家庭醫(yī)生護(hù)理服務(wù)的老年人用藥指導(dǎo)方式研究

余芳， 鄭艷玲， 董天一， 馮晶， 甘勇， 劉楊正， 胡娟娟

家庭醫(yī)生指的是為家庭提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，使居民可就近進(jìn)行治療的一類(lèi)醫(yī)務(wù)人員[1]。家庭醫(yī)生可被細(xì)分為多個(gè)種類(lèi)，如鄉(xiāng)村醫(yī)生、獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)可的全科醫(yī)生等。而隨著全科醫(yī)生數(shù)量的逐漸遞增，未來(lái)以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊(duì)伍也會(huì)進(jìn)一步發(fā)展壯大。一般來(lái)說(shuō)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成人員主要包括：家庭醫(yī)生、家庭護(hù)理人員等，同時(shí)，還會(huì)有醫(yī)共體等組織提供相應(yīng)地技術(shù)指導(dǎo)[2]。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的過(guò)程中，最為關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)便是用藥指導(dǎo)。這是因?yàn)橛盟幹笇?dǎo)不僅能使患者的治療效果提升，而且還有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，降低患者不正確服藥而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)正在大力發(fā)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，主要是為了對(duì)簽約居民提供專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)服務(wù)[4]。

1 家庭醫(yī)生開(kāi)展老年人用藥指導(dǎo)的背景

1.1 老年人患病特點(diǎn)

老年人的身體機(jī)能在逐漸的退化，而且免疫力低下，所以極易患上多種慢性病，與中年人和青年人相比較來(lái)看，疾病的類(lèi)型和患病的臨床表現(xiàn)都會(huì)存在明顯的差異。因此，家庭醫(yī)生護(hù)理服務(wù)中，老年人更需要注重根據(jù)老年人的患病特點(diǎn)進(jìn)行用藥指導(dǎo)。老年人患病往往病因比較復(fù)雜。老年群體患病后身體上的表現(xiàn)通常并不明顯，他們沒(méi)有較強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，而且免疫力降低，所以發(fā)病的可能性較大。再者，因?yàn)槔夏耆说姆磻?yīng)并不敏感，而且不具備較強(qiáng)的體溫調(diào)節(jié)能力，所以，自我感覺(jué)癥狀并不嚴(yán)重，而臨床表現(xiàn)也不突出。相比年輕群體來(lái)看，即使疾病是同一類(lèi)，但是表現(xiàn)、病程可能也會(huì)有所區(qū)別[5]。

老年人的患病基本都同時(shí)存在多種慢性病。再者，同時(shí)患有兩種或者是多種慢性病及其老年病癥的被統(tǒng)一界定為共病。而共病在很多老年患者的身上都有所體現(xiàn)。不同疾病之間互相作用，導(dǎo)致疾病的診斷難度較大，通常醫(yī)生會(huì)在利弊權(quán)衡以后再將治療的方案制定出來(lái)[6]?；加卸喾N慢性病的老年人占大多數(shù)，主要特點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、并發(fā)癥發(fā)生的可能性較大、多會(huì)造成器官的衰竭等。老年人患病通常病情惡化的速度快。老年人的身體機(jī)能降低，所以若是發(fā)病，則病情會(huì)在短時(shí)間內(nèi)變得嚴(yán)重。再者，老年人的免疫力差，機(jī)體狀態(tài)并非一直比較的穩(wěn)定，特別是年齡大的老年人，若是出現(xiàn)了應(yīng)激狀況，則病情也會(huì)變得更糟糕，甚至可能會(huì)誘使多個(gè)器官功能的衰退，而預(yù)后效果也并不理想。另外，老年人對(duì)同一種藥物會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)也是有所差異的[7]。

