舌診在病毒性傳染病中的應(yīng)用與研究

李 君，蔣燕君，任 朦，吳輝坤,*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；5.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 孝感 610074）

病毒性傳染病史是指能夠在人體寄生繁殖，并且致病的病毒所引起的傳染病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身中毒癥狀及病毒寄生和侵襲組織器官導(dǎo)致炎癥損傷而引起的局部癥狀。其侵入途徑多樣，可以引起呼吸道、消化道、皮膚等不同程度的疾病，如副流感病毒和冠狀病毒的感染，流行性感冒，病毒性肝炎等。病毒性傳染病具有傳染性，傳播途徑多樣，容易造成大范圍的感染等特點，易造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。

近年來，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，例如SARS、O139霍亂、MERS等，同時已經(jīng)得到控制的急性傳染病，如結(jié)核、血吸蟲病等亦有卷土重來之勢。但是，在新發(fā)傳染病面前，人們一開始往往束手無策。與此同時，近年來中醫(yī)藥在防治傳染病方面發(fā)揮出了積極的作用。因此，進(jìn)一步研究中醫(yī)舌診在傳染病的診療經(jīng)驗方面具有現(xiàn)實意義。

病毒性傳染病當(dāng)屬于中醫(yī)的“疫病”，疫病即是指感受特殊疫毒之邪并具有較強(qiáng)傳染性，容易引起流行的急性疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·刺法論》曰：“帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄墩f文解字》云：“癘者，惡疾也；疫者，民皆疾也。”中醫(yī)對于疫病的認(rèn)識是通過幾千年來中華民族與疾病做斗爭的漫長實踐過程中的經(jīng)驗總結(jié)，中醫(yī)在傳染病方面積累的豐富經(jīng)驗，值得充分認(rèn)識和利用。

《臨證驗舌法》中說：“危急疑難之頃,往往無證可參，脈無可按，而惟以舌為憑。”舌診是望診中重要組成部分，通過觀察舌象的變化了解人體生理功能和病理變化的診察方法，為歷代醫(yī)家所重視，是應(yīng)用最廣、最有臨床應(yīng)用價值的診法之一。早在我國殷代的甲骨文中，已有“貞疾舌”的記載，其中就含有診斷病舌的意思。在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于舌診理論，包括對于舌解剖學(xué)的認(rèn)識、舌與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系、舌的生理功能和疾病狀態(tài)描述。有關(guān)對舌苔的診察內(nèi)容，最早出現(xiàn)在張仲景的《傷寒論》[1]中?！秱摗け嫣柌∶}證并治下第七》言：“臟結(jié)，舌上白胎滑者，難治。”舌苔一詞最早出現(xiàn)在明·盧之頤的《痎瘧論疏》[2]。

1 舌診的概述

舌診是通過觀察舌頭的色澤、形態(tài)的變化來輔助診斷及鑒別的一種中醫(yī)診斷方法，舌診包括：舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)及舌下絡(luò)脈等內(nèi)容。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生，故臟腑的正氣強(qiáng)弱可以通過舌表現(xiàn)出來。無論是在八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血等辨證中，舌診都是不可或缺的獲取患者臨床信息的方法。舌診具有直觀性、客觀性，在中醫(yī)臨床各種疾病的辨證論治過程中有著舉足輕重的作用，正如《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》中所說：“觀舌本，可驗其陰陽虛實；審苔垢，即知其邪之寒熱深淺也”，舌質(zhì)舌苔的變化預(yù)示著患者正氣盛衰、病位病性以及疾病轉(zhuǎn)歸，對臨床治療用藥起著指導(dǎo)作用。

