淺析醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算檔案管理的實(shí)踐應(yīng)用

盧 娟

（荊州市醫(yī)療保障服務(wù)中心，湖北 荊州 434000）

一、異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度的相關(guān)知識(shí)

1.異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的定義

異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算簡(jiǎn)稱“異地醫(yī)保結(jié)算”。它包含兩個(gè)重要的概念，即“遠(yuǎn)程醫(yī)療”和“即時(shí)結(jié)算”。所謂“遠(yuǎn)程醫(yī)療”是指被保險(xiǎn)人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌區(qū)域以外的就診行為；“即時(shí)結(jié)算”也稱“直接結(jié)算”，指被保險(xiǎn)人訪視結(jié)束后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在治療區(qū)內(nèi)為被參保人提供的即時(shí)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

2.異地醫(yī)療保結(jié)算制度的建立背景

隨著我國城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)工作越來越普遍，流動(dòng)人口增多，異地就醫(yī)越來越普遍，醫(yī)療保險(xiǎn)異地落戶需求增加。解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地直接結(jié)算最好的方式是建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系，建立系統(tǒng)的檔案管理制度，但難點(diǎn)相當(dāng)大。首先。由于中國當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的實(shí)施。在不同的地方不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。起付線和支付封頂線、報(bào)銷比例、報(bào)銷的目錄是不同的。很難建立一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。其次，總體規(guī)劃單位數(shù)量多。醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和具體情況相差較大。一旦如此龐大的網(wǎng)絡(luò)建立起來，運(yùn)營維護(hù)和監(jiān)管都面臨著挑戰(zhàn)，從技術(shù)上講，建立這樣平臺(tái)也是相當(dāng)不容易的。

3.各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況

根據(jù)大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，當(dāng)時(shí)被問及醫(yī)保異地手工報(bào)銷過程中最大的困難時(shí)，65.43%的患者認(rèn)為異地費(fèi)用報(bào)銷困難的最大因素是流程煩瑣，醫(yī)保信息系統(tǒng)不統(tǒng)一和政策差異。這個(gè)復(fù)雜的過程主要體現(xiàn)在全國醫(yī)保結(jié)算制度建立之前，不同地方的患者想要獲得報(bào)銷，必須先在參保地備案，然后再去醫(yī)院就診，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整個(gè)過程漫長(zhǎng)，手續(xù)復(fù)雜，而且對(duì)一些患者來說，預(yù)支資金增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，只有1.49%的患者表示對(duì)異地醫(yī)療報(bào)銷流程有較好的了解，絕大多數(shù)患者對(duì)報(bào)銷流程知之甚少或一無所知。

4.當(dāng)前異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)施現(xiàn)狀

4.1 從管理模式上看。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通常是地域性的，考慮到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的差異，每個(gè)地區(qū)都有自己的一套醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并制定了適合本地區(qū)的政策，從國家的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策是不一樣的。各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)保參保人員持卡就醫(yī)結(jié)算。具備條件的，可將公務(wù)員補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)病保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一單制”結(jié)算。

4.2 異地醫(yī)療檔案管理弊端。省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院流量明顯高于其他地方醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)患流量大，醫(yī)療檔案管理工作量大。對(duì)于醫(yī)院來說，檔案管理工作是一項(xiàng)艱巨的工作。龐大的醫(yī)患流量也對(duì)應(yīng)著巨大的醫(yī)療服務(wù)需求。然而，雖然省級(jí)醫(yī)院在設(shè)備和人員方面比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具優(yōu)勢(shì)，但在建立異地醫(yī)療電子檔案的基礎(chǔ)工作上仍然有限，不能滿足所有更高的需求。

4.3 新平臺(tái)的建立帶來了監(jiān)管問題。新的平臺(tái)需要新的監(jiān)管方式和監(jiān)管力量來適應(yīng)。例如，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員無法在參保人就醫(yī)地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督具體的醫(yī)療情況，無法了解現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療行為的真實(shí)性，導(dǎo)致欺詐行為的發(fā)生。其實(shí)，由于整個(gè)國家的總體規(guī)劃是一項(xiàng)巨大的工程，沒有辦法及時(shí)跟上監(jiān)管權(quán)力，很多地方的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)并未完成實(shí)施，預(yù)計(jì)在未來，監(jiān)管和制度將根據(jù)存在的問題逐步完善。

二、異地醫(yī)保結(jié)算的相應(yīng)對(duì)策

1.提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體水平

中國地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大的差異。不同地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)平衡而制定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策必然導(dǎo)致區(qū)域政策與醫(yī)療的差異。部分參保職工對(duì)異地的待遇差也存在些意見，與此相關(guān)的社會(huì)與群體之間的矛盾必然會(huì)發(fā)生。國家層面也出臺(tái)了一些政策規(guī)范配套、可操作性強(qiáng)的規(guī)范性文件，因此，各地的政策和服務(wù)也要不斷完善，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體水平。

2.充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息共享平臺(tái)

異地就醫(yī)的患者不能及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的主要原因之一是患者在異地就醫(yī)時(shí)沒有辦理相關(guān)的備案手續(xù)。目前，不同地區(qū)的備案程序并不統(tǒng)一。鄂匯辦、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，國家異地就醫(yī)備案微信小程序、湖北省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦等“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，統(tǒng)一和簡(jiǎn)化不同地區(qū)的病案辦理流程。所有參保人員均可在全國網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)上注冊(cè)，在辦理遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算備案時(shí)，可直接到醫(yī)療區(qū)域（市、?。﹤浒福⑷珖秶鷥?nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理平臺(tái)，擴(kuò)大其選擇醫(yī)療的范圍。

