韋貴康教授診治胸椎小關節(jié)紊亂的臨證經驗總結

韓 杰，任國武，徐志為，章曉云

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

指導 韋貴康

現(xiàn)代社會的生活工作方式，人們日常“伏案”“駝背”姿勢的時間越來越長，導致脊柱疾病和脊柱相關疾病的發(fā)病率隨之增高。在脊柱相關疾病中以頸椎病的研究較為廣泛，以往觀點認為慢性勞損所引起的頸椎及周圍軟組織長期負荷是頸椎病起病的關鍵，常常忽略了胸椎在頸椎病發(fā)病過程的重要意義。有臨床研究表明，93%以上的頸椎病患者不同程度伴有胸椎小關節(jié)紊亂的癥狀，且胸椎小關節(jié)好發(fā)年齡遠低于頸椎病好發(fā)年齡段［1］。從生物力學角度來說，頸椎功能的正常運轉取決于胸椎生物力學結構的穩(wěn)定，若胸椎小關節(jié)發(fā)生紊亂，則會影響到頸椎的正?；顒佣取Ｆ浯卧诮馄蕦W上頸前曲、胸后突，頸胸肌肉相互交合，頸胸骨結構和軟組織的穩(wěn)定協(xié)作，才能完成頸胸椎的各項活動［2-3］。可見頸椎病的發(fā)病與胸椎的病理改變密不可分，胸椎往往是先于頸椎所受累，胸背部的損傷是頸椎病值得重視的病因之一［4］。此外，胸椎小關節(jié)紊亂使肌肉、神經、血管等周圍軟組織的功能受損，不僅會引起脊背部疼痛，亦可伴有肋間神經痛和心血管、呼吸、消化等臟器功能紊亂癥狀；加上影像學改變較輕微不易診察，使得胸椎小關節(jié)紊亂疾病從多方面困擾著患者與醫(yī)師［5］。

韋貴康教授是我國第三屆國醫(yī)大師、八桂名師、桂派中醫(yī)大師，從事中醫(yī)骨傷科學臨床、教學、科研工作50余年，診療骨傷科疾病經驗豐富，以手法治療脊柱相關性疾病而著稱。筆者有幸成為韋貴康教授的弟子，現(xiàn)將其診治胸椎小關節(jié)紊亂的經驗和學術思想總結如下，管窺之見，供同道參考。

1 探病因，虛勞風邪為因

胸椎小關節(jié)紊亂屬中醫(yī)學“岔氣”“背痛”“骨錯縫”“筋出槽”等疾病范疇。中醫(yī)理論認為，胸椎小關節(jié)紊亂由于外感風寒邪氣、外傷、勞損以及肝腎虧虛等導致氣滯血瘀，凝結于背部之筋骨，導致經絡氣血不通，筋骨失于濡養(yǎng)，引起肩背脊部疼痛及該處所過督脈、足太陽、手三陽經等經脈病證?！墩切姆ㄒ肌酚涊d風寒邪氣和外傷為背痛的主要外因：“脊梁骨……先受風寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結。若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形?！保?］《傅青主男科》背骨痛論中述肝腎虧虛為背痛主要內因：“此癥乃腎水衰耗，不能上潤于腦，則河車之路干澀而難行，故作痛也?！薄夺t(yī)學心悟·肩背臂膊痛》記載“凡背痛多屬于風……背為諸腧之所伏，凡風邪襲人，必從入，經絡之病也間有胸痛連背者，氣閉其經也。亦有背痛連胸者，風鼓其氣也。”《醫(yī)學綱目》記載：“肩背痛屬肺分野病。經云：西風生于秋，病在肺，在肩背，故秋氣者病在肩背。”［7］以上共同論述了背部內藏心肺，為心肺之外圍，背脊病證可引發(fā)心肺病變。韋貴康教授認為胸椎小關節(jié)紊亂病因總屬正虛表實，風寒邪氣、外傷為標，勞損和肝腎虧虛為本。隨著人們生活方式的改變，“伏案”姿勢導致慢性勞損的增多，使得胸背部筋肉不順，筋肉不順則骨不穩(wěn)；加之年老體衰、肝腎虧虛則骨肉不堅；若受到風寒入侵、外傷即可使筋不順、骨不穩(wěn)、督不調、臟腑不和，而誘發(fā)相應胸背部與臟腑癥狀。

