控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者A-aDO₂、RI、BUN、Cr及TnT水平的影響

劉麗麗　王慶東

【摘要】 目的：探討控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）、呼吸指數(shù)（RI）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、肌鈣蛋白T（TnT）水平的影響。方法：回顧性分析2018年12月-2020年5月本院收治的98例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，兩組均進(jìn)行肝葉切除術(shù)治療，將采用常規(guī)中心靜脈壓管理的49例患者納入A組，將采用控制性低中心靜脈壓管理的49例患者納入B組。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)A-aDO2、RI、BUN、Cr、TnT水平及術(shù)中輸紅細(xì)胞總量、輸血漿總量、出血量、補(bǔ)液總量。結(jié)果：兩組T1、T2、T3時(shí)TnT逐漸降低，且均高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2、T3時(shí)，A組TnT均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同時(shí)間與不同管理方法對(duì)TnT存在交互作用（P<0.05）。兩組A-aDO2、RI、BUN、Cr不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組輸紅細(xì)胞總量、輸血漿總量、出血量及補(bǔ)液總量均低于A組（P<0.05）。結(jié)論：控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者TnT水平有一定程度的不利影響，對(duì)A-aDO2、RI、BUN、Cr水平無(wú)明顯影響，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇最適宜管理方法。

【關(guān)鍵詞】 肝葉切除術(shù) 控制性低中心靜脈壓 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差 呼吸指數(shù) 尿素氮 血清肌酐 肌鈣蛋白T

[Abstract] Objective： To investigate the effects of controlled low central venous pressure on arterial oxygen partial pressure difference （A-aDO2）， respiratory index （RI）， urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Cr） and troponin T?（TnT） levels in patients undergoing hepatectomy. Method： The clinical data of 98 patients with primary liver cancer admitted to our hospital from December 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. Both groups were treated with hepatectomy， and 49 patients treated with conventional central venous pressure management were enrolled in group A， and 49 patients treated with controlled low central venous pressure management were enrolled in group B. The A-aDO2， RI， BUN， Cr， TnT levels， total amount of red blood cell transfusion， total amount of plasma transfusion， blood loss and total amount of fluid rehydration were compared between the two groups at different time points. Result： TnT decreased gradually in both groups at T1， T2 and T3， and those were higher than T0， with statistical significance （P<0.05）. At T1， T2 and T3， TnT in group A were lower than those in group B， with statistical significance （P<0.05）. Different time and different management methods had interaction on TnT （P<0.05）. There were no significant differences in A-aDO2， RI， BUN and Cr between the two groups at different time points （P>0.05）. The total amount of red blood cell transfusion， total amount of plasma transfusion， total amount of blood loss and total amount of fluid rehydration in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Controlled low central venous pressure has a certain degree of adverse effect on TnT level in patients with liver hepatectomy， but has no obvious effect on A-aDO2， RI， BUN and Cr levels. The most appropriate management method should be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Hepatectomy Controlled low central venous pressure A-aDO2 RI BUN Cr TnT

