3.0T MR擴散加權(quán)成像鑒別良惡性咽后淋巴結(jié)的臨床價值

梁久平 符念霞 陳惠枚 閆瑤瑤 彭華榮 宋建勛

作者單位：510101 深圳 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院放射科

頸部咽后淋巴結(jié)位于咽后間隙內(nèi)，分為內(nèi)側(cè)組及外側(cè)組，接受鼻咽部淋巴引流，回流至頸上深淋巴結(jié)［1］。研究［2］報道下咽后壁癌、T3～4期梨狀窩癌、頸部N2b期以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的下咽癌等患者行咽后淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效降低因咽后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)所致的死亡，提高頸部區(qū)域淋巴結(jié)控制率，由此可見咽后淋巴結(jié)的性質(zhì)判斷對制定臨床治療方案極為重要。以最大短徑≥5 mm作為判斷咽后外側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前尚存爭議［3-4］。擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一項能反映水分子彌散運動的磁共振功能成像技術(shù)，是對常規(guī)MRI的有力補充。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)MR DWI在頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷中具有較高敏感度［5-6］，但3.0TMR DWI對咽后淋巴結(jié)的診斷價值尚未明確。本研究探討3.0T MR DWI對鑒別良惡性咽后淋巴結(jié)的臨床價值，并分析不同信號及大小淋巴結(jié)的表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）差異，以期提高咽后淋巴結(jié)性質(zhì)判斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月—2019年12月于本院行MRI檢查的伴咽后淋巴結(jié)腫大的鼻咽病變患者的臨床和影像資料。納入標準：⑴鼻咽惡性病變均經(jīng)病理活檢證實，良性病變經(jīng)臨床隨訪或病理活檢證實；⑵咽后淋巴結(jié)軸位最大短徑≥5 mm，淋巴結(jié)壞死面積＜總面積的1/4（以T2WI脂肪抑制及T1WI增強圖像判斷）；⑶頸部DWI圖像信噪比良好，咽后淋巴結(jié)顯示清晰，無偽影干擾及明顯變形。排除標準：⑴伴有其他惡性腫瘤；⑵臨床及影像隨訪資料不完整。轉(zhuǎn)移性咽后淋巴結(jié)判斷標準：⑴鼻咽咽后外側(cè)組淋巴結(jié)的最短軸徑≥5 mm；⑵任何大小的咽后內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)；⑶任何大小的咽后淋巴結(jié)存在中心壞死。共44例患者符合標準納入研究，其中男性34例，女性10例。

1.2 方法

采用Siemens Verio 3.0T及Skyra 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀，使用頭頸線圈，掃描基線平行于硬腭，掃描范圍從口咽至鞍上池水平。平掃包括軸位SE T1WI及軸位、冠狀位、矢狀位T2WI；增強掃描軸位、冠狀位、矢狀位SE T1WI。DWI采用單激發(fā)平面回波技術(shù)，b 值為 0 mm2/s、1 000 mm2/s，TR 4 700 ms，TE 100 ms，激勵次數(shù)3次，層厚3 mm，間隔0.6 mm，掃描層數(shù)15層，F(xiàn)OV：220 mm×220 mm。高壓注射器采用 Spectris Solaris MR Injector System。顯影劑采用釓噴酸葡胺，0.1 mmoL/kg，流速 2～3 mL/s。

1.3 圖像分析及咽后淋巴結(jié)ADC值的測量

根據(jù)MR T2WI及增強T1WI咽后淋巴結(jié)表現(xiàn)將惡性淋巴結(jié)分為信號均勻組與信號不均勻組、最大短徑≤10 mm組與＞10 mm組；選用Siemens Verio 3.0T及Skyra 3.0T機器工作站自帶測量軟件，感興趣區(qū)避開明顯囊變、壞死區(qū)，由兩位影像診斷高年資醫(yī)師分別測量淋巴結(jié)實性部分最大面積的ADC值，取兩組數(shù)值的平均值納入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，通過繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算曲線下面積（area under the curve，AUC）、最大正確指數(shù)及最佳診斷分界點、敏感度、特異度。AUC≤0.7表示診斷價值較低，0.7＜AUC≤0.9表示診斷價值中等，AUC＞0.9表示診斷價值較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

44例患者共檢出65枚咽后外側(cè)組淋巴結(jié)。其中31例為鼻咽惡性病變（惡性組）均經(jīng)病理活檢證實為非角化未分化癌，轉(zhuǎn)移性咽后淋巴結(jié)共42枚（單側(cè)20例，雙側(cè)11例）；所有診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均經(jīng)臨床及MRI檢查隨訪證實，綜合治療3個月后復(fù)查鼻咽及頸部MRI，其中4例患者6枚淋巴結(jié)較前增大，其余27例患者36枚淋巴結(jié)可見不同程度縮小；3～12個月復(fù)查所有淋巴結(jié)均表現(xiàn)為明顯縮小或消失。鼻咽良性病變13例（良性組），良性咽后淋巴結(jié)共23枚（單側(cè)3例，雙側(cè)10例），鼻咽及咽后淋巴結(jié)經(jīng)病理活檢或臨床隨訪12個月以上無惡性表現(xiàn)。

2.2 良性和惡性咽后淋巴結(jié)的DWI表現(xiàn)

