胰腺導(dǎo)管腺癌的免疫治療研究進(jìn)展

王蒲雄志，于新哲，史向軍，袁周

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200233）

胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，病情隱匿且惡性程度高，預(yù)后差，5年生存率約5%。對(duì)于進(jìn)展期和復(fù)發(fā)PDA C 的患者，吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇（G A 方案）或聯(lián)合5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、亞葉酸鈣（FORFRINOX方案）全身化療是控制疾病進(jìn)展的主要治療手段，然而臨床獲益有限同時(shí)也帶來(lái)了巨大的副反應(yīng)和患者低耐受性[1]。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展以及腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制的深入研究，腫瘤免疫治療受到了越來(lái)越多的關(guān)注。腫瘤免疫治療是應(yīng)用免疫學(xué)原理，通過(guò)激發(fā)和調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)微環(huán)境中免疫成分對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，特異度殺傷腫瘤細(xì)胞以達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)乃至消滅腫瘤的目的。目前，腫瘤免疫治療在多種實(shí)體瘤如肺癌、黑色素瘤、泌尿系腫瘤中取得令人鼓舞的效果[2]。PDAC部分免疫治療方法也已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，本文結(jié)合PDAC獨(dú)特的腫瘤免疫微環(huán)境特點(diǎn)，主要述評(píng)PDAC免疫治療的研究現(xiàn)狀及治療前景。

1 PDAC 中的腫瘤免疫微環(huán)境

與眾多惡性腫瘤不同，PDAC在進(jìn)展過(guò)程中伴隨大量間質(zhì)成分產(chǎn)生，除腫瘤細(xì)胞外，由腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和細(xì)胞因子，與血管內(nèi)皮細(xì)胞、多種免疫細(xì)胞等細(xì)胞組分共同構(gòu)成特征性的免疫微環(huán)境，在PDAC生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、治療抵抗以及缺氧微環(huán)境中發(fā)揮重要的調(diào)控作用。由于腫瘤周?chē)@著顯著增生的致密纖維結(jié)締組織，射線和藥物滲透性差，這是導(dǎo)致PDAC患者對(duì)放化療不敏感的主要原因。

Bachem等[3]于1998年首先在大鼠及人胰腺組織中發(fā)現(xiàn)胰腺星狀細(xì)胞（pancreatic stellate cells，PSCs），PSCs在人胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞中約5%～7%，對(duì)維持結(jié)締組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)揮重要作用。胰腺慢性炎癥可以誘導(dǎo)PSCs活化，呈現(xiàn)肌成纖維細(xì)胞樣表型，并合成大量細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM），從而導(dǎo)致胰腺纖維化。ECM包括膠原蛋白、纖維連接蛋白、可溶性細(xì)胞因子等，在PDAC組織中約占90%[4]，不僅為腫瘤組織提供了剛性的結(jié)構(gòu)支持，還能夠與腫瘤細(xì)胞表面整合素受體相結(jié)合，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞粘附、侵襲和轉(zhuǎn)移。因此，通過(guò)減少肌成纖維細(xì)胞及ECM的量可以有效增進(jìn)化療藥物的滲透性和敏感度。有研究[5]表明，維生素D可將星狀細(xì)胞恢復(fù)到靜止的狀態(tài)，并能減少成纖維細(xì)胞活化和ECM沉積。維生素D激動(dòng)劑及靶向間質(zhì)成分的透明質(zhì)酸酶已經(jīng)納入PDAC的臨床試驗(yàn)[6-7]。

