基于超長(zhǎng)住院日患者影響因素的醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容探索

師新宇， 梁澤峰

中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議中指出加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。筆者認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容包括開發(fā)和挖掘兩個(gè)層面。開發(fā)指建立“培育優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”的通道，包括區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和高層次人才培養(yǎng)等“擴(kuò)增量”舉措。挖掘指建立“普及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”的路徑，包括分級(jí)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的運(yùn)行效率等“改存量”舉措。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容的舉措不同，責(zé)任主體不同。對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中地三級(jí)公立醫(yī)院而言，首要問題是提升效率[1]，首要舉措是降低平均住院日[2]。當(dāng)前，不可回避的是超長(zhǎng)住院日對(duì)醫(yī)院整體的平均住院日影響嚴(yán)重[3]。以往研究中，超長(zhǎng)住院日影響因素分析選擇的對(duì)照組和研究組樣本量差距大，往往研究組的樣本量不足對(duì)照組樣本量的10%，影響了兩組的平衡性[1-4]。本研究以出院科室為匹配條件，按照出院科室1∶1匹配確定對(duì)照組，研究超長(zhǎng)住院日患者的特征及影響因素，探討超長(zhǎng)住院日管理的對(duì)策，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容提供思路和方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020年1月1日—12月31日山西省某三甲綜合醫(yī)院所有出院患者的病歷首頁(yè)資料，開展回顧性研究。

1.2 研究方法

以超過30天住院日的1 881例患者為研究組，應(yīng)用病例對(duì)照匹配，從出院患者中按照出院科室1∶1匹配確定對(duì)照組，消除出院科室的干擾，以出院科室為匹配條件，確定未超過30天住院的1 881例患者為對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)超長(zhǎng)住院日特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和影響因素分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，用方差分析均數(shù)比較。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，用卡方檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

超長(zhǎng)住院日患者男女性別比1.17∶1。超長(zhǎng)住院日患者的平均年齡(54.27±17.84)歲。按照職業(yè)特征分，體力勞動(dòng)者828名，占44.02%，其次是無業(yè)(包括離退休)793名，占42.16%。按婚姻特征分，已婚1 570名占83.47%，未婚的193名，占10.26%，有婚史單身118名，占6.27%。按患者居住區(qū)域分，來自醫(yī)院所在省(非本市)1 184人，占62.95%；所在市(非本區(qū))411人，占21.85%；所在區(qū)縣的253人，占13.45%；外省的33名，占1.75%。按醫(yī)保支付方式分，居民醫(yī)保占33.33%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占29.93%；新農(nóng)合醫(yī)保占15.20%；其他社會(huì)保險(xiǎn)占13.56%；全自費(fèi)患者占5.64%；貧困救助29人，占1.54%；全公費(fèi)10人，占0.53%；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5人，占0.27%。研究組與對(duì)照組一般特征比較見表1。

表1 研究組與對(duì)照組一般特征比較

2.2 超長(zhǎng)住院日的分布情況

該院超長(zhǎng)住院日出院患者1 881例，占出院患者總數(shù)的3.04%。累計(jì)占用床日82 441天，占全部出院者占用床日的13.03%。超長(zhǎng)住院日中位數(shù)為39天，其中“30～39天者”991例，占52.7%；“40～49天者”438例，占23.3%；“50～59天者”249例，占13.2%；“60～69天者”89例，占4.7%；“70天以上者”114例，占6.06%。

2.3 超長(zhǎng)住院日患者臨床特征

超長(zhǎng)住院日患者門診入院1 412名，占75.06%；急診入院449名，占23.87%。轉(zhuǎn)科697名，占36.90%。伴其他疾病1 835名，占97.56%。手術(shù)操作患者1 754名，占93.25%，其中一級(jí)手術(shù)1 087名，占61.97%；二級(jí)手術(shù)64名，占3.65%；三級(jí)手術(shù)226名，占12.88%；四級(jí)手術(shù)364名，占20.75%。病理檢查占25.52%。腫瘤患者1 050名，占55.8%。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組臨床特征比較

