彩超在乳腺癌保乳術(shù)后放療心臟損傷檢測中的應(yīng)用進(jìn)展

陳見紅

柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西柳州 545006

乳腺癌為臨床常見病、多發(fā)病。近幾年來，此類疾病的發(fā)生概率有所升高。在中國部分地區(qū)，其已然成為了威脅女性身體健康的重要惡性腫瘤疾病。諸多文獻(xiàn)證實[1]：乳腺癌為導(dǎo)致女性病患死亡的重要因素。世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明,在2012年。全球疾病的新發(fā)案例約為170萬左右。由于此類疾病所引致死亡的案例占據(jù)所有女性癌癥患者的15.00%左右。

針對于早期乳腺癌患者來講，應(yīng)用保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療能夠取得滿意療效。我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展中，放射療法也取得了較為明顯的進(jìn)步。針對于接受早期乳腺癌保乳手術(shù)的患者，在術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）、三維適形放射治療（3DCRT）等治療[2]，能夠在提升靶區(qū)域內(nèi)照射劑量過程之中，顯著減少針對于四周高危器官的受照劑量以及體積，提升乳腺癌疾病患者的生存率以及治愈率[3]，同時也可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。目前經(jīng)放療后患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，但在對患者開展放療時，其胸部內(nèi)的高危器官比如說肺部、心臟等仍會受到一定劑量的X線照射，進(jìn)而引發(fā)系列功能性以及結(jié)構(gòu)病理性變化，表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀，比如急性心包炎及遲發(fā)性損傷等不良反應(yīng)[4]。遲發(fā)性損傷包含心肌病、心包疾病、冠狀動脈病變、瓣膜功能不全和心傳導(dǎo)異常等，臨床稱之為心臟損傷（RIHD）。

諸多文獻(xiàn)證實[5]：放射性心臟損傷在一定程度上影響了患者的生命品質(zhì)。由此看出，擇取一類行之有效的放療后心臟損傷檢測手段具有相應(yīng)的臨床意義。特此，該文全面探究彩超在乳腺癌保乳手術(shù)后放療心臟損傷檢測中的應(yīng)用情況。

1 彩超檢測胸部放療后心臟損傷

完成保乳手術(shù)的患者以側(cè)臥位接受診斷。在診斷時，去掉上衣。利用多普勒超聲設(shè)備對患者開展檢查。將設(shè)備的探頭頻率設(shè)定在3.5 MHz[6]。在檢查過程中告知患者平靜呼吸，以完成經(jīng)胸超聲檢查。具體的檢測內(nèi)容包含：冠脈內(nèi)徑、E/A值、肺動脈速率、主動脈速率、短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)、右心室前后徑、右心房橫徑、左心室壁厚度、室間隔厚度水平、左心室舒張末內(nèi)徑、左心房前后徑、主動脈竇內(nèi)徑?；颊咴诮邮苤委熐耙约胺暖熞院缶概上嗤t(yī)生依照上述要求，對其開展2次心臟檢查，并做好有關(guān)記錄工作。

2 胸部放射治療對于患者心臟的危害

在對接受完畢保乳手術(shù)的乳腺癌患者開展術(shù)后放療過程之中，其心臟難免會受到X線照射。其中又以患者的左側(cè)乳腺照射所造成的損傷更為顯著。在以往，臨床指出：人體的心臟針對于射線耐受力和抵抗力均較高。最近幾年臨床研究證實[7]：人體心臟的抗輻射性并不高。在對患者開展胸部放療過程之中，有可能會引發(fā)程度不一的心臟損傷情況。

在疾病早期，乳腺癌患者生存時間較長。利用何種有效方式全面減少患者心臟的受照體積以及具體輻射劑量，進(jìn)而緩解患者心臟損傷程度也成為了醫(yī)務(wù)工作者所重視的課題。另外怎樣利用醫(yī)學(xué)影像技術(shù)以及相關(guān)輔助檢查方法，提升接受胸部放療后的患者心臟損傷監(jiān)測水平也是需要被亟待解決的。