1.1 對正氣盛衰進(jìn)行判斷 正常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻、薄白而潤，簡稱“淡紅舌，薄白苔”，提示人體氣血充足，陰平陽秘，一派平和之象。徐靈胎曰：“舌為心之外候，苔乃胃之明癥，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入”。若出現(xiàn)舌色淡白，多提示氣血不足，使得血液不能充分營養(yǎng)舌體；若舌體淡胖，則多為陽虛寒證，陽氣不足，無法溫煦機(jī)體，氣虛推動無力，使得水液停滯，反映在舌象則為舌體淡胖。苔由胃氣所生，根據(jù)舌苔有無可以判斷胃氣是否充足，從而判斷人體正氣強(qiáng)弱。所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，若出現(xiàn)花剝苔則胃之氣陰兩傷，類剝苔則胃久病氣血不續(xù)。根據(jù)舌象可以直觀反映出人體氣血陰陽的強(qiáng)弱，從而指導(dǎo)疾病的治療。

1.2 對病因性質(zhì)進(jìn)行判斷 無論是外傷六淫邪氣，亦或是內(nèi)生痰濕、血瘀、津液虧虛等不同性質(zhì)的邪氣，均在舌象有不同的表現(xiàn)。以六淫邪氣致病為例，風(fēng)邪致病以舌苔薄白，寒邪致病舌色淡白，熱證舌色紅，苔黃。當(dāng)病邪進(jìn)一步發(fā)展，舌、苔都會出現(xiàn)相應(yīng)的演變。根據(jù)舌體的分部不同，舌尖紅提示心火旺盛，舌體部紅提示脾胃有熱邪。根據(jù)舌苔判斷疾病的性質(zhì)，如舌苔黃膩多提示濕熱，白滑苔多為痰濕，膩腐苔多為食積痰濁。舌下絡(luò)脈迂曲，色紫暗，多提示瘀血。根據(jù)舌色、舌苔、舌下絡(luò)脈等可以對病邪性質(zhì)進(jìn)行判斷。

1.3 對病位深淺進(jìn)行判斷 《內(nèi)經(jīng)》記載，舌的不同部位能反映不同臟腑的病理變化，在臨床上有一定參考意義。舌尖候上焦心肺的病變；舌中部候中焦脾胃；舌根候下焦腎；舌兩側(cè)候肝膽?！秱刚啤げ焐噢q證法》提到：“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”。《辨舌指南》[3]中曰：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實。視舌苔，可察六淫之淺深”。根據(jù)舌苔的厚薄來反映疾病的深淺，如舌苔薄，多為疾病的初期，病位在表；舌苔厚則提示病位在里；舌質(zhì)絳紅，則多為熱入營血，提示病情較為嚴(yán)重。

1.4 對疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行判斷 《形色外診簡摩》云：“治病必查舌苔，而察病之吉兇，可關(guān)于舌質(zhì)”。疾病的轉(zhuǎn)歸由人體正氣的強(qiáng)弱和邪氣的盛衰來決定，如果正勝邪退，則疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸好；如果正衰邪勝，則多預(yù)后不良。外感熱病中，病情變化迅速，舌象可以根據(jù)疾病的變化出現(xiàn)相應(yīng)的變化。一般來說舌苔由薄變厚，說明邪氣漸盛，主病進(jìn)；反之，苔由厚變薄，由多變少，則說明正氣漸復(fù)，主病退。如舌苔由厚變薄，由燥變潤，往往是病邪漸退，正氣來復(fù)的表現(xiàn)。

舌診在各科疾病中有著廣泛的運用，患者舌象能對疾病嚴(yán)重程度預(yù)判及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著臨床指導(dǎo)意義。楊洋等[4]對107 例化生型慢性萎縮性胃炎（CAG）的患者的生活方式和舌象進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)舌診在診治化生型萎縮性胃炎病變中有重要的價值，如薄苔主要常見于輕度腸上皮化生，膩苔主要存在于中重度腸上皮化生，隨著腸上皮化生程度的加重，胖大伴齒痕舌與裂紋舌比例逐漸增大，舌診可提示CAG 病情變化趨勢，對CAG患者病情的發(fā)展具有指導(dǎo)作用。馬元帥等[5]通過對臨床惡性腫瘤患者的舌象進(jìn)行采集，通過分析舌色、舌體運動以及舌之榮枯，提出舌神對于判斷患者的生存時間具有重要臨床意義，可作為剩余生存期判斷指標(biāo)之一。舌診在月經(jīng)病[6]、糖尿病[7]、腎臟疾病[8]等疾病的診療上都有著重要作用。