1.2 老年人的藥動(dòng)學(xué)特征

藥動(dòng)學(xué)是研究藥物在機(jī)體的影響下所發(fā)生的變化及其規(guī)律的科學(xué)。由于老年人的患病特點(diǎn)，因此在用藥指導(dǎo)過(guò)程中，藥物的吸收、分布、代謝和排泄也有所不同[8]。從吸收角度來(lái)看，口服藥物進(jìn)入胃后，由于胃、腸功能減弱，排空延遲，使藥物的分解速度減慢，從而延長(zhǎng)了藥物在體內(nèi)的停留時(shí)間。由于胃酸分泌減少，pH值升高，酸性藥物吸收減少，注射劑藥物也由于種種原因而使吸收減慢。從分布層面分析發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槔夏耆松眢w內(nèi)所含的水分降低，并且肌肉組織慢慢的變少，在依照體質(zhì)量服藥時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血藥濃度快速地升高。再者，因?yàn)槔夏耆梭w內(nèi)含有的脂肪增多，使得藥物在服用以后在人體內(nèi)的分布狀況會(huì)有所變化，此時(shí)便會(huì)使水溶性藥物的濃縮度增加，而使人體內(nèi)的脂溶性藥物大量的蓄積在一起[9]。從代謝的角度研究發(fā)現(xiàn)，老年人的肝血流成占比縮減，肝微粒體酶活性變?nèi)酰蟛糠炙幬锏暮诵纳镛D(zhuǎn)化酶又是微粒體酶系統(tǒng)，這就使得藥物的代謝率下降。從排泄的層面看，人在40歲以后腎血流量將會(huì)減少。與20歲的青年人相比，90歲老人的腎血流量?jī)H為其的一半。老年人腎血流、腎小球過(guò)濾率的降低，導(dǎo)致經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物半衰期大大延長(zhǎng)。

2 家庭醫(yī)生開(kāi)展老年人用藥指導(dǎo)的內(nèi)容

2.1 藥品的名稱(chēng)和用量

家庭醫(yī)生在指導(dǎo)老年人用藥的過(guò)程中，首先需向其告知藥物的名稱(chēng)。對(duì)于臨時(shí)拆開(kāi)的藥物，除了要講述其藥名以外，還要在藥品上標(biāo)注藥品的通用名稱(chēng)、劑量、失效時(shí)間等。在藥品的服用方法上，家庭醫(yī)生需先將藥品的服用時(shí)間告知患者，具體包括藥物在飯前或飯后半個(gè)小時(shí)內(nèi)服用；用藥方法包括口服、熱水沖服等。若不遵循正確的服藥時(shí)間和方法，則會(huì)導(dǎo)致藥物的治療效果變差，有時(shí)甚至還會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間，因此，必須要向患者講述清楚。從某種程度上看，患者治療效果的好壞直接由藥品的使用量來(lái)決定。而在確保用藥安全且有效的狀況下，還要使用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言告訴患者的藥物用量，比如交代一次服用幾顆、幾支等，不易使用計(jì)量單位告知。

2.2 藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADR)指的是正常劑量的藥物用于防治疾病或者是對(duì)身體機(jī)能進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)出現(xiàn)的有不良影響且跟用藥目的沒(méi)有關(guān)聯(lián)的反應(yīng)。家庭醫(yī)生在對(duì)老人的用藥指導(dǎo)時(shí)，基本上每一種藥物都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，只是發(fā)生的可能性、反應(yīng)的強(qiáng)烈程度存在差異而已[10]。家庭醫(yī)生在將用藥注意事項(xiàng)告知老年患者時(shí)，必須要對(duì)藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)闡述清楚，以便及時(shí)制定合理的解決方案，比如，第一代抗組胺藥(組胺H1受體拮抗劑)馬來(lái)酸氯苯那敏，由于中樞神經(jīng)具有較強(qiáng)的活性，而且受體特異性非常的弱，所以會(huì)引起抗膽堿等相關(guān)問(wèn)題，而臨床表現(xiàn)是注意力分散、貪睡、精神狀態(tài)不好等。對(duì)此，需告知患者在用藥以后不能從事駕車(chē)等工作，若是有上述反應(yīng)無(wú)需停止用藥。這是因?yàn)檫@些不良反應(yīng)后期都會(huì)慢慢得到緩解，而且也不會(huì)對(duì)人的神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。