良性組咽后淋巴結(jié)DWI呈稍高信號，ADC值稍減低，見圖1；惡性組咽后淋巴結(jié)DWI呈高信號，ADC值明顯減低，見圖2；良性組（23枚）和惡性組（42枚）的 ADC 值分別為（0.833±0.095）×10-3mm2/s、（0.737±0.136）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.005，P=0.004）。

圖1 良性咽后淋巴結(jié)DWI表現(xiàn)Fig.1 DWI manifestations of benign retropharyngeal lymph node

圖2 惡性咽后淋巴結(jié)DWI表現(xiàn)Fig.2 DWI manifestations of malignant retropharyngeal lymph node

2.3 咽后淋巴結(jié)ADC值診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的效能

咽后淋巴結(jié)ADC值診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC為0.756（95%CI：0.641～0.871，P=0.001），見圖 3，將最大正確指數(shù)對應(yīng)的數(shù)值0.769×10-3mm2/s作為最佳診斷分界點，敏感度為78.3%，特異度為64.3%。

圖3 ADC值判斷咽后淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC曲線Fig.3 The ROC curve of ADC value to judge the retropharyngeal lymph node

2.4 不同信號及大小惡性咽后淋巴結(jié)的ADC值

惡性淋巴結(jié)信號均勻組（21枚）與信號不均勻組（21枚）的ADC值分別為（0.688±0.092）×10-3mm2/s和（0.787±0.156）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.521，P=0.016）；最大短徑≤10 mm 組（19枚）與＞10 mm 組（23枚）的 ADC值分別為（0.745±0.146）×10-3mm2/s和（0.731±0.131）×10-3mm2/s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.324，P=0.748）。

3 討論

不同性質(zhì)的咽后淋巴結(jié)單雙側(cè)分布、邊緣、信號、腫瘤大小等MRI征象不同，對鼻咽病變性質(zhì)判斷具有提示作用，但常規(guī)MRI表現(xiàn)為信號均勻、邊緣清晰且最大短徑＜5 mm的轉(zhuǎn)移性咽后小淋巴結(jié)易誤診為良性淋巴結(jié)［7］。MRI能清晰顯示咽后淋巴結(jié)，使獲取頸部高質(zhì)量的DWI圖像成為可能。既往研究［8］報道3.0T MR DWI b值取800 mm2/s時，DWI圖像質(zhì)量較好，且對頸部良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷效果最佳。但也有研究［9］顯示3.0T MR DWI b值分別取 600 mm2/s、800 mm2/s、1 000 mm2/s 時，鼻咽癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值差異并不明顯。彌散成像b值越高越能真實反映水分子彌散受限的情況，為了更好地反映彌散受限情況，本研究b值分別選取0 mm2/s及1 000 mm2/s，以觀察DWI的診斷效能。

活體組織的空間結(jié)構(gòu)、細胞密集度、基底膜、細胞膜等膜結(jié)構(gòu)的分布、核漿比及胞漿內(nèi)大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)的分布均可影響組織內(nèi)水分子的彌散［6，10］，從而形成不同性質(zhì)病變組織的擴散系數(shù)差異。文獻報道［8，11］頸部良性淋巴結(jié)的ADC值明顯高于鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值。于紅梅等［8］采用3.0T MR彌散成像（b值為800 mm2/s）判斷頸部良惡性淋巴結(jié)的敏感度為83.3%，特異度為100%。本研究中良性淋巴結(jié)的DWI表現(xiàn)為稍高信號，ADC值稍減低，而惡性組淋巴結(jié)的DWI表現(xiàn)為高信號，ADC值明顯減低，兩者差異明顯，反映了惡性淋巴結(jié)細胞異形性及核分裂擴散受限等惡性特征。本研究ADC值鑒別診斷頸部良惡性咽后淋巴結(jié)的AUC為0.756，以0.769×10-3mm2/s作為最佳診斷臨界值，敏感度和特異度分別為78.3%和64.3%。LI等［12］以 ADC 值 0.89×10-3mm2/s作為最佳診斷臨界值鑒別診斷頸部良惡性咽后淋巴結(jié)的敏感度、特異度和準確性分別為95.7%、95.1%和96.5%，均高于本研究。本研究還顯示咽后淋巴結(jié)信號不均勻患者的ADC值高于信號均勻患者，分析原因可能是ADC值測量避開了明顯壞死區(qū)域，但可能存在細小點狀壞死從而導(dǎo)致ADC值升高，與良性組ADC值存在部分交叉導(dǎo)致敏感度及特異降低。此外，有文獻［8］認為頸部淋巴結(jié)直徑＜1 cm時，其ADC值測量可能受周圍血管及軟組織影響。本研究結(jié)果顯示惡性咽后淋巴結(jié)最大短徑≤10 mm組與＞10 mm組的ADC值差異不大。陽君等［11］采用1.5T MRI對頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行研究，同樣顯示淋巴結(jié)最大短徑＞5 mm且＜10 mm與淋巴結(jié)最大短徑＜5 mm的ADC值差異并不明顯。說明DWI可彌補常規(guī)MRI診斷的不足，尤其有助于診斷常規(guī)MRI表現(xiàn)為信號均勻、邊緣清晰且最大短徑＜5 mm的陰性征象的轉(zhuǎn)移性咽后小淋巴結(jié)的準確性。

綜上所示，3.0T MR DWI對鑒別咽后淋巴結(jié)性質(zhì)具有重要的臨床價值，DWI有助于進一步提高最大短徑＜5 mm的轉(zhuǎn)移性咽后小淋巴結(jié)的準確性，值得臨床推廣應(yīng)用。