要點(diǎn)包括虛煩不得眠、心中懊惱等。患者虛煩不得眠，胸中如有物堵，滿悶不舒，此乃熱郁胸膈所致，正中梔子豉湯病機(jī)?！睹t(yī)別錄》謂梔子“療心中煩悶”。梔子可清心除煩，淡豆豉宣透郁熱，兩藥配伍共奏清宣胸中郁熱之功，梔子豉湯系清宣泄熱專方也。龐宇舟教授治療不寐時(shí)亦注重安神藥的使用，夜交藤、酸棗仁均入心肝二經(jīng)血分，有養(yǎng)血安神之功，合歡花解郁安神，遠(yuǎn)志交通心腎而增強(qiáng)安神之效，神安則寐，正如《景岳全書》曰“蓋寐本乎于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”?；颊咝哪I不交，君相火動(dòng)，擾動(dòng)精室，精關(guān)不固，故而遺精。龐宇舟教授在臨床中喜用藥對(duì)，龍骨與牡蠣可共奏平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀之效，常相須為用，功擅澀精固脫［5］，如南北朝時(shí)北齊醫(yī)學(xué)家徐之才所謂“澀可止脫，龍骨牡蠣之屬”。甘草調(diào)和諸藥。全方合用，使心火得降，腎水得升，心腎相交，陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)和合而寐甜煩止，諸癥皆消。