2.3 藥物相互作用和配伍禁忌

因?yàn)樗幬镉卸喾N類(lèi)型，而且很多情況下都需聯(lián)合用藥，家庭醫(yī)生在將用藥的注意事項(xiàng)告知給老年患者的時(shí)候，還需了解不同藥物之間的作用機(jī)制和禁忌[11]。聯(lián)合用藥除了在體外會(huì)出現(xiàn)變化，而在體內(nèi)藥物之間的相互作用也會(huì)對(duì)用藥效果產(chǎn)生一定的影響。比如，腸炎患者處方包括兩種藥物，一是左氧氟沙星；二是枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒，家庭醫(yī)生需告知患者早上和晚上各服用一次左氧氟沙星，同時(shí)要多喝水，以防止出現(xiàn)尿路結(jié)晶。因?yàn)閷?duì)于媽咪愛(ài)的活性菌，使用左氧氟沙星便可殺滅，所以在服用完左氧氟沙星的時(shí)候，若是再服用枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒，所間隔的時(shí)間最短要在2 h以上。除此以外，還需告知患者如何防止不同藥物之間的相互影響等[12]。

2.4 儲(chǔ)藏與注意事項(xiàng)

保存藥物的溫度最好維持在2～8 ℃；通常來(lái)說(shuō)，在打開(kāi)藥物以后期限為20天比較合適；而在存放藥物的時(shí)候要放置于陰涼、干燥的地方，不能見(jiàn)光和暴曬，有的可放置于冰箱內(nèi)儲(chǔ)藏。而在向老年人發(fā)放藥品時(shí)，家庭醫(yī)生需詳細(xì)交代一些藥物保管的知識(shí)，以防止藥物因存儲(chǔ)不當(dāng)而失效，尤其是在夏天的時(shí)候，因?yàn)闇囟容^高，而且空氣潮濕，如果在存管的時(shí)候不按要求，藥品的質(zhì)量則會(huì)大大降低。比如諾和靈50 R(筆芯)，在開(kāi)封之前需放置在冰箱內(nèi)，而溫度最好控制在2～8 ℃之間，在使用的過(guò)程中無(wú)需將針頭拔下，或者是置于冰箱之中，在溫度低于25 ℃的室內(nèi)可存放一個(gè)月。注意事項(xiàng)方面，比如服用會(huì)導(dǎo)致貪睡、頭暈?zāi)垦?、?jīng)常出現(xiàn)幻覺(jué)等，所以在用藥以后不得駕駛車(chē)輛。

3 家庭醫(yī)生開(kāi)展老年人用藥指導(dǎo)的原則

3.1 聯(lián)合用藥忌用藥品種類(lèi)過(guò)多

由于老年患者大多患有多種疾病，而且服用的藥物種類(lèi)多樣，一般同時(shí)服用4～6種藥物的老年人占據(jù)了25%左右，而在綜合治療多種慢性病的時(shí)候，建議要適當(dāng)減少藥品種類(lèi)。雖然老年人在患病時(shí)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，但在用藥時(shí)必須要結(jié)合病情的輕重程度[13]。家庭醫(yī)生應(yīng)切忌不明病因就濫用藥物，以免發(fā)生不良反應(yīng)或延誤疾病治療。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活方式，保持樂(lè)觀心態(tài)，控制危險(xiǎn)因素，防病于未然往往勝過(guò)吃藥。在護(hù)理服務(wù)中，家庭醫(yī)生通常會(huì)要求患者先服用急重癥藥物，之后再考慮其他藥物[14]。

3.2 掌握最低有效用藥劑量

老年人的用藥劑量一般需結(jié)合病人的身體狀況、體質(zhì)量等因素進(jìn)行確定。由于老年人對(duì)所服用的藥物沒(méi)有較強(qiáng)的耐受力，而且個(gè)人身體機(jī)能較差，所以，通常起始劑量是成年人的一半左右。而出于用藥安全考慮，應(yīng)該選擇小劑量的服藥方案，可檢測(cè)老年患者用藥后的血藥濃度，以便結(jié)合其身體狀況而對(duì)藥量進(jìn)行合理的增減。