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.034

肝葉切除術(shù)適用于位于肝臟中央部的腫瘤或肝中部存在粉碎性不可縫補(bǔ)的損傷患者[1]。但由于肝葉區(qū)解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，手術(shù)操作難度系數(shù)較高，所以手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，這就意味著機(jī)體在圍術(shù)期的生命體征會(huì)因此發(fā)生較大的變化[2]。對(duì)此，臨床常采用控制性低中心靜脈壓（CLCVP）來(lái)控制中心靜脈壓（CVP），進(jìn)以減少術(shù)中出血量與輸血量[3]。但對(duì)于肝葉切除術(shù)的安全性不能單以降低CVP、減少出血量來(lái)作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)從各方面進(jìn)行綜合評(píng)估。有研究表明，CLCVP安全性較高，對(duì)肺、腎、血流動(dòng)力學(xué)等功能的不利影響也較小[4-5]。目前有關(guān)該類(lèi)研究還很少，尤其對(duì)心肌損傷影響的相關(guān)研究更為少見(jiàn)。為進(jìn)一步對(duì)CLCVP在肝葉切除術(shù)中的安全性做更全面的評(píng)估，本研究采用該種新型麻醉輔助技術(shù)分析其對(duì)肝葉切除術(shù)患者A-aDO2、RI、BUN、Cr及TnT水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月-2020年5月本院收治的98例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝癌規(guī)范化指南（2015版）》肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)組織病理檢查確診;預(yù)估遠(yuǎn)期存活率>3個(gè)月;具備肝葉切除術(shù)適應(yīng)證，為首次行該手術(shù)治療者;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤;凝血功能障礙;免疫系統(tǒng)異常;對(duì)術(shù)中麻醉藥物過(guò)敏;術(shù)前已存在肝腎功能不全及心肌損傷。將采用常規(guī)中心靜脈壓管理方法的49例患者納入A組，將采用控制性低中心靜脈壓管理的49例患者納入B組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者進(jìn)行肝葉切除術(shù)。兩組麻醉方法相同，采用0.1 mg/kg咪唑安定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL︰20 mg）、4 μg/kg芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg（以芬太尼計(jì)）]、0.6～0.8 mg/kg阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）依次靜脈注射，行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，分別在患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈與橈動(dòng)脈穿刺置管，麻醉過(guò)程中需做好肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）與CVP監(jiān)測(cè)。麻醉維持采用10～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）、0.6～0.8 mg/（kg·h）阿曲庫(kù)銨、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，10 mL︰0.1 g）微泵輸注，同時(shí)給予0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL︰

75 mg）硬膜外T8～10間麻醉，首次劑量為5～8 mL，之后術(shù)中3～4 mL/h。A組采用常規(guī)管理方法：CVP維持在6～12 cm H2O正常水平，待肝葉切除后，按血液損失量與生理需要量輸入晶體液和膠體液，比例為2︰1。B組采用CLCVP：在麻醉誘導(dǎo)至肝實(shí)質(zhì)橫斷時(shí)間段將CVP控制在0～5 cm H2O，待肝葉切除后，用羥乙基淀粉和林格氏液補(bǔ)充缺失液體，保證血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。兩組術(shù)中保持尿量>30 mL/h，必要時(shí)要靜脈注射5～10 mg速尿，根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行輸血，若紅細(xì)胞比容<25%，血容量已占到出血量的25%，應(yīng)及時(shí)給予紅細(xì)胞懸液補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別抽取兩組術(shù)前10 min內(nèi)（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、術(shù)后12 h（T2）及術(shù)后24 h（T3）的靜脈血4 mL，離心半徑13.5 cm，3 000 r/min，離心5 min，取血清，每次采集2管，凝血管與生化管。檢測(cè)方法：借助上海賽默生物科技發(fā)展有限公司的邁瑞半自動(dòng)生化分析儀（BA-90）檢測(cè)尿素氮（BUN）水平;以肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血清肌酐（Cr）水平;采用美國(guó)GEM3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)A-aDO2水平，并計(jì)算A-aDO2與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）之比，即呼吸指數(shù)（RI）;采用電子化學(xué)發(fā)光測(cè)定法檢測(cè)肌鈣蛋白T（TnT）水平。（2）比較兩組術(shù)中輸紅細(xì)胞總量、輸血漿總量、出血量、補(bǔ)液總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)度量檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男30例，女19例;年齡48～78歲，平均（63.84±8.06）歲;腫瘤直徑0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm;TNM病理分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期30例。觀察組男32例，女17例;年齡50～80歲，平均（65.67±8.73）歲;腫瘤直徑0.15～2.45 cm，平均（1.14±0.33）cm;TNM病理分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期29例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)各重要器官相關(guān)指標(biāo)比