2 舌診在病毒性傳染病中的應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“有諸形于內(nèi)，必形于外”。舌診作為中醫(yī)診斷中的重要診斷方法之一，除了在中醫(yī)學(xué)中得到充分運用，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中也被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代研究表明心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等不同系統(tǒng)的疾病中[9]，舌診被廣泛應(yīng)用，且和現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中的實驗室檢查、影像學(xué)檢查之間搭建了聯(lián)系，同樣在病毒性傳染病中也有廣泛的應(yīng)用[10]，如傳染性非典型性肺炎（SARS）、病毒性肝炎、流行性感冒、艾滋病等。

2.1 傳染性非典型性肺炎 傳染性非典型性肺炎(SARS），是由SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道傳染病，世界衛(wèi)生組織將其命名為重癥急性呼吸綜合征。胡建華等[11]通過對53 例SARS 患者的舌象觀察，探討其病因病機(jī)和辨證論治的規(guī)律，發(fā)現(xiàn)不同的時期舌象不同，如中期出現(xiàn)的舌象大多數(shù)為舌紅、苔白膩或黃膩，最常見的舌象為舌暗或暗紫，舌苔白厚膩，提示“濕毒”“熱毒”是本病的主要致病因素。李宗信等[12]對92 例SARS 患者的舌象、臨床表現(xiàn)、X 線片等臨床資料進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)患者舌象與X 線片結(jié)果具有相關(guān)性，如舌象出現(xiàn)芒刺與X線片的進(jìn)展期和高峰期呈正相關(guān)，提示可以根據(jù)患者的舌象進(jìn)行疾病進(jìn)展和預(yù)后的判斷。孫淑玲等[13]通過對99 例SARS 的舌象研究，得到了SARS 患者不同舌苔與血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等具有顯著的相關(guān)性；例如血白細(xì)胞總數(shù)升高多見舌苔厚而腐膩，中性粒細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞降低見腐膩苔，單核細(xì)胞升高時多見燥苔和剝落苔。齊文升等[14]對85 例SARS 患者治療前后的舌象變化進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者的舌象具有改善，且變化為舌體正常，舌色淡紅，苔薄白或薄黃，說明中醫(yī)藥在治療SARS 中發(fā)揮了重要的作用。

2.2 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病，臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛為主要表現(xiàn)。根據(jù)病毒種類不同可以分為甲、乙、丙、丁、戊五種，在臨床中較為常見。李偉林等[15]對35 例慢性乙肝患者的舌象和預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，舌紅、有齒痕、無苔者預(yù)后不佳，多快速發(fā)展成肝硬化或者慢性重癥型肝炎，若舌淡或淡紅，無齒痕，有苔者則病情穩(wěn)定，預(yù)后較好?？梢酝ㄟ^舌象特點的分析判斷疾病的預(yù)后。劉文蘭等[16]通過對112 例慢性乙肝患者的舌體、舌色、舌質(zhì)、舌苔等進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝患者舌色以淡紫色、暗紅色多見。并且發(fā)現(xiàn)舌色可以體現(xiàn)患者的氣血運行情況。曹敏玲等[17]通過對220 例慢乙肝患者的舌象觀察，得出舌象量化評分與肝組織Scheuer 分級分度呈現(xiàn)一定相關(guān)性，舌象用作判斷本病病情的參考指標(biāo)之一。袁以紅[18]通過對病毒性肝炎患者的肝功能和舌象關(guān)系的觀察發(fā)現(xiàn)蛋白代謝障礙者以舌質(zhì)改變較為明顯，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及膽紅質(zhì)升高者多數(shù)表現(xiàn)在舌苔上的變化，可見肝功能與舌象的變化存在密切關(guān)系。馮培民[19]通過對乙型肝炎患者舌象文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者舌體淡紅色、紅舌多見，裂紋舌較少，舌苔以薄白苔，薄黃苔為多見，無苔少苔較少。