3.3 選擇適宜的用藥時(shí)間，提高遵醫(yī)行為

了解用藥的最佳時(shí)間不僅可提升藥物的治療效果，而且還可使身體的不良反應(yīng)得到有效的控制。通常來(lái)說(shuō)，老年人比較健忘，有時(shí)記不住吃藥的時(shí)間以致于出現(xiàn)漏服、重復(fù)服用等問(wèn)題，所以，老年人在用藥時(shí)最好有家屬進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑服藥是提高療效和避免意外事故發(fā)生的重要保證。家庭醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者定期檢查肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡情況[15]。家庭醫(yī)生需樹(shù)立較強(qiáng)的健康教育意識(shí)，若老年人感到身體不舒服，應(yīng)要求其盡快去醫(yī)院做檢查，在了解病因以后再制定出合理的用藥方案。

3.4 選擇簡(jiǎn)便、有效的給藥途徑

口服給藥這種方法簡(jiǎn)單且效果比較理想，所以在沒(méi)有特殊情況時(shí)應(yīng)該首先考慮此種用藥方法。急性疾患可選擇注射等給藥途徑。家庭醫(yī)生在挑選藥物類(lèi)型及外在包裝時(shí)需考慮到老年人的身體情況，通過(guò)綜合分析再確定出最佳方案，若是比較復(fù)雜，則需親自進(jìn)行指導(dǎo)。一般選用服用方便的劑型，有些老年人在服用膠囊、片劑的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的問(wèn)題，此時(shí)家庭醫(yī)生可選擇顆粒劑。使用分類(lèi)藥盒，可選擇一周用量藥盒，根據(jù)早、中、晚用不同的顏色分開(kāi)。家庭醫(yī)生或子女協(xié)助患者將每天要吃的藥物按量分類(lèi)保存。

3.5 合理保管家庭常備藥品

家庭醫(yī)生在提供護(hù)理服務(wù)的時(shí)候，所使用的方式應(yīng)該是老人能夠接受的，與此同時(shí)，還需向其解釋各類(lèi)藥品的全稱(chēng)、服用劑量、注意事項(xiàng)等。家庭常備藥品需標(biāo)明藥品名稱(chēng)、劑量、用法及有效期限。藥品放在干燥通風(fēng)、避光、易拿取處，散裝片劑必須放在瓶中保存。藥品種類(lèi)不宜過(guò)多，數(shù)量不宜過(guò)大?？诜幣c外用藥品分開(kāi)，常用藥與備用藥品分開(kāi)放置。常用藥品要經(jīng)常檢查，如變色、變質(zhì)及超過(guò)有效期，立即妥善處理。

4 家庭醫(yī)生開(kāi)展老年人用藥指導(dǎo)的方式

4.1 門(mén)診面對(duì)面溝通

患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或取藥時(shí)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中的全科醫(yī)師(藥師)開(kāi)展面對(duì)面的良好溝通，全科醫(yī)生需對(duì)患者的基本情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，然后再詢問(wèn)患者的用藥習(xí)慣，記錄不良用藥習(xí)慣的原因、后果等，在詳細(xì)了解和評(píng)估患者用藥情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)每例患者具體存在的問(wèn)題制定個(gè)性化的用藥指導(dǎo)方案，對(duì)患者用藥存在的誤區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)宣教，提升患者安全用藥的意識(shí)；藥師根據(jù)處方和患者病情，按需發(fā)放藥物，特殊藥物在包裝上注明藥物用量和使用方法，并向患者詳盡說(shuō)明。每次隨訪時(shí)，對(duì)患者開(kāi)展一對(duì)一安全用藥健康教育，考察患者對(duì)于用藥方法的掌握程度，如果存在不良用藥行為，及時(shí)進(jìn)行糾正。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)診療協(xié)同藥物配送