2 闡病機，筋肉脊督為綱

韋貴康教授把中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學理論結合分析脊柱相關疾病，提出“脊督一體論”。認為脊柱為人體“中流砥柱，內外之衡”，人體各個部位的運動協(xié)調和受力作用都要依靠脊柱的平衡，而脊柱之平衡又是依靠椎體結構內穩(wěn)定和周圍肌肉外穩(wěn)定的共同作用。《醫(yī)宗金鑒》所記載“膂骨，脊骨也。脊骨外小而內巨，人之所以能負任者，以是骨之巨也。”可見脊骨是人體負重的關鍵［8］。《素問·痿論篇》述“宗筋主束骨而利機關也”，《靈樞·經脈》述“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。筋束骨，骨張筋；骨為干，筋為剛；骨與脈構成脊柱內部之陰、肉與筋構成脊柱外部之陽，脊柱內外陰平陽秘才能發(fā)揮其作用。脊柱為人體“上下傳導之樞紐”，脊柱通過血管、神經與各個臟器緊密相連，如在胸背部脊柱旁的督脈、足太陽的經穴、經外奇穴循行處深層分布著相對應的胸神經及神經分支和相伴行的胸肋間動、靜脈?！饵S帝內經靈樞集注》載有“椎也，在脊背骨節(jié)之交，督脈之所循也。”和“直陽之脈，督脈也，督脈總督一身之陽?！闭撌隽思怪鶠槎矫}循行之道，參與統(tǒng)督一身之陽氣［9］。據此分析胸椎小關節(jié)紊亂的病機傳變：因肝腎虧虛、氣血不足，不能充養(yǎng)皮肉筋骨；或因外傷、勞損使筋肉痙攣，筋不在其槽，則不能約束骨骼，骨錯縫不正；筋不堅、骨不正，則督脈不循于脊背骨節(jié)之間，使臟腑氣血失調出現(xiàn)胸背部疼痛和相應的臟腑癥候。

3 立治法，順生反病通為用

韋貴康教授認為胸椎小關節(jié)紊亂的治療，應重視整體觀念、內外兼顧，調節(jié)脊柱陰陽平衡失調，需遵循“順生理、反病理”的總治療原則，“順生理”即手法作用位置和走向要順應筋骨循行規(guī)律，“反病理”即治療方法要與病因病機相反。脊柱相關疾病癥狀以經絡氣血不榮不通所引發(fā)的痛癥為主，韋貴康教授從《素問·舉痛論》“通則不痛，痛則不通”中總結出“六不通論”，分析脊柱相關疾病癥狀，認為治療要旨在于以“通”為用，即“正則通、調則通、松則通、順則通、動則通、榮則通”［10］。以調和氣血、調正骨錯、松散筋結、理順筋脈、活動關節(jié)、柔養(yǎng)筋骨，已達筋肉脊督之順、臟腑氣血之和的功效。

3.1 筋骨并重，三聯(lián)調證 臨床上治療胸椎小關節(jié)紊亂，不僅要處理胸背部的疼痛、痙攣癥狀，而且要調節(jié)頸、腰部經筋，還需要注重并發(fā)的臟腑癥狀。韋貴康教授的脊柱三聯(lián)整治手法包括“理筋、調骨、對癥”，以達骨正筋柔、氣血以流、臟腑調和之功效［11］。胸椎小關節(jié)紊亂脊柱整治三聯(lián)手法：（1）理筋手法：用法、一指禪推法及按揉法分別沿脊柱兩旁足太陽膀胱經走行方向，重點作用于軟組織痙攣、疼痛處，每側往返施術4～5遍。（2）調骨手法：以端坐膝頂法和旋轉復位法為主，在整復錯位后，需用拇指指腹在患椎附近做軟組織的分理按揉，再用空心掌拍打數(shù)次；（3）對癥手法：若患者除胸背部疼痛不適外，兼雜臟腑癥狀者，需注重施治手法部位；如出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀則考慮上段胸椎紊亂，理筋手法沿脊柱兩側從上頸段至上胸段進行揉、推、按；并進行深部的按壓、彈撥；如出現(xiàn)胃腸功能紊亂、胃脘痛、肝膽疼痛則考慮下段胸椎紊亂，理筋手法沿脊柱兩旁的膀胱經走行方向從大杼穴向下放松至三焦俞。并加以按揉對應臟腑疾病脊柱及脊柱兩旁之經外奇穴和背俞穴，每穴施術約1 min。亦可根據辨證酌情采用韋氏奇穴奇術、按揉法、掌摩法施于病變處和對應臟腑的腹部、脅肋部。急性期2~3日1次；慢性期每日1次，10次為1個療程。

3.2 辨證論治，內外兼施 中藥內服遵循辨證論治原則，一般而言，可分三期：（1）損傷早期：表現(xiàn)為脊背疼痛明顯，活動不適，動則痛甚，可伴呼吸不暢，牽扯胸、腹作痛。治宜活血化瘀，行氣止痛。常用方痛安湯、解痙散瘀湯等［12］。（2）損傷中期：表現(xiàn)為脊背酸累不適，局部按壓則痛減，可伴有胸腹腔臟器功能紊亂癥狀。此期以和營生新、調理臟腑為法。選方以和營止痛湯、舒筋活血湯為基礎，隨癥加減。（3）損傷后期：此期距起始損傷時日已久，胸背部位癥狀多不明顯，臨床上多表現(xiàn)為胸腹腔臟器功能紊亂，治療上需參照中醫(yī)內科學中“心悸”“咳嗽”“便秘”“腹瀉”等病證進行施治。

