精神科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與模式探討

□ 張瑩 ZHANG Ying 唐妮 TANG Ni

2020年10月，國家七部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)意見的通知》，要求加強(qiáng)精神科專業(yè)人才建設(shè)及精神?？漆t(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。精神科醫(yī)師培訓(xùn)是加強(qiáng)精神?？迫瞬抨?duì)伍建設(shè)和精神亞專科建設(shè)的重要途經(jīng)，2016年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部將精神科納入第二批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)專業(yè)。如何建立科學(xué)有效的精神科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式和培訓(xùn)內(nèi)容，是取得高質(zhì)量培訓(xùn)效果的關(guān)鍵。

精神科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)背景與意義

2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部委聯(lián)合發(fā)布了《建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，明確提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)調(diào)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措”。為完善我國醫(yī)師培養(yǎng)體系，提升臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，2015年底國家相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出“?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑”。

精神科作為急需緊缺專業(yè)，是國家重點(diǎn)扶持和大力發(fā)展的?？啤！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理，加強(qiáng)對(duì)抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和心理行為問題的干預(yù)，加大對(duì)重點(diǎn)人群心理問題早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)力度。

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。其中，畢業(yè)后教育包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國實(shí)施，培訓(xùn)模式為“5+3”，即：5年臨床醫(yī)學(xué)院校教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)目標(biāo)為：“以培養(yǎng)普通精神科臨床診治能力為首要任務(wù)。通過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，使住院醫(yī)師打下扎實(shí)的精神科臨床工作基礎(chǔ)，并具備一定的處理與精神疾病關(guān)系密切的其他疾病的能力，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，住院醫(yī)師能獨(dú)立從事精神科臨床工作”[1]。

目前，精神科尚未正式納入國家?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)專業(yè)范疇，在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部專科醫(yī)師培訓(xùn)整體工作部署下，學(xué)校將精神科納入第二批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)?？品懂牐本┐髮W(xué)第六醫(yī)院成為試點(diǎn)醫(yī)院。為完善精神科醫(yī)師培養(yǎng)體系，試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)合多年開展住院醫(yī)師二階段培訓(xùn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)教協(xié)同的背景下，經(jīng)多次專家論證、廣泛征求各亞?？茖＜乙庖姾螅贫司窨漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則(草案)，經(jīng)過兩年的實(shí)踐，修訂并完善了精神科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則。開展精神科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以勝任力為導(dǎo)向，以培訓(xùn)合格的初年主治醫(yī)師為基本目標(biāo)，在打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)之上，培養(yǎng)處理疑難病例的能力，進(jìn)行初步的亞?？婆嘤?xùn)，培養(yǎng)學(xué)員向亞專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展，推動(dòng)精神科人才隊(duì)伍建設(shè)。

培訓(xùn)內(nèi)容及特點(diǎn)

精神科醫(yī)師培訓(xùn)模式為“2+1”，前兩年為精神科強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括普通精神科、老年精神科、兒童精神科、成癮精神科、睡眠醫(yī)學(xué)、社區(qū)/康復(fù)科、精神科門診。一方面可以強(qiáng)化學(xué)員臨床技能和臨床思維。另一方面，經(jīng)過各科的輪轉(zhuǎn)，增加學(xué)員對(duì)各亞?？频牧私猓兄趯W(xué)員選擇自己擬從事的亞?？?。培訓(xùn)目標(biāo)為：“通過2年的臨床能力深入培養(yǎng)，強(qiáng)化普通精神科臨床常見疾病的診治能力，掌握臨床主要應(yīng)用的心理治療的基本技術(shù)，精神科門診、社區(qū)、會(huì)診—聯(lián)絡(luò)的相關(guān)工作；全面提高臨床、科研、教學(xué)、管理的綜合能力；達(dá)到獨(dú)立從事精神科臨床工作的基本要求”[2]。

第三年為亞?？婆嘤?xùn)，包括普通精神科、老年精神科、兒童精神科、成癮精神科、睡眠醫(yī)學(xué)、會(huì)診—聯(lián)絡(luò)精神科和精神康復(fù)科7個(gè)亞專科，培訓(xùn)模式為“6個(gè)月臨床+6個(gè)月科研”。各亞?？婆R床培訓(xùn)模式和科研培訓(xùn)要求有所不同。每個(gè)亞?？圃O(shè)有組長、成員和秘書形成核心專家組。學(xué)員在完成2年精神科強(qiáng)化培訓(xùn)并通過專培中期考核后，自主選擇擬從事的亞?？七M(jìn)行培訓(xùn)。專培亞專科階段采用“導(dǎo)師制”，學(xué)員和專家雙向選擇確定導(dǎo)師。專培導(dǎo)師負(fù)責(zé)第三年亞?？婆嘤?xùn)具體安排，并指導(dǎo)學(xué)員完成亞專科培訓(xùn)要求，對(duì)學(xué)員的綜合素質(zhì)和臨床能力進(jìn)行全面指導(dǎo)。

考核模式設(shè)計(jì)