2.4 超長(zhǎng)住院日患者費(fèi)用特征

研究組患者平均費(fèi)用為(92 370.19±79 087.65)元，高于對(duì)照組[(22 973.99±28 150.80)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。日均費(fèi)用(2 129.07±1 628.58)元，低于對(duì)照組[(2 876.42±3 704.58)元]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 超長(zhǎng)住院日影響因素分析

以是否超長(zhǎng)住院為因變量，以醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、住址、入院途徑、是否手術(shù)等為自變量，進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示，女性、腦力勞動(dòng)者、門診入院、高級(jí)別手術(shù)、住院次數(shù)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病患者、妊娠分娩產(chǎn)褥疾病患者是超長(zhǎng)住院日的保護(hù)因素。全公費(fèi)、全自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、未婚、體力勞動(dòng)者、省外居住的患者、伴有其他疾病、轉(zhuǎn)科、腫瘤患者是超長(zhǎng)住院日的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 超長(zhǎng)住院日影響因素分析

3 討論與建議

3.1 超長(zhǎng)住院日受多因素影響，其改善需多部門推進(jìn)

降低住院日為主導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“內(nèi)源性”擴(kuò)容受多因素影響，需要政府多部門聯(lián)動(dòng)管控。首先強(qiáng)化職業(yè)健康。研究中發(fā)現(xiàn)男性、體力勞動(dòng)者是超長(zhǎng)住院日的危險(xiǎn)因素。中青年男性作為社會(huì)生產(chǎn)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，外出活動(dòng)、從事高空作業(yè)、機(jī)器操作等危險(xiǎn)性行業(yè)的概率高于女性，其遭遇損傷后，所需治療和康復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)。這與吳學(xué)智[3]、陸琴等[5]研究結(jié)論一致。職場(chǎng)與生活彼此相互影響，農(nóng)民、工人為主的體力勞動(dòng)者在健康風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別防護(hù)弱，患病風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)濟(jì)保障弱，往往“入院即重癥”[6]。因此職業(yè)健康需要?jiǎng)趧?dòng)保障和衛(wèi)生行政部門高度重視。加強(qiáng)職業(yè)健康的宣教培訓(xùn)工作，加強(qiáng)工作場(chǎng)所危害因素的評(píng)價(jià)和高危職業(yè)人員的定期體檢工作。其次強(qiáng)化健康保障。一是要加強(qiáng)出院患者轉(zhuǎn)運(yùn)保障機(jī)制。目前我國(guó)的院外轉(zhuǎn)運(yùn)主要提供給有生命危險(xiǎn)、需要院前急救的患者。對(duì)完成治療轉(zhuǎn)入下一級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療的患者缺乏“適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)保障途徑”，省外患者在返回常駐地的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在安全隱患，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。衛(wèi)生行政主管部門可依托下屬事業(yè)單位開展非急救轉(zhuǎn)運(yùn)工作，開設(shè)熱線，配置標(biāo)準(zhǔn)化非急救轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，為出院患者提供更專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)[7]。二是加強(qiáng)特殊人群的保障體系建設(shè)。加快推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)，為無治療需求的老年人提供健康保障服務(wù)，如對(duì)全公費(fèi)醫(yī)療的老年患者，減少其對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的占用，滿足其被照料的需求。加強(qiáng)對(duì)青少年、兒童的健康保障。儒家文化影響下的中國(guó)家庭更加看重代際聯(lián)系[8]，因此下一代的健康是父母的最大牽掛。當(dāng)子女健康受到威脅或者出現(xiàn)問題時(shí)，中國(guó)父母愿意不計(jì)代價(jià)地抵御健康風(fēng)險(xiǎn)，形成需方主導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源消耗。因此要逐步培育“參與型醫(yī)療”文化，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源消耗更適宜。三是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管。研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)、全公費(fèi)患者在占用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的成本低，且與下一級(jí)醫(yī)院無差別，其病情穩(wěn)定后不愿意轉(zhuǎn)到下一級(jí)醫(yī)院治療，從而客觀延長(zhǎng)了住院天數(shù)[9]。因此醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立“飛行”和“常態(tài)”相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)查達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)仍繼續(xù)住院治療的現(xiàn)象。

3.2 超長(zhǎng)住院日直接影響醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“內(nèi)源性”擴(kuò)容