患者在接受完成乳腺放療之后，有可能會造成心肌損傷。由于受到放射治療的影響，患者的冠狀動脈、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌、心瓣膜、心臟心包等均會被電離輻射所累及[8]。在放療之后會導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞發(fā)生損傷和空泡樣變化。如果未能重視這種情況，患者還會表現(xiàn)出心肌細(xì)胞肌原纖維丟失以及斷裂、膠原含量水平增加。如果情況嚴(yán)重，還會導(dǎo)致患者發(fā)生心肌纖維化心力衰竭的不良情況。可見，做好乳腺放療所以引發(fā)的早期心臟損傷監(jiān)測工作意義重大。

3 彩超在乳腺癌保乳術(shù)后放療心臟損傷檢測中的應(yīng)用情況

在眾多檢查患者心臟損傷的方法之中，以多普勒彩超應(yīng)用頻次最高。這種方法有著無創(chuàng)、操作簡單、費用適中的優(yōu)點，在臨床中被廣泛應(yīng)用。通過彩色多普勒超聲檢查能夠有效評價患者因胸部放射治療所引發(fā)的自身心臟結(jié)構(gòu)、功能以及血流動力學(xué)改變?；颊咴诮邮芡戤呅夭糠暖熤?，通過心臟超聲檢查最為常見的異常變化為左心室舒張末期直徑降低、左心室射血分?jǐn)?shù)減少、二尖瓣關(guān)閉速率減緩以及左心室后壁厚度變薄等。針對于此類情況，國內(nèi)外均有所研究。

有文獻(xiàn)[9]針對于共計120例接受胸部放療后的患者開展心臟彩超檢查結(jié)果表明：患者的心臟收縮功能明顯被削弱，但其心臟收縮功能無顯著改變。

有國外學(xué)者[10]針對于經(jīng)過局部照射的大鼠心臟進(jìn)行分析，實驗共計16個月，其結(jié)果表明：干預(yù)前，實驗小鼠的左心室射血分?jǐn)?shù)為（65±2）%，優(yōu)于干預(yù)后（46±8）%（P＜0.05）。

另外有學(xué)者[11]針對于放療前后40例胸部腫瘤患者開展心臟超聲檢查，結(jié)果表明：患者放療之后自身心臟得舒張功能以及收縮功能均有所下降。很多患者接受完畢胸部放射治療后，都出現(xiàn)了左心室以及右心室功能不全的情況。胸部放射治療會導(dǎo)致患者心肌收縮功能下降。值得說明的是，此類改變屬于單純化心肌收縮改變，這種情況會在放療之后半年左右轉(zhuǎn)歸至正常。這也從側(cè)面證實了因接受胸部放療所導(dǎo)致的左心室功能減退并不是永久性的。

諸多文獻(xiàn)表明[12]，和接受胸部放療前相比，當(dāng)患者在接受放療之后心臟各功能指標(biāo)內(nèi)的E/A值、短軸縮短率、左心室射血分?jǐn)?shù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明由于接受放射治療的原因會導(dǎo)致患者心臟舒張以及收縮功能下降。

另外值得說明的是，對比接受經(jīng)胸放療前后患者的冠脈內(nèi)徑改變、肺動脈速率、主動脈速率、右心室前后徑、右心房橫徑、室間隔厚度水平、左心室舒張末內(nèi)徑、左心房前后徑、主動脈竇內(nèi)徑則無明顯差別（P＞0.05）。

經(jīng)胸部放療會導(dǎo)致患者心臟受損，其中包含了心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損、冠狀動脈病變、心臟纖維化、心包疾患等等。近年來，諸多學(xué)者針對于應(yīng)用多普勒彩超診斷放療所引致的心臟損害方面的價值進(jìn)行了分析，并取得了一定成績。有相關(guān)文獻(xiàn)表明[13]：患者在接受完畢經(jīng)胸部放療之后，相較于放療前，其E/A值顯著減少（P＜0.05）。這種情況的出現(xiàn)很可能和病患自身心肌組織與心臟內(nèi)膜于放射線影響有關(guān)。進(jìn)而出現(xiàn)了心肌細(xì)胞纖維化、萎縮以及變性壞死的情況，最終導(dǎo)致病患的心肌適應(yīng)能力降低，影響患者術(shù)后生活品質(zhì)。