2.3 流行性感冒 流行性感冒，又稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，傳播速度快。流感通常由甲型和乙型流感病毒引起，每次都會出現(xiàn)不同亞型的病毒株。孫增濤等[20]通過對甲型H1NI流感患者的舌象特征進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)輕癥患者舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，重癥、危重癥患者舌質(zhì)則出現(xiàn)了暗紅，舌苔黃厚膩，舌體胖大，邊有齒痕，可見舌象可以有助于甲流患者病情判斷。張磊等[21]通過對934 例甲型H3N2 流感患者的癥狀變化分析發(fā)現(xiàn)隨著疾病由表入里舌質(zhì)表現(xiàn)為紅舌向暗紅舌的演變，舌苔由薄白苔逐漸轉(zhuǎn)為黃膩苔，符合入里化熱的表現(xiàn)。H7N9 禽流感是屬于甲型流感其中一種，自2013 年起在全國各地出現(xiàn)人H7N9 流感病毒感染的情況，陳曉蓉等[22]總結(jié)18 例H7N9 感染者舌象變化：感染初期，舌紅絳、苔黃為主，提示病性為熱，病位在氣分、營分；疾病后期，舌象多表現(xiàn)為焦苔或少苔、剝苔，表明熱邪傳變?nèi)肜?，傷津動血，深入血分；?jīng)過干預(yù)治療康復(fù)期的患者，舌象為厚膩苔逐漸退卻，伴舌面津液耗傷之象，表明患者津液大傷，病情危重。

2.4 艾滋病 艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征 （acquired immune deficiency syndrome,AIDS），是 由于感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性傳染病。艾滋病具有潛伏期長、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、涉及多臟器損傷等特點，至今仍是世界醫(yī)學(xué)未攻克的難題。李青雅等[23]通過對764 例艾滋病患者的舌象進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者的主要舌色為紅舌，提示其病邪具有熱毒的特性，并且病邪深入于里；整體的舌象中，以紅舌黃膩苔的比例最高，符合中醫(yī)濕熱病邪的特征，表明艾滋病以濕熱為主的病理特性及病機(jī)本質(zhì)。郭毅曼等[24]觀察云南省996 例艾滋病患者的舌象資料，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者舌象中以紅舌、裂紋舌、瘀斑舌、黃苔、膩苔的比例相對較高，提示其病機(jī)多以氣血、陰津虧虛為主，又常與濕濁、瘀血、邪熱等邪氣相兼為病。陳昕等[25]通過223 例艾滋病患者進(jìn)行臨床分期，觀察其舌象分析得出，不同時期艾滋病患者的舌象特征：無癥狀期均以淡紅舌、薄白苔為主，表明機(jī)體正氣損傷不重，病邪尚未深入；而艾滋病期以白膩苔為主，說明本期趨向邪盛正衰，且舌質(zhì)黯紅及淡黯夾瘀均說明病邪已達(dá)血分；更重要的是艾滋病患者各期的病理舌象均以膩苔（白膩苔+黃膩苔）為主，揭示了艾滋病病邪在人體內(nèi)具有濕毒穢濁痰飲之性。通過探索艾滋病舌象規(guī)律，為艾滋病臨床進(jìn)一步的辨證論治提供客觀依據(jù)，同時為艾滋病的臨床治療提供思路。

3 舌診現(xiàn)代化研究

中醫(yī)舌診是中醫(yī)通過舌象來判斷機(jī)體健康狀態(tài)或疾病變化的一種方法。中醫(yī)舌診有完整的理論體系，具有相對直觀穩(wěn)定、便于觀察的特點，將其運用在防治病毒性傳染病中具中有可行性。但是病毒性傳染病具有較強(qiáng)的傳染性且病情復(fù)雜多變，如何快速精準(zhǔn)的獲得舌象信息將是快速判斷病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在。