在正常胰腺腺泡細(xì)胞向PDAC轉(zhuǎn)變的過(guò)程往往伴隨有慢性炎癥的出現(xiàn)，可以誘導(dǎo)并趨化大量免疫細(xì)胞分布在致密的胰腺間質(zhì)組織中。這些免疫細(xì)胞在微環(huán)境中功能發(fā)生改變，最終產(chǎn)生放大的免疫抑制信號(hào)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展：(1) 腫瘤浸潤(rùn)性T細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）。是指離開(kāi)血液、并遷移浸潤(rùn)在腫瘤區(qū)域中的T淋巴細(xì)胞。當(dāng)腫瘤組織中存在大量的TILs時(shí)，表示機(jī)體啟動(dòng)了對(duì)抗腫瘤的免疫反應(yīng)，這常和較好的臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)。PDAC基質(zhì)中含有CD4+輔助性T（Th）細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和CD4+CD25+FOXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞[8]。PDAC中浸潤(rùn)的效應(yīng)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，這可能與致密的腫瘤間質(zhì)成分有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在輸注腫瘤特異度細(xì)胞毒性T細(xì)胞后，PDAC微環(huán)境仍存在抑制性信號(hào)使抗腫瘤免疫失活，腫瘤微環(huán)境的調(diào)節(jié)機(jī)制仍將是免疫治療發(fā)揮有效作用的主要障礙。(2) 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAMs）。多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)有TAMs的分布，并與預(yù)后密切相關(guān)[9]?；罨木奘杉?xì)胞在腫瘤組織中能夠被浸潤(rùn)的單核細(xì)胞替代，并分化為T(mén)AMs。巨噬細(xì)胞既是抗腫瘤免疫的重要部分也是形成局部免疫耐受的重要因素，其功能十分復(fù)雜，分為抑制腫瘤的M 1 型和促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的M 2 型。PDAC細(xì)胞可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分化為M 2表型，促進(jìn)腫瘤血管生成、細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。巨噬細(xì)胞表達(dá)的集落刺激因子1受體（CSF-1R），能夠增強(qiáng)抗原提呈及抗腫瘤T細(xì)胞免疫反應(yīng)，被認(rèn)為是TAMs潛在的治療靶點(diǎn)之一[10]。(3) 髓源性抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）：MDSCs來(lái)源于骨髓祖細(xì)胞和未成熟髓細(xì)胞。正常情況下，一些免疫細(xì)胞的前體細(xì)胞能迅速地分化為成熟的粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，并進(jìn)入相應(yīng)的器官、組織，發(fā)揮正常免疫功能。在腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞因子的作用下，這些前體細(xì)胞分化成熟受阻，停留在早期分化階段，稱(chēng)為免疫抑制性的MDSCs[11]。以髓樣細(xì)胞為靶點(diǎn)的免疫治療在PDAC中顯示出一定的效果。例如，靶向CXCR2或CSF1-R可干擾細(xì)胞的流動(dòng)，減少胰腺腫瘤中的單核MDSC，限制腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。通過(guò)小分子抑制劑干擾黏著斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK），可減少M(fèi)DSC并抑制T細(xì)胞的免疫活性，進(jìn)而降低 PDAC 纖維化。因此，目前聯(lián)合FAK檢查點(diǎn)阻斷劑的免疫治療已被納入臨床試驗(yàn)中[13]。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)分子是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的重要蛋白，有抑制受體和抑制信號(hào)通路的作用，在正常情況下能抑制T細(xì)胞功能，在免疫系統(tǒng)過(guò)度活化時(shí)能及時(shí)“剎車(chē)”，使免疫反應(yīng)保持在正常范圍之內(nèi)。腫瘤組織也可以通過(guò)表達(dá)抑制性的受體和配體，抑制T細(xì)胞活性，進(jìn)而形成免疫逃逸。因此，阻斷免疫檢查點(diǎn)可以加強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。研究最廣泛的免疫檢查點(diǎn)分子包括：程序性細(xì)胞死亡蛋白1（PD-1）、程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1/2（PD-L1/2）、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4），淋巴細(xì)胞活化基因3（TAG-3）和T細(xì)胞淋巴細(xì)胞衰減蛋白（BTLA）等[14]。由于PD1/PD-L1和CTLA-4的發(fā)現(xiàn)，提出了免疫細(xì)胞剎車(chē)的概念，為腫瘤的治療開(kāi)辟了新的天地，成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。

2.1 PD-1/PD-L1 信號(hào)通路抑制劑

PD-1表達(dá)于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及髓系細(xì)胞表面，在生理?xiàng)l件下處于低表達(dá)狀態(tài)，當(dāng)T細(xì)胞受到刺激活化時(shí)，PD-1表達(dá)水平明顯增高，PD-L1在抗原提呈細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞表面過(guò)度表達(dá)。表達(dá)于淋巴細(xì)胞表面的PD-1與腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)的PD-L1結(jié)合，傳遞調(diào)控T細(xì)胞活化的共抑制信號(hào)，抑制T細(xì)胞的殺傷功能，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸[15-16]。因此，選擇有效的PD-1/PD-L1抑制劑來(lái)阻斷PD-1和PD-L1的結(jié)合能有效逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，有助于增強(qiáng)腫瘤殺傷T細(xì)胞的功能，抑制腫瘤生長(zhǎng)。目前PD-1/PD-L1抑制劑已被批準(zhǔn)用于多種腫瘤的臨床治療，在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、尿路上皮癌和頭頸癌等腫瘤中取得了令人鼓舞的治療效果[17-18]。