北京大學(xué)專培由出科考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核3個(gè)部分組成，多層次、全方位的專培考核體系基本建立[3]。出科考核是過程考核的重要方式，由輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)考核，主要審核學(xué)員是否完成培訓(xùn)細(xì)則要求的內(nèi)容，包括輪轉(zhuǎn)時(shí)間、病歷病種完成情況、臨床操作技術(shù)完成情況等。前兩年精神科強(qiáng)化培訓(xùn)完成后，進(jìn)行專培中期考核；第三年亞?？婆嘤?xùn)完成后，進(jìn)行專培結(jié)業(yè)考核。目前北醫(yī)統(tǒng)一要求“?？漆t(yī)師培訓(xùn)中期考核與主治醫(yī)師資格考試相結(jié)合，中期考核合格即具備主治醫(yī)師資格；將專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核合格作為晉升副主任醫(yī)師的必備條件”[4]，同時(shí)將臨床專業(yè)型博士與專科醫(yī)師培訓(xùn)并軌，專博生在就讀期間參加專培中期考核，?？漆t(yī)師可以通過同等學(xué)力在職申請(qǐng)學(xué)位方式獲得博士學(xué)位，實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床專業(yè)學(xué)位博士研究生培養(yǎng)雙向銜接。

專培中期考核包括專業(yè)理論、專業(yè)外語、臨床思維和臨床技能4個(gè)部分，前兩部分為筆試，后兩部分為面試。精神科專培中期考核主要沿用了北醫(yī)精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核的方式與內(nèi)容。經(jīng)過組織各亞?？平M專家研討及實(shí)地調(diào)研，目前普通精神科、成癮精神科、兒童精神科和睡眠醫(yī)學(xué)形成了包含考核目的、知識(shí)及能力要求、考核對(duì)象、考核范圍、考核形式和內(nèi)容要求以及合格標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分表在內(nèi)的精神科醫(yī)師結(jié)業(yè)考核方案。

專培結(jié)業(yè)考核目的是根據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則要求，以崗位勝任力為目標(biāo)，設(shè)計(jì)理論及實(shí)踐能力考核，評(píng)價(jià)專科醫(yī)師是否達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，保證?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。知識(shí)要求及能力要求為掌握獨(dú)立開展某一亞專科臨床工作所必須的基本理論和臨床技能，達(dá)到某一亞專科初年主治醫(yī)師水平?？己藢?duì)象為完成北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部精神?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求并通過中期考核的?？漆t(yī)師?？己朔秶鸀椤侗本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》精神科亞?？菩枵莆盏睦碚撝R(shí)和臨床技能?？己藘?nèi)容包括理論考核和臨床綜合能力考核。不同亞專科理論考核的形式都為筆試，臨床綜合能力考核的考站設(shè)置有所不同。例如：普通精神科包括臨床技能考核與臨床病例修改及點(diǎn)評(píng)兩個(gè)考站；成癮精神科包括臨床技能考核、臨床思維考核與臨床帶教考核三個(gè)考站；睡眠醫(yī)學(xué)包括精神檢查及病史采集、臨床思維和教學(xué)督導(dǎo)三站。兒童精神科考核內(nèi)容除了理論考試、臨床綜合能力考核外，還包括科研能力考核。其中臨床綜合能力考核包括臨床技能考核與臨床病歷修改及點(diǎn)評(píng)兩部分，科研能力考核包括臨床研究思維導(dǎo)圖與批判性文獻(xiàn)閱讀兩部分。專培結(jié)業(yè)考核合格標(biāo)準(zhǔn)均為：各項(xiàng)考核平均為百分制，70分以上為合格，實(shí)行單項(xiàng)淘汰制，通過全部考核項(xiàng)目為合格。

培訓(xùn)考核情況及培訓(xùn)效果

試點(diǎn)醫(yī)院累計(jì)培訓(xùn)精神科專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員19人，已完成結(jié)業(yè)考核獲得專培結(jié)業(yè)證書7人。2019年完成首次精神科專培結(jié)業(yè)考核，3名參加培訓(xùn)的?？漆t(yī)師完成第三年亞?？婆嘤?xùn)參加結(jié)業(yè)考核，其中2名學(xué)員參加兒童精神科結(jié)業(yè)考核，1名學(xué)員參加睡眠醫(yī)學(xué)結(jié)業(yè)考核，3人均通過考核，合格率為100%。2020年4名完成?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)員參加結(jié)業(yè)考核，其中2人參加普通精神科結(jié)業(yè)考核，2人參加成癮精神科結(jié)業(yè)考核，4人均合格，合格率為100%。通過一年的亞?？婆嘤?xùn)，學(xué)員掌握了獨(dú)立開展精神科亞?？婆R床工作所必須的基本理論、臨床技能，以及獨(dú)立開展科研工作的能力。各亞專科積極開展培訓(xùn)，在結(jié)業(yè)考核方案的制定、考核工作的組織實(shí)施等方面充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。專培結(jié)業(yè)學(xué)員獲得考核專家的高度評(píng)價(jià)，一定程度上反映了培訓(xùn)基地重視精神科人才培養(yǎng)，在壯大亞?？漆t(yī)生隊(duì)伍，提升精神專科醫(yī)療服務(wù)能力方面取得了良好開端和成績。