在1995年，國外學(xué)者Tei等[14]就提出了Tei指數(shù)的概念。其屬于一類綜合性評定患者心臟舒張以及收縮功能的新型指標(biāo)，Tei指數(shù)測量方式較為簡單、重復(fù)性滿意、敏感性高。并且也不會受到諸如心室?guī)缀涡螒B(tài)、患者的心律、心室舒張壓與收縮壓影響。諸多文獻(xiàn)證實，在評價先天性心臟病冠心病、擴(kuò)張型心臟病患者的心室功能方面，應(yīng)用Tei指數(shù)有著良好的價值。針對于接受胸部放射治療的患者來講，與治療前相比，治療后患者的Tei指數(shù)改變顯著（P＜0.05）。這也在一定程度上代表了放射治療有可能引發(fā)患者出現(xiàn)心臟早期損傷。應(yīng)用Tei指數(shù)能夠與在對患者開展常規(guī)二維超聲檢查過程中無明顯改變時，測定到心功能損傷。其可以盡早發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸放射治療針對于患者心臟所造成的損害情況。

有文獻(xiàn)[15]分析了應(yīng)用常規(guī)超聲心動圖測定經(jīng)胸放射治療患者心臟損傷改變情況，其納入樣本共計120例，結(jié)果表明：共計15例患者發(fā)生了心臟結(jié)構(gòu)異常情況。在此其中共計6例患者發(fā)生程度不一、位置不一的心臟瓣膜形態(tài)功能變化。在此其中又以主動脈瓣或者和二尖瓣受累人數(shù)最多；有9例患者發(fā)生了心包病理性改變，具體會表現(xiàn)為：心包壁厚度增加和心包積液的不良情況。患者具體的積液量為少量至中等量。而在心包壁增厚患者之中，右心室前壁最為顯著。

患者發(fā)生心包纖維化以及滲出的具體機(jī)制為：受到電離輻射的影響，其心包微血管中的內(nèi)皮細(xì)胞受損，最終引發(fā)血管壁破損通透程度增加，纖維素就此滲出[15-16]。另外，若患者發(fā)生了心包組織缺血，還會導(dǎo)致纖維母細(xì)胞數(shù)量增加。就此形成了膠原纖維。相關(guān)試驗還指出[17]：在所有出現(xiàn)超聲心動圖異常的患者之中，應(yīng)用放療聯(lián)合蒽環(huán)類或者其他化療藥物治療者共計13例，占據(jù)總異常人數(shù)的87%。該組內(nèi)出現(xiàn)不良情況的概率明顯比單純接受放療者更高，并且值得說明的是，術(shù)后放療同時聯(lián)合蒽環(huán)類藥物化療改變最為常見。考慮之所以出現(xiàn)這種情況，具體原因為：①在蒽環(huán)類化療制劑中，比如說表阿霉素（EPI-ADM）、阿霉素(ADM)會導(dǎo)致人體自由基介導(dǎo)心肌細(xì)胞受損，就此形成了心肌細(xì)胞空泡以及水腫等不良情況。在此背景之下，人體心臟病理性改變更為嚴(yán)重。蒽環(huán)類抗腫瘤制劑會導(dǎo)致遲發(fā)性心臟毒性的不良情況發(fā)生。②針對于人體的正常組織而言，實施放射治療以及化療均會對其造成損傷。③化療藥物本身帶有一定毒性。加上放射治療所造成的不良反應(yīng)，最終致使亞致死性損傷修復(fù)度受到抑制。同時也有動物實驗證實：相較于單純，放療組小鼠來講，接受放療聯(lián)合化療組的小鼠心臟膠原纖維含量水平明顯更高，其空泡樣改變更為嚴(yán)重、潤盤變直、纖維化程度較為顯著，心臟內(nèi)凋亡細(xì)胞數(shù)量增加。