研究發(fā)現(xiàn)，約20%～30%左右的PDAC患者具有PD-L1的陽(yáng)性表達(dá)[19]，理論上應(yīng)該有近1/3 的PDAC患者對(duì)PD-L1抑制劑有較好的臨床反應(yīng)。實(shí)際的臨床研究結(jié)果卻令人失望，PD-1/PD-L1單藥幾乎對(duì)PDAC患者無(wú)效[20]。研究[21]表明，具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instabilityhigh，MSI-H）或者錯(cuò)配修復(fù)基因缺失（different mismatch repair，dMMR）的患者，往往對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑有較好的治療效果。而在PDAC患者中MSI-H人群只有約1%，而且基因檢測(cè)結(jié)果顯示，PDAC是一種腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）量非常低的腫瘤，這些特征表明，目前PDAC患者對(duì)免疫抑制劑的治療效果欠佳。此外，PDAC腫瘤微環(huán)境中缺乏效應(yīng)T細(xì)胞浸潤(rùn)，因此，增加T細(xì)胞在PDAC腫瘤微環(huán)境中的比例有可能會(huì)改善PD-1/PD-L1的治療效果。因此者嘗試采用新的組合策略來(lái)最大限度地提高免疫治療的效果。2017年，ASCO-GI報(bào)道了一項(xiàng)I期研究，探究PD-1抑制劑nivolumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇/吉西他濱在轉(zhuǎn)移性PDAC中的有效性和安全性，全組疾病控制率可達(dá)70%，生存結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪。一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)探究了durvalumab聯(lián)合tremelimumab在轉(zhuǎn)移性PDAC中的效果，兩藥聯(lián)用客觀反映率為3.1%，較單一用藥有所提高，但合用后不良事件發(fā)生率也明顯升高。也有研究顯示，將PD-L1與IL-6聯(lián)用，能改善局部T細(xì)胞的浸潤(rùn)，抑制胰腺腫瘤的生長(zhǎng)[22]。

2.2 CTLA-4 抑制劑

CTLA-4是一種白細(xì)胞分化抗原，表達(dá)在CD8+T 細(xì)胞和CD4+Th 細(xì)胞表面的一種跨膜受體?？乖岢始?xì)胞(APC)中，由CD80和CD86組成的B7復(fù)合體與T細(xì)胞CD28受體相結(jié)合，使T細(xì)胞具有殺傷功能。CTLA4對(duì)B7復(fù)合物具有更高的親和力，并將CD28 與B7復(fù)合體隔離。CTLA-4與B7的結(jié)合能夠有效阻斷T細(xì)胞與APC的相互作用，從而抑制T細(xì)胞的激活。而CTLA-4抑制劑通過(guò)結(jié)合CTLA-4分子，使T細(xì)胞大量增殖并活化、攻擊腫瘤細(xì)胞。tremelimumab和ipilimumab是靶向針對(duì)CTLA-4 的抑制劑，在惡性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌和腎癌的臨床治療中取得了滿意的效果[23]。由于ipilimumab成功地將轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的總體生存期延長(zhǎng)了10個(gè)月，被美國(guó)FDA批準(zhǔn)首個(gè)應(yīng)用于惡性黑色素瘤的CTLA-4 抑制劑。研究[24]發(fā)現(xiàn)，ipilimumab聯(lián)合吉西他濱治療尿路上皮癌，患者的總緩解率達(dá)69%。2010年一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)[25]中，27例局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的PDAC患者接受ipilimumab治療，兩個(gè)周期后復(fù)查幾乎無(wú)患者出現(xiàn)病情緩解。這項(xiàng)陰性試驗(yàn)結(jié)果提示，單獨(dú)使用CTLA-4抑制劑治療PDAC效果欠佳，如果能聯(lián)合使用其它方法可能對(duì)治療疾病有效。一項(xiàng)ipilimumab聯(lián)合腫瘤疫苗GVAX治療PDAC的研究[26]顯示，患者的中位生存時(shí)間聯(lián)合組為5.7 個(gè)月，而單藥組3.6 個(gè)月，1年生存率聯(lián)合組為27%，顯著優(yōu)于單藥組7%。tremelimumab聯(lián)合吉西他濱治療轉(zhuǎn)移性PDAC的結(jié)果顯示，34例患者的中位生存時(shí)間達(dá)7.4個(gè)月[27]。目前有聯(lián)合PD-1抗體和CTLA-4抗體的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。針對(duì)PD-1/PD-L1和CTLA-4的免疫治療在PDAC中的總體治療效果仍欠滿意，如何改善PDAC中的免疫微環(huán)境狀態(tài)以增進(jìn)PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)PDAC的治療效果，以及如何減少多種免疫抑制劑聯(lián)合帶來(lái)仍是未來(lái)PDAC免疫治療研究的熱點(diǎn)。

3 過(guò)繼細(xì)胞免疫治療

過(guò)繼細(xì)胞免疫治療是指在體外利用生長(zhǎng)因子、腫瘤相關(guān)抗原等誘導(dǎo)劑激活和擴(kuò)增自身T淋巴細(xì)胞，或經(jīng)過(guò)基因改造后種植入患者體內(nèi)，起到直接殺傷或激發(fā)免疫反應(yīng)達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。

