妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制研究現(xiàn)狀與展望

龔言紅，孫娜

剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高已成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題[1-2]。選擇性剖宮產(chǎn)，即妊娠婦女在沒有醫(yī)學(xué)指征時(shí)選擇剖宮產(chǎn)分娩，被認(rèn)為是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高的主要原因[3-5]。我國是全球高剖宮產(chǎn)率的國家，也是選擇性剖宮產(chǎn)濫用最為嚴(yán)重的國家之一[4-7]。選擇性剖宮產(chǎn)不僅危害產(chǎn)婦和新生兒的健康，而且增加了不必要的醫(yī)療支出，是我國需要迫切解決的公共衛(wèi)生問題[8-10]。為制定有效干預(yù)措施，有必要明確妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的行為機(jī)制。其中，關(guān)鍵影響因素和其作用路徑是行為機(jī)制的兩大核心要素。本文將對我國妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的行為機(jī)制研究進(jìn)行綜述，以期為豐富該領(lǐng)域研究提供參考。

1 妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制研究現(xiàn)狀

1.1 妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為影響因素的研究較為豐富

目前，國內(nèi)開展了較多選擇性剖宮產(chǎn)影響因素的研究，豐富了人們對選擇性剖宮產(chǎn)的認(rèn)知。研究結(jié)果顯示，妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩與多方面因素有關(guān)。

首先是人口學(xué)因素，包括妊娠婦女的年齡和教育水平[11-12]。高齡和低教育水平的妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的可能性較高。一項(xiàng)來自安徽省的研究表明，教育水平較低的妊娠婦女孕期保健知識學(xué)習(xí)能力較弱，接受保健服務(wù)的意識也較為淡薄，更傾向于選擇剖宮產(chǎn)。其次是生理學(xué)因素。剖宮產(chǎn)史、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量增幅均會影響妊娠婦女對分娩方式的選擇[13-14]。已有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)率會隨著孕期體質(zhì)量增加而上升。與體質(zhì)量增加正常者相比，體質(zhì)量增加幅度較大者選擇剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加43%[14]。

其次，社會心理因素在妊娠婦女分娩方式?jīng)Q策中發(fā)揮了重要作用。妊娠婦女對自然分娩的恐懼、對不同分娩方式的認(rèn)知態(tài)度和分娩方式選擇意向等會影響其實(shí)際分娩方式[15-17]。已有研究通過調(diào)查足月產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的原因發(fā)現(xiàn)，超過一半的產(chǎn)婦是由于害怕分娩疼痛，超過10%的產(chǎn)婦是因?yàn)檎J(rèn)為剖宮產(chǎn)分娩比自然分娩安全[15]。另有研究表明，在有剖宮產(chǎn)分娩意向的妊娠婦女中，實(shí)際分娩方式仍為剖宮產(chǎn)的比例高達(dá)98.1%[17]。此外，家庭成員和產(chǎn)科醫(yī)生的建議，以及社會輿論導(dǎo)向等對妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為的影響也不容忽視[18]。

1.2 妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為影響因素的作用路徑研究較為缺乏

妊娠婦女分娩方式的選擇是一個(gè)復(fù)雜過程。首先，分娩意向在整個(gè)孕期會發(fā)生動態(tài)變化，從而使分娩方式選擇過程復(fù)雜化[19]。另外，相關(guān)因素對妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為的影響具有復(fù)雜性、非特異性和交互性的特點(diǎn)。各因素對實(shí)際行為的影響作用既可以是直接效應(yīng)，也可以是中介效應(yīng)和交互效應(yīng)，或者多種效應(yīng)并存。識別妊娠婦女剖宮產(chǎn)選擇行為關(guān)鍵影響因素的作用路徑，可以明確各因素在分娩方式選擇行為形成過程中所發(fā)揮的主效應(yīng)，也可以探究各因素之間的交互作用，是為干預(yù)措施提供準(zhǔn)確干預(yù)環(huán)節(jié)和干預(yù)切入點(diǎn)的重要條件。

通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前我國關(guān)于影響因素對妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為的作用路徑研究幾乎處于空白狀態(tài)。大多數(shù)研究只關(guān)注一些因素與分娩方式之間的表面聯(lián)系，存在重具體現(xiàn)象輕實(shí)質(zhì)內(nèi)涵的傾向。例如我國一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，肥胖妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的可能性是正常體質(zhì)量妊娠婦女的1.48倍[13]。但該研究尚未明確導(dǎo)致以上現(xiàn)象發(fā)生的深層次原因。究竟是肥胖妊娠婦女對順產(chǎn)信心不足，受家人“零風(fēng)險(xiǎn)”生產(chǎn)建議的影響還是其他因素的作用或多種效應(yīng)交互并存，需作路徑分析進(jìn)行探究。

1.3 已有研究的局限性

在研究內(nèi)容方面，已有研究尚未明確影響妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為的核心因素。在分娩方式?jīng)Q策過程中，相關(guān)影響因素眾多。但受實(shí)際資源和條件的限制，針對每項(xiàng)因素制定的干預(yù)措施全部落實(shí)的可能性較低。因此，應(yīng)首先明確對剖宮產(chǎn)選擇行為起決定性作用的因素，進(jìn)而制定高效的和實(shí)施性較強(qiáng)的政策措施。另外，在分娩方式選擇意向?qū)?shí)際分娩方式影響的研究中，大多學(xué)者忽視了分娩方式選擇意向具有動態(tài)變化性，未能掌握意向?qū)π袨橛绊懽畲蟮脑衅陔A段。