3.加強(qiáng)醫(yī)院與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障局的溝通

在醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診流程，在平臺(tái)系統(tǒng)中做好異地就醫(yī)記錄。此外，處理這些程序時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)核實(shí)參保人狀態(tài)的病人，如付款是否正常，治療是否正常，是否已超過當(dāng)年起付線等等，然后清楚地發(fā)出轉(zhuǎn)診報(bào)告和轉(zhuǎn)診表。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的順利發(fā)展，可以給我國的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員帶來更多的利益和便利，也是我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的重要里程。

4.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療經(jīng)辦部門培訓(xùn)

對(duì)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療經(jīng)辦部門等從事異地結(jié)算相關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，越來越多的人加入了國民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。因此，無論是當(dāng)?shù)剡€是偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)院都應(yīng)本著服務(wù)第一的原則提供醫(yī)療條件。因此，針對(duì)存在的問題，本文提出了建立協(xié)調(diào)機(jī)制、提高整體規(guī)劃水平、加強(qiáng)監(jiān)管等三方面的解決方案，以盡可能提高異地醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療管理和服務(wù)水平。

5.優(yōu)先處理異地醫(yī)療結(jié)算的業(yè)務(wù)

當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)要協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)療賬單，確保費(fèi)用的真實(shí)性，防止和打擊偽造醫(yī)療賬單、醫(yī)療單據(jù)等欺詐行為。異地參保人員按規(guī)定報(bào)銷，有必要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性，參保人異地就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分在地區(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算，按月全額清算。異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金在省際由省社會(huì)保障基金財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥，省內(nèi)由省級(jí)財(cái)政專戶與各市（州）社會(huì)保障基金財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥，提高異地醫(yī)療安置管理和服務(wù)水平。

6.規(guī)范審核方式及結(jié)算流程

審核方式：按照國家平臺(tái)，每日自動(dòng)生成的對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。三方對(duì)賬通過的數(shù)據(jù)作為結(jié)算和清算的依據(jù)。由參保職工就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審核，參保職工參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審核，初審核可以按照協(xié)議委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

結(jié)算流程：參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用等信息經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送給參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大類費(fèi)用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行計(jì)算，區(qū)分參保人員個(gè)人與各項(xiàng)醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將計(jì)算結(jié)果經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

費(fèi)用結(jié)算：異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)），醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定，執(zhí)行參保地政策。按流程時(shí)間點(diǎn)完成與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

資金清算：就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦上傳過醫(yī)地與定點(diǎn)醫(yī)療對(duì)賬確認(rèn)及審核扣款后生成的醫(yī)療費(fèi)用清算信息，未按時(shí)上傳的清算信息，本月不清算，每月底，在省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載通知書，向同級(jí)財(cái)政部門提交相關(guān)資料并按規(guī)定能知同級(jí)財(cái)政部門付款，在部平臺(tái)確認(rèn)收款與付款是否成功，完成清算工作后清分本轄區(qū)統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)資金。

7.做好信息系統(tǒng)維護(hù)，提高檔案利用率

各區(qū)域機(jī)構(gòu)應(yīng)確定固定的信息系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)，對(duì)系統(tǒng)常見問題進(jìn)行整理總結(jié)，及時(shí)解決網(wǎng)絡(luò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，保持系統(tǒng)的暢通。增加對(duì)外服務(wù)功能維護(hù)，建立和維護(hù)查詢服務(wù)系統(tǒng)，面向社會(huì)公眾、參保人員、參保單位、社保機(jī)構(gòu)、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各類服務(wù)對(duì)象提供信息發(fā)布、信息查詢等網(wǎng)上服務(wù)，對(duì)日常受理和處理的問題，進(jìn)行分類分析，對(duì)于共性問題和常見問題，進(jìn)一步歸納總結(jié)，形成可供借鑒的案例分析，以及供后續(xù)解答、處理問題時(shí)參考的知識(shí)庫。

8.建立和完善異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的電子檔案

檔案管理的最終目標(biāo)是便于使用，提供方便的服務(wù)，方便信息的獲取。而異地結(jié)算平臺(tái)提出更高的要求是要進(jìn)一步建立起異地就醫(yī)病人的電子病歷的建立，加強(qiáng)在院病人的實(shí)時(shí)電子病歷進(jìn)行傳輸，使參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能更好地掌握及下一步進(jìn)行網(wǎng)上審核的需求。只要輸入關(guān)鍵字，就可以提取和查詢相關(guān)信息，提高了使用效率。

9.加強(qiáng)對(duì)檔案管理信息化的監(jiān)督

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的檔案通常需要保密。醫(yī)院有義務(wù)為病人的病情保密。因此，在這些檔案的信息管理中，一定要加強(qiáng)監(jiān)督和維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，確保資源共享的同時(shí)信息不被壞人竊取，同時(shí)，軟件的安全性也不容忽視，要及時(shí)更新軟件，安裝殺毒軟件，防止黑客入侵，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)，提高文件管理信息化的保密性和安全性。

10.做好宣傳工作

通過媒體、網(wǎng)絡(luò)、面向參保人員進(jìn)行宣傳，使參保人及時(shí)了解申辦流程和相關(guān)政策，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳和引導(dǎo)，爭(zhēng)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合，提升服務(wù)質(zhì)量。

結(jié)語

綜上所述，在當(dāng)今信息化時(shí)代，加大檔案信息化建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理部門實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展的重要途徑，是保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。我們應(yīng)該在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎(chǔ)上，完善和創(chuàng)新當(dāng)前異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的檔案管理制度，以積極的態(tài)度和眼光來觀察醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的未來。