問題與討論

1.隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，患者看病就醫(yī)需求也在不斷變化發(fā)展。精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室定位與發(fā)展方向也在動(dòng)態(tài)調(diào)整中，精神科專培細(xì)則的制定很難及時(shí)適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的變化，例如部分病例病種數(shù)的要求與實(shí)際科室住院患者的構(gòu)成不匹配。如何平衡臨床醫(yī)療需求與人才培養(yǎng)需要掌握的理論和技能，對(duì)精神科專培內(nèi)容體系構(gòu)建來說是一個(gè)有待解決的問題。這要求培訓(xùn)細(xì)則在保持相對(duì)穩(wěn)定的前提下，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以滿足不斷變化發(fā)展的患者就醫(yī)需求和學(xué)員完成培訓(xùn)的需求。

2.北醫(yī)試點(diǎn)醫(yī)院目前設(shè)立普通精神科、老年精神科、兒童精神科、成癮精神科、睡眠醫(yī)學(xué)、會(huì)診—聯(lián)絡(luò)精神科和精神康復(fù)科7個(gè)亞?？啤?018年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？颇夸?征求意見稿)》中精神科亞?？瓢ǎ撼砂a精神病學(xué)、兒童與青少年精神病學(xué)、司法精神病學(xué)、老年精神病學(xué)、心身醫(yī)學(xué)5各亞?？啤６邔?duì)亞?？频脑O(shè)置不一致。試點(diǎn)醫(yī)院相較國家標(biāo)準(zhǔn)缺少司法精神病學(xué)的設(shè)置。睡眠醫(yī)學(xué)在試點(diǎn)醫(yī)院是成熟的亞?？疲趪夷夸浿斜患{入了內(nèi)科?！蛾P(guān)于加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見》要求加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙、康復(fù)、進(jìn)食障礙、睡眠、物質(zhì)依賴、兒童心理行為發(fā)育異常等特殊領(lǐng)域的亞?？平ㄔO(shè)與發(fā)展。為滿足患者就醫(yī)需求，試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將進(jìn)食障礙納入專培體系和內(nèi)容之中。

3.經(jīng)過3年多試點(diǎn)，試點(diǎn)醫(yī)院7個(gè)亞?？颇壳爸挥?個(gè)亞專科有在培學(xué)員，只有4個(gè)亞專科有結(jié)業(yè)學(xué)員，各亞?？浦g發(fā)展不平衡是一個(gè)問題。試點(diǎn)醫(yī)院后續(xù)應(yīng)納入更多的亞?？茖W(xué)員。學(xué)員較少的亞?？茟?yīng)增強(qiáng)亞?？莆Γ訌?qiáng)宣傳，調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，吸引更多的學(xué)員選擇從事該亞?？?。

4.結(jié)業(yè)考核機(jī)制有待進(jìn)一步完善。目前由各亞?？瓶己诵〗M主導(dǎo)的結(jié)業(yè)考核體系彼此之間相對(duì)獨(dú)立，考核模式與內(nèi)容不完全統(tǒng)一，有的單獨(dú)設(shè)置科研考核站點(diǎn)，有的將科研考核融合如理論與實(shí)操部分。后續(xù)應(yīng)完善結(jié)業(yè)考核方案，確認(rèn)相對(duì)統(tǒng)一的模式，聘請(qǐng)相關(guān)學(xué)科外院專家進(jìn)行同行評(píng)議，以便更好地體現(xiàn)一致性與公平性。

5.試點(diǎn)醫(yī)院教育處管理的為期3年的專科醫(yī)師培訓(xùn)與人事處職稱管理體系主治醫(yī)師輪轉(zhuǎn)中的臨床亞專業(yè)無法完全匹配，兩個(gè)部門對(duì)于亞?？频呐嘤?xùn)時(shí)長和要求及培訓(xùn)學(xué)科不完全一致，導(dǎo)致?？漆t(yī)師培訓(xùn)與晉升副高職稱體系兩套指標(biāo)只能有限銜接而無法完全互相認(rèn)證。后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)教育處、人事處、醫(yī)務(wù)處、科研處等多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將?？漆t(yī)師培訓(xùn)納入醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)的體系之中。

結(jié)語

北醫(yī)試點(diǎn)的精神科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作走在全國的前列。試點(diǎn)醫(yī)院以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段培訓(xùn)為雛形，總結(jié)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行提高與深化。通過提高培訓(xùn)要求，強(qiáng)化通科培訓(xùn)，開展亞?？婆嘤?xùn)，達(dá)到提高精神科醫(yī)師崗位勝任力的目的。同時(shí)，精神科亞專科培訓(xùn)實(shí)踐時(shí)間尚短，培訓(xùn)模式和內(nèi)容、部分亞?？婆嘤?xùn)的開展、結(jié)業(yè)考核方案等多方面還需進(jìn)一步完善與改進(jìn)，為推動(dòng)精神科人才隊(duì)伍建設(shè)、?？品?wù)能力提升、精神?？漆t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展探索出有效的、可復(fù)制、能推廣的精神科專培模式與內(nèi)容。