中藥外敷治療：以三路燙療散外敷溫經通絡，方藥組成：三棱、莪術、桂枝、路路通、防風、艾葉、川芎、草烏、生姜、夾竹桃等。方法：將該藥散放入布袋內，加適量水滲濕后，放入鍋中蒸熱或微波爐加熱3～5 min后，溫敷于肩頸、胸背部15 min，每天1次，7次為1個療程［13］。

4 防未病，練筋調骨立姿態(tài)

注重姿態(tài)平衡論與功能鍛煉，可強筋健骨預防本病或促進康復。姿態(tài)平衡論：正面、背面、側面三處姿態(tài)正確，避免長時間低頭含胸的姿態(tài)。正確姿態(tài)正面觀：頭部居中，鼻尖、下頜、胸骨、肚臍、恥骨聯(lián)合，自上而下呈一線；背面觀：枕部、胸椎、腰椎、骶尾椎，自上而下呈一線；側面觀：以兩肩與兩鎖骨等高，左右對稱。功能鍛煉：對本癥患者而言，功能鍛煉可采?。海?）雙臂懸吊配合挺胸、擴胸運動，幫助恢復胸部脊柱左右力平衡，有利于維持脊柱的中軸力線。（2）飛燕式：該法可加強腰背部肌力，有利于維持脊柱的正常生理弧度。（3）三夾功：患者呈俯臥位，屈肘收攏兩側肩胛骨，膝、踝部并攏，然后頭、上肢、下肢同時向上抬起保持1~2 min。此法同時鍛煉腰、胸背部肌肉，增強脊柱的力學穩(wěn)定性。

5 病例舉隅

患者，男性，47歲。就診日期：2019年9月24日。患者因2個月前出現(xiàn)胸悶、胸背部疼痛不適，性質呈刺痛、脹痛，勞累后癥狀加重，休息后緩解，心電圖、胸透、生化等檢查未見明顯異常，內科診斷為“神經官能癥”，服藥1個月效果不佳?；颊?周前無明顯誘因癥狀加重，出現(xiàn)胸痛，伴有失眠、心悸，遂到我院門診就診，查見舌淡紫，苔薄白，脈弦細，查體：T4～T5棘突隆起、壓痛，椎旁壓痛，X線示：T4～T7前緣骨贅增生，棘突偏歪。診斷：胸椎小關節(jié)紊亂，證型：氣滯血瘀證。手法治療：（1）理筋：用推法法放松上頸段至上胸段脊柱兩側肌肉，反復4～5遍。（2）對癥：選取韋氏奇穴，肩外（雙穴）：肩鎖關節(jié)內側1 cm、上胸（雙穴）：T3棘突旁開2～3 cm、中胸（雙穴）：T7棘突旁開2～3 cm、下胸（雙穴）：T10棘突旁開2～3 cm，以拇指依次點按每個穴位3～5次，力度由輕到重，以患者微脹、有“得氣”感為度。（3）調骨：再以胸椎膝頂復位法拉伸胸椎整體、再以旋轉復位法調節(jié)T4～T7。再以空心掌拍打數(shù)次，方向自上而下，均勻運動，次數(shù)30下。行胸背肌肉放松，手法完畢，即覺胸悶胸痛和胸背部疼痛感頓減。方藥治療：以活血化瘀、行氣止痛為法，方選痛安湯加減，處方：丹參15 g，三七9 g，降香9 g，兩面針12 g，白芍15 g，當歸9 g，川芎9 g，煅龍骨15 g，合歡皮12 g，甘草5 g。7付，每日1劑，水煎，分早晚服。3次手法治療后患者癥狀完全消失，囑患者行擴胸鍛煉和三夾功，半年后隨訪無復發(fā)。

6 結 語

近年來，隨著人們生活習慣改變，胸椎小關節(jié)紊亂發(fā)病率呈上升，發(fā)病年齡趨勢逐漸呈現(xiàn)低齡化，該病診療方案受到越來越多學者關注。胸椎小關節(jié)紊亂是中醫(yī)骨科的優(yōu)勢病種，手法治療“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)。因此，韋貴康教授將中醫(yī)經典與現(xiàn)代醫(yī)學結合，理論嚴謹，論證明確，治法合理，防治一體，尤其是“六不通”“脊督一體”理論和脊柱三聯(lián)整治法對中醫(yī)臨床治療胸椎小關節(jié)紊亂具有重要的指導意義，值得進一步總結、推廣。