較 兩組T1、T2、T3時(shí)TnT逐漸降低，且均高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2、T3時(shí)，A組TnT均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同時(shí)間與不同管理方法對(duì)TnT存在交互作用（P<0.05）。兩組A-aDO2、RI、BUN、Cr不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)中補(bǔ)液情況及出血量比較 B組輸紅細(xì)胞總量、輸血漿總量、出血量及補(bǔ)液總量均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于肝臟血管分布復(fù)雜，供血豐富，組織脆弱，術(shù)中稍有不慎便可能導(dǎo)致大出血，模糊術(shù)野，影響手術(shù)順利進(jìn)行。而術(shù)中維持較低的CVP可能會(huì)使腔靜脈坍塌，利于手術(shù)解剖肝臟及肝臟靜脈，從而大大減少肝臟橫斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的出血量，更好地控制因肝臟損傷導(dǎo)致的大出血[7-8]。CLCVP作為一種新型麻醉輔助技術(shù)，主要是通過(guò)麻醉藥物，液體控制綜合措施來(lái)將患者CVP控制在最佳范圍內(nèi)，減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)對(duì)其他器官功能并不造成損傷[9-10]。目前該技術(shù)在減少術(shù)中出血量與輸血量的效果上已獲臨床廣泛認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，B組輸紅細(xì)胞總量、輸血漿總量、出血量、補(bǔ)液總量均低于A組（P<0.05），這說(shuō)明CLCVP在減少機(jī)體血量出入上具有顯著優(yōu)勢(shì)。但CLCVP是否能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定或是否會(huì)因限制液體而導(dǎo)致器官灌注不足還存在爭(zhēng)議。A-aDO2是用于判斷肺換氣功能的主要指標(biāo)，RI是反應(yīng)氧氣交換功能的主要指標(biāo)，研究采用這兩項(xiàng)指標(biāo)初步評(píng)價(jià)CLCVP對(duì)肺換氣及氧氣交換功能的影響發(fā)現(xiàn)，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)并無(wú)太大差異，說(shuō)明CLCVP在術(shù)中對(duì)肺換氣與氧氣交換功能無(wú)太大影響。TnT存在于心肌細(xì)胞胞漿中或與原肌球蛋白結(jié)合存在于肌纖維中，其中約95%的數(shù)量存于后者[11]。正常人群的血液中基本檢測(cè)不到TnT，因此存在較高敏感度，無(wú)需檢測(cè)基礎(chǔ)值，當(dāng)人體心肌受到損傷，TnT會(huì)從血清中游離出來(lái)流入血液，這時(shí)便會(huì)從血清中會(huì)檢測(cè)出TnT升高現(xiàn)象[12]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)TnT低于B組（P<0.05），說(shuō)明CLCVP會(huì)對(duì)心功能造成一定的影響，分析原因可能是與限制補(bǔ)液的問(wèn)題導(dǎo)致患者術(shù)中氧供與心肌灌注受到影響有關(guān)，因此建議存在心血管意外風(fēng)險(xiǎn)的患者謹(jǐn)慎使用CLCVP。Cr、BUN是反映腎功能的重要指標(biāo)，Cr、BUN的濃度變化由腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）決定，若eGFR下降，則會(huì)引起這兩種水平升高，若機(jī)體Cr、BUN水平超過(guò)正常值，則預(yù)示腎功能損傷[13-14]。腎屬于肝臟手術(shù)中最易受影響的器官，由于肝缺血再灌注時(shí)會(huì)激活大量炎性介質(zhì)和氧自由基，并激活血液中的巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，誘發(fā)腎臟損傷[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cr、BUN水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明CLCVP并不會(huì)對(duì)腎功能造成明顯影響。但目前有關(guān)CLCVP對(duì)腎功能影響的研究不同觀點(diǎn)較多。鄒志聰[17]研究指出CLCVP對(duì)術(shù)后腎功能并無(wú)損害;文獻(xiàn)[18-19]發(fā)現(xiàn)，CLCVP對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。但姚豫桐等[20]研究指出，CLCVP會(huì)導(dǎo)致肝移植手術(shù)患者Cr明顯升高。本研究也僅局限于小樣本量資料研究，日后仍需多中心、前瞻性、大樣本量研究資料進(jìn)一步積累分析，以期評(píng)估其效果及風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者TnT水平有一定程度的不利影響，對(duì)A-aDO2、RI、BUN、Cr水平無(wú)明顯影響。

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（收稿日期：2020-09-15） （本文編輯：田婧）