相關(guān)文獻(xiàn)[18]指出，在對接受胸部放療的患者來講，開展超聲心動圖檢查結(jié)果表明：沒有患者出現(xiàn)左心室收縮指標(biāo)異常的情況。但值得說明的是，有很多患者出現(xiàn)了多項以及單項左心室舒張功能異常。在這些患者之中，又以放療聯(lián)合蒽環(huán)類制劑化療阻改變更為常見。這也在一定程度上代表了該組患者的左心室以及右心室松弛功能發(fā)生異常。出現(xiàn)此類情況的原因很可能因為病患心內(nèi)膜與心肌組織由于受到放射線的不良作用，致使心肌細(xì)胞纖維化、萎縮、脂肪樣改變。若情況嚴(yán)重，還會表現(xiàn)出壞死的情況，最終引發(fā)心肌適應(yīng)能力降低。

有文獻(xiàn)證實[19]：受試者心臟收縮功能指標(biāo)，例如FS以及LVEF等等并非監(jiān)測放療早期心臟受損的高敏感指標(biāo)，而只有當(dāng)受試者心肌發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷以及心臟整個功能發(fā)生損害時，才會展現(xiàn)出左心室收縮功能異常變化或者形態(tài)功能改變。比如說心室腔規(guī)格擴(kuò)大、心室壁菲薄等等。在對患者開展放療之后，病患的心臟舒張功能相較于收縮功能而言受到的影響明顯更高。但值得說明的是，患者具體的心臟舒張功能E/A亦會受到比如說心臟前后負(fù)荷心率、左心室流入道取樣容積部位、年齡等等諸多因素影響。由此能夠看出，在利用舒張功能指標(biāo)用以評價放療后所引致的心臟損害過程中，有必要排除上述因素。

另外，患者在接受胸部放療以后，有可能會出現(xiàn)肺動脈高壓等不良反應(yīng)。結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，造成此類狀況發(fā)生的因素，可能有以下幾點原因：①人體的肺動脈各個分支與放療效用下，出現(xiàn)纖維化改變以及血管壁增厚的不良情況。②人體三尖瓣返流會令右心室前負(fù)荷變得更為嚴(yán)重[20]。③放療后有一些繼發(fā)性血管活性物質(zhì)釋放異常。具體包含血管內(nèi)皮生長因子、一氧化氮、內(nèi)皮素-1、血栓素A2、前列環(huán)素等。綜上所述，對經(jīng)放療后患者開展超聲檢查，能夠有效評價其心臟功能、心臟結(jié)構(gòu)以及血流動力學(xué)異常情況。但值得注意的是，在開展此項工作過程之中，上述指標(biāo)敏感性并不高。而只有當(dāng)患者心肌受損嚴(yán)重以及其自身心臟整體功能受到嚴(yán)重?fù)p害后，才會發(fā)生左心室收縮功能異常的不良情況?；颊咴诮邮苄夭糠暖熀螅鎻埞δ苊黠@比收縮功能受到影響更為嚴(yán)重。另外，經(jīng)胸放療同時聯(lián)合化療，尤其是對患者使用蒽環(huán)類化療制劑時針對其自身心臟所造成的損害值得臨床重視。

4 小結(jié)

綜上所述，當(dāng)早期乳腺癌患者接受完保乳手術(shù)放療之后，極可能出現(xiàn)放射性心臟損傷疾病。患者心臟所受到的具體損傷程度較低。通常情況之下，疾病不會展現(xiàn)出顯著的臨床癥狀。為了在根本上保證放射治療的安全性以及整體療效，工作人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的實際情況為其制定出科學(xué)的放療計劃，科學(xué)限制正常組織放射量。多普勒彩色超聲技術(shù)擁有著進(jìn)行簡單、方法實用、價格便宜等等優(yōu)勢。其在診斷早期乳腺癌患者保乳術(shù)后放療心臟受損方面有著顯著價值，因此值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。