目前隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們關(guān)于舌診的認(rèn)識也在不斷深入，如何實現(xiàn)了對中醫(yī)舌診的客觀化、定量化、自動化，成為舌診現(xiàn)代化研究的主流方向。舌象的辨識的客觀化，不僅擴(kuò)展舌象的臨床運用，同時也進(jìn)一步實現(xiàn)中醫(yī)辨證的精準(zhǔn)化。目前越來越多的研究表明舌象的客觀化具有可行性。HUANG Z P 等[26]、WANG P 等[27]分別通過計算機(jī)算法和云處理技術(shù)實現(xiàn)了對舌體智能技術(shù)化分割；HU S N[28]結(jié)合中醫(yī)理論實現(xiàn)對舌色的分類提取和研究。XIE T[29]更進(jìn)一步的實現(xiàn)了舌苔潤燥的有效識別和量化；QU T T 等[30]提出有效識別腐膩苔的方法。LIU B 等[31]提出了自動描述舌苔厚度的方法和舌苔厚度的定量化；LU P[32]實現(xiàn)舌上齒痕的提??；當(dāng)然還有更多的學(xué)者在舌象采集、處理以及舌象特征定量化的研究方面取得成果。早在1979 年談?wù)涞萚33]運用物理學(xué)方法研究出了 “舌色儀”，用于測定舌面的顏色。然后上海市激光技術(shù)研究所運用光譜光度法也研制了舌色儀，能計算出舌的色度學(xué)參數(shù)[34]。孔猛等[35]利用可見光譜法進(jìn)行舌象數(shù)據(jù)采集，探討舌色的定量和歸類方法。趙靜等[36]通過光譜技術(shù)結(jié)合數(shù)據(jù)算法，系統(tǒng)去探究舌體所攜帶的生理、病理信息，建立舌象特征的光學(xué)信息表達(dá)模式。

中醫(yī)舌診現(xiàn)代化通過實現(xiàn)舌象定量化、定性化從而進(jìn)一步客觀化舌象的特征，深入挖掘中醫(yī)舌診的科學(xué)內(nèi)涵和臨床意義，提高舌診臨床精準(zhǔn)性，更好幫助診斷疾病，這也將會是臨床面對突發(fā)傳染病的臨床預(yù)判的重要助力。

4 小結(jié)

病毒性傳染病對人類健康和安全存在著嚴(yán)重威脅。然而目前針對這些疾病，西醫(yī)治療手段有限，中醫(yī)學(xué)對傳染病的診治具有豐富的實踐經(jīng)驗，中醫(yī)藥具有多成分、多靶點、整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢，在病毒性傳染病的防治方面具有非?？捎^的前景。特別是在新發(fā)傳染病面前，西藥無明顯的效果時，應(yīng)該從中藥中另辟蹊徑，辨證論治，整體調(diào)節(jié)，調(diào)動機(jī)體的正氣以抵抗病邪的入侵。鄧鐵濤教授所說：“中醫(yī)沒有病毒學(xué)說，但這些病原體已經(jīng)概括在中醫(yī)的‘戾氣’之中。中醫(yī)論治的關(guān)鍵在辨證論治，即根據(jù)病原體進(jìn)入人體后邪氣和正氣斗爭所表現(xiàn)的證候進(jìn)行治療，而不是把著力點放在對病原體的認(rèn)識上”[37]。中醫(yī)有“雜病重脈，溫病重舌”一說，可見在診斷傳染性疾病的過程中，舌診占有重要地位?！杜R證驗舌法》中曰：“內(nèi)外雜證，亦無一不成其形，著其色于舌”。舌診作為中醫(yī)診斷的重要手段在病毒性傳染病，如SARS、病毒性肝炎、艾滋病等的研究中，起到了協(xié)助判斷病邪性質(zhì)和病情輕重以及指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后的作用。由此可見，舌診不但能為中醫(yī)辨證施治提供重要的依據(jù)，正確辨識舌象，四診合參，對于患者病情做出正確的評估，處以合理治療，可以更快控制甚至治愈疾病，舌象能為病毒性傳染病的臨床研究提供可靠的客觀數(shù)據(jù)，在病毒性傳染病的防治方面具有巨大的潛力，可為人類的健康與安全做出更大的貢獻(xiàn)。