若是所在的地區(qū)具有良好的條件，那么家庭醫(yī)生還可將藥品配送給有需求的簽約居民，同時(shí)對(duì)其用藥提供合理的指導(dǎo)。因?yàn)槁圆⊥ǔＰ栝L(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行控制，所以在新冠疫情暴發(fā)和控制的時(shí)候，持續(xù)為該類(lèi)患者提供醫(yī)藥服務(wù)，是各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)需肩負(fù)的責(zé)任。2020年2月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》等文件中都提及到，要克服一切的阻力和障礙來(lái)提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，且國(guó)家還將給予政策上的扶持[16]。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可在線上開(kāi)展慢病處置、指導(dǎo)患者用藥、提供咨詢服務(wù)等。除此以外，還可充分依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，將患者藥物治療信息與移動(dòng)端程序進(jìn)行充分的融合，這樣不僅可幫助患者充分了解藥品信息，而且還可向其普及其他方面的醫(yī)療知識(shí)。再者，這種方式在防范和控制慢性病上取得的效果也非常顯著。

4.3 遠(yuǎn)程指導(dǎo)用藥

目前，我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)全面推開(kāi)，所有的三級(jí)公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，已實(shí)現(xiàn)所有國(guó)家級(jí)貧困縣縣醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋[17]。覆蓋全國(guó)醫(yī)療專(zhuān)網(wǎng)等現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)建成，而各大地區(qū)的二級(jí)以上醫(yī)院基本都可借助互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程看病和疾病救治指導(dǎo)。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》中，強(qiáng)調(diào)縣域醫(yī)共體統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一支付貨款，無(wú)形中打通了醫(yī)院和基層的用藥目錄。而家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可提供簽約居民的長(zhǎng)處方、延伸處方等便捷用藥服務(wù)。對(duì)于病情穩(wěn)定且需要長(zhǎng)期用藥的慢病患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)電話或線上隨訪，詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥情況和用藥反應(yīng)，告知注意事項(xiàng)，叮囑患者出現(xiàn)不適立即就醫(yī)，以免造成不良后果。

4.4 “長(zhǎng)處方”用藥治療

“長(zhǎng)處方”的推行可大大縮短病人的看病時(shí)間，同時(shí)也可對(duì)長(zhǎng)期用藥的患者提供合理且有效的指導(dǎo)，最為重要的是可使家庭醫(yī)生的負(fù)擔(dān)得到有效緩解。在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)，家庭醫(yī)生可以開(kāi)具一次性治療性用藥多個(gè)月的長(zhǎng)處方，滿足簽約居民的服務(wù)需求，切實(shí)緩解配藥難的問(wèn)題。推行“長(zhǎng)處方”報(bào)銷(xiāo)政策，結(jié)合患者的具體狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)處方用藥量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以此來(lái)降低老年患者的配藥頻率[18]。對(duì)于慢性病患者，在通過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的診治以后，家庭醫(yī)生可將處方用藥量延長(zhǎng)三個(gè)月，以此使患者的用藥需求得到切實(shí)的滿足。實(shí)施“長(zhǎng)處方”用藥治療，慢性病患者可大大減少就診頻率，不用為開(kāi)藥頻繁往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病情穩(wěn)定時(shí)可以選擇不去或少去醫(yī)院，避免過(guò)多外出和醫(yī)院暴露，同時(shí)也可以確保大部分患者能夠按規(guī)律用藥，降低病毒易感因素，最大程度減少由于防疫管控對(duì)慢病管理的影響。

隨著國(guó)內(nèi)老年化發(fā)展步伐的逐漸加快，慢性病人數(shù)也在呈逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展而言，該項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題亟需得到有效的解決[19]。貫徹并落實(shí)家庭醫(yī)生護(hù)理服務(wù)的老年人用藥指導(dǎo)則是基于現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r，為患者的治療權(quán)益提供充分的保障。老年人用藥指導(dǎo)除了可對(duì)家庭醫(yī)生護(hù)理服務(wù)的推廣和落實(shí)起到積極推動(dòng)作用，而且還可有效地優(yōu)化和改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，以此使居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求得到切實(shí)滿足。