在研究設(shè)計(jì)方面，已有研究缺少相關(guān)行為理論的指導(dǎo)，大都只關(guān)注其中幾個(gè)因素與分娩方式之間的關(guān)系，忽視了研究的系統(tǒng)性和整體性，使研究結(jié)果過于片面化；另外，已有研究主要通過對妊娠婦女產(chǎn)后進(jìn)行橫斷面調(diào)查分析選擇性剖宮產(chǎn)的原因，存在較嚴(yán)重的信息偏倚；最后，這些研究多局限于某個(gè)地區(qū)或單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且樣本量較小，影響結(jié)果的可靠性。

2 妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制研究展望

2.1 重視科學(xué)行為理論對妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制研究的指導(dǎo)

依據(jù)科學(xué)的行為理論可以識別核心影響因素，并將其進(jìn)行系統(tǒng)整合。同時(shí)，可為影響因素對行為的作用路徑提供清晰研究框架。因此選擇科學(xué)的行為理論是研究妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制的基礎(chǔ)。近年來，國際上應(yīng)用心理行為學(xué)理論對分娩方式的選擇行為進(jìn)行分析已逐漸成為研究熱點(diǎn)[20-23]。相關(guān)理論主要有健康信念模型、理性行為理論和計(jì)劃行為理論。其中，健康信念模型僅強(qiáng)調(diào)分娩認(rèn)知和信念對分娩方式選擇的影響，而忽視了妊娠婦女的自我效能[20]；理性行為理論是計(jì)劃行為理論的早期版本，該理論對妊娠婦女自我行為控制的識別和認(rèn)知存在不足，對行為的解釋能力遠(yuǎn)不及計(jì)劃行為理論[21]。

計(jì)劃行為理論是Ajzen[24]在理性行為理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行了擴(kuò)展和延伸。該理論認(rèn)為個(gè)體的實(shí)際行為由行為意向決定，而行為意向由行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三者決定，同時(shí)知覺行為控制也可直接作用于行為[25]。目前，計(jì)劃行為理論已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于解釋一系列健康行為的內(nèi)在形成機(jī)制，如健身運(yùn)動行為、健康飲食行為、疫苗接種行為等[26-29]。妊娠婦女在沒有醫(yī)學(xué)指征時(shí)分娩方式的選擇也是一種健康行為表現(xiàn)，并且主要受到社會心理因素的影響，適合用計(jì)劃行為理論進(jìn)行研究分析?；谠摾碚?，可以識別核心影響因素并揭示其作用路徑，最終實(shí)現(xiàn)明確妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的行為機(jī)制和制定有效心理行為干預(yù)措施的目標(biāo)。

2.2 應(yīng)用縱向追蹤設(shè)計(jì)開展妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的行為機(jī)制研究

對研究對象進(jìn)行縱向追蹤，能夠在不同時(shí)間對相關(guān)變量進(jìn)行測量。通過多次收集的實(shí)證數(shù)據(jù)，可以描述相關(guān)變量的發(fā)展特征；通過對重復(fù)測量變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，既能明確相關(guān)變量的總體平均變化趨勢，也能掌握不同個(gè)體間發(fā)展趨勢的差異，而且可以就個(gè)體之間發(fā)展趨勢的差異以及導(dǎo)致這一差異的原因進(jìn)行分析。另外，能夠追蹤到研究對象的結(jié)局，從而判定起始暴露因素與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小。

在選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制的研究中，通過對妊娠婦女的縱向追蹤，一方面，可以明確其分娩方式選擇意向的發(fā)展特征，并對個(gè)體間分娩方式選擇意向發(fā)展趨勢差異的因素進(jìn)行探究；另一方面，可以識別意向?qū)π袨橛绊懽畲蟮脑衅陔A段，以期在分娩前的關(guān)鍵時(shí)期對有剖宮產(chǎn)分娩意向的妊娠婦女進(jìn)行有效干預(yù)，實(shí)現(xiàn)其分娩方式選擇的主動轉(zhuǎn)變。另外，通過縱向隨訪可以追蹤到妊娠婦女的實(shí)際分娩方式，有利于明確相關(guān)因素與分娩方式之間的因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小，為干預(yù)措施的制定提供有力實(shí)證依據(jù)。

2.3 對妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的行為機(jī)制開展多中心研究

生育文化是指人們在婚姻、家庭、生育、節(jié)育等活動中形成的思想理論、價(jià)值觀念、知識能力、風(fēng)俗習(xí)慣、倫理道德以及相應(yīng)的法規(guī)、制度的總和[30]。我國地域遼闊，不同地區(qū)有不同的生育文化。另外，在不同等級醫(yī)療單位進(jìn)行孕期檢查和分娩的妊娠婦女在某些方面可能存在差異。因此，在不同地區(qū)不同等級醫(yī)療單位中開展妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩行為機(jī)制的研究，能夠降低研究對象的選擇性偏倚，提高樣本代表性，使研究結(jié)論更加可靠。根據(jù)研究結(jié)果制定的干預(yù)措施也更加具有推廣意義。

3 小結(jié)

已有研究豐富了人們對妊娠婦女分娩方式影響因素的認(rèn)知，但在研究內(nèi)容和研究設(shè)計(jì)方面存在一定局限性。另外，我國尚缺少影響因素對選擇剖宮產(chǎn)分娩行為作用路徑的研究。選擇科學(xué)的行為理論指導(dǎo)、開展縱向追蹤研究和多中心研究是明確妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)行為機(jī)制的重要條件，也是制定有針對性干預(yù)措施的基礎(chǔ)和保障。計(jì)劃行為理論作為成熟的心理行為學(xué)理論，對研究妊娠婦女選擇剖宮產(chǎn)分娩的行為機(jī)制具有重要指導(dǎo)價(jià)值。