醫(yī)院在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容時(shí)要以“效率”為導(dǎo)向，在資源有限的前提下，以速度換空間，以效率換擴(kuò)容。研究發(fā)現(xiàn)，超長(zhǎng)住院日患者影響醫(yī)院的醫(yī)療效率。若將樣本醫(yī)院2020年超長(zhǎng)住院日患者的住院日控制到10.23天，則平均住院日減少1.02天，按照年出院人數(shù)60 000人次計(jì)算，節(jié)約的床位資源可以為6 000人提供住院醫(yī)療服務(wù)，相當(dāng)于增加10%的服務(wù)量。因此，要以效率醫(yī)療為導(dǎo)向，進(jìn)一步縮短控制患者住院日。加強(qiáng)入院流程管理，建立患者院前服務(wù)中心，為患者提供院前檢查、化驗(yàn)等非治療服務(wù)。理順急診入院流程，急診與病房無縫對(duì)接，縮短病人在急診的無效時(shí)間。

3.3 超長(zhǎng)住院日暴露了醫(yī)療質(zhì)量安全的不足

“安全醫(yī)療”是醫(yī)院的目標(biāo)，超長(zhǎng)住院日對(duì)醫(yī)療安全提出了更高的目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，級(jí)別低的手術(shù)超長(zhǎng)住院日發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高于級(jí)別高的手術(shù)?？赡芤环矫媾c住院日長(zhǎng)、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)，另一方面與手術(shù)分級(jí)管理制度未嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)。因此，要嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理，特別是加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的管理，嚴(yán)格要求手術(shù)學(xué)習(xí)者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下手術(shù)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)手術(shù)質(zhì)量把關(guān)負(fù)責(zé)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范處理，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，盡量避免非計(jì)劃二次手術(shù)。推廣腔鏡、介入技術(shù)，倡導(dǎo)快速康復(fù)，提倡以患者為中心結(jié)合多種護(hù)理干預(yù)，在圍手術(shù)期采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下的護(hù)理措施，減少患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[10]。

3.4 超長(zhǎng)住院日的控制應(yīng)以高危因素為切入點(diǎn)把好控制關(guān)口

精細(xì)化管理是有的放矢地針對(duì)關(guān)鍵目標(biāo)、關(guān)鍵人群、關(guān)鍵結(jié)局開展的全面管理。以住院日管理為突破口，建立預(yù)警、通報(bào)、監(jiān)督為一體的精細(xì)化管理機(jī)制[11]。對(duì)高?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，如對(duì)全公費(fèi)、全自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)者、未婚、體力勞動(dòng)者、省外居住、伴有其他疾病、轉(zhuǎn)科和腫瘤患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)此類患者從入院伊始將其列為超長(zhǎng)住院日高?；颊哌M(jìn)行管理。對(duì)臨界30天的患者進(jìn)行預(yù)警管理：電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)識(shí)別超長(zhǎng)住院日的臨界患者，發(fā)出預(yù)警?？剖覍㈩A(yù)警患者作為查房重點(diǎn)，及時(shí)采取措施[12]。開展超30天住院專項(xiàng)通報(bào)反饋制度，月通報(bào)月反饋月分析，形成常態(tài)化管理機(jī)制。臨床科室主管部門將超30天管理納入科室績(jī)效考核，強(qiáng)化監(jiān)督管理力度。以腫瘤患者管理為突破口，對(duì)腫瘤的診療流程、環(huán)節(jié)逐一分析，挖掘住院日下降空間[13]。創(chuàng)新腫瘤服務(wù)模式，開展多學(xué)科診療、日間化療中心服務(wù)，減少腫瘤等慢性病患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的占用。以費(fèi)用控制為突破口，將出院者次均費(fèi)用納入績(jī)效考核中。研究發(fā)現(xiàn)，超長(zhǎng)住院日患者的費(fèi)用呈現(xiàn)“高總額，低日均”的特點(diǎn)，隨著平均住院日的增加，日均住院費(fèi)用呈逐漸降低的趨勢(shì)[1]。加強(qiáng)次均費(fèi)用控制，將臨床路徑、單病種管理和次均費(fèi)用控制緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮DRGs在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合精細(xì)化管理。