3.1 TILs 療法

手術(shù)切除的腫瘤組織，除腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞外，也有少部分淋巴細(xì)胞。通過(guò)把這些淋巴細(xì)胞富集起來(lái)，經(jīng)過(guò)培養(yǎng)擴(kuò)增后回輸給患者，可能對(duì)腫瘤起到殺傷作用。一些臨床試驗(yàn)表明，TILs針對(duì)惡性黑色素瘤的臨床有效率超過(guò)50%[28]。2012年Tran等[29]用TILs療法治療了一位肝內(nèi)膽管癌晚期患者，并達(dá)到完全緩解。ASCO公布的一項(xiàng)TIL細(xì)胞LN145項(xiàng)目中，初步結(jié)果顯示，在27例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性或持久性宮頸癌患者中，LN-145治療達(dá)到44%的客觀緩解率和11%的完全緩解率。

3.2 嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）細(xì)胞療法

CAR-T利用基因工程技術(shù)為患者自體T淋巴細(xì)胞加入一個(gè)可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞并能激活T淋巴細(xì)胞的嵌合抗體，使其不僅可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面抗原，且該T細(xì)胞有更強(qiáng)的活化、增殖和特異度殺傷腫瘤細(xì)胞的能力。CAR-T在白血病中獲得了顯著的治療效果，其在實(shí)體腫瘤中的應(yīng)用近年來(lái)逐漸受到關(guān)注[30]。以間皮素為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞在PDAC的治療中可能具有一定的治療前景。有研 究[31]表明，體外培養(yǎng)和擴(kuò)增的人源性抗間皮素CAR-T細(xì)胞，注射入已種植人PDAC細(xì)胞的裸鼠體內(nèi)，能明顯抑制腫瘤的生長(zhǎng)。在一項(xiàng)I期試驗(yàn)[32]中，將間皮素特異度的CAR-T細(xì)胞回輸轉(zhuǎn)移性PDAC患者體內(nèi)，6例受試者中，有1例肝臟轉(zhuǎn)移病灶完全緩解，2例患者病情穩(wěn)定。目前，能識(shí)別不同靶抗原的2代和3代CAR-T細(xì)胞療法已研發(fā)并進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

3.3 細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷（cytokine induced killer，CIK）/DC-CIK 細(xì)胞療法

CIK是將人外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外用多種細(xì)胞因子（抗CD3單克隆抗體、IL-2和IFNγ等）共同培養(yǎng)一段時(shí)間后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞。其中CD3 和CD56 雙陽(yáng)性細(xì)胞又被稱(chēng)為N K 細(xì)胞樣T 淋巴細(xì)胞，是CIK的主要效應(yīng)細(xì)胞，能夠識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞。一項(xiàng)CIK臨床試驗(yàn)中，共入組82例PDAC 患者，25例經(jīng)C IK 治療后中位生存時(shí)間達(dá) 13.5個(gè)月，顯著優(yōu)于化療組的6.6個(gè)月；1年存活率分別為61.1%和12.5%[33]。DC-CIK是CIK的改進(jìn)方案，含特殊抗原表位的DC經(jīng)誘導(dǎo)成熟后與CIK細(xì)胞共培養(yǎng)，能增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活性，提高CIK細(xì)胞的殺傷效應(yīng)[34]。Jiang等[35]的研究表明， DC-CIK聯(lián)合S-1治療晚期PDAC，其中位生存時(shí)間和疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間均優(yōu)于單一治療組，且未見(jiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，這表明DC-CIK療法是安全可行的。

在過(guò)繼免疫治療中，免疫細(xì)胞在體外被擴(kuò)增激活，可以繞過(guò)腫瘤患者體內(nèi)免疫障礙的種種機(jī)制。另外，現(xiàn)代的生物技術(shù)可以大量生產(chǎn)多種細(xì)胞因子，使得大量體外擴(kuò)增免疫細(xì)胞成為可能，且免疫細(xì)胞的體外活化擴(kuò)增可以避免生物制劑在體內(nèi)的使用而帶來(lái)的毒副作用。盡管過(guò)繼細(xì)胞治療在晚期腫瘤的治療中取得了成功，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中還有一定的障礙和缺陷。例如，CAR-T治療可以引起細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致持續(xù)高熱、低血壓、甚至器官功能衰竭。受復(fù)雜微環(huán)境的影響以及PDAC的低免疫原性，腫瘤組織中浸潤(rùn)的活性T淋巴細(xì)胞很少，且輸注的TIL和CAR-T淋巴細(xì)胞會(huì)逐漸失去功能，并上調(diào)多種抑制性受體進(jìn)而降低殺傷活性。如何有效的擴(kuò)增T淋巴細(xì)胞以及增強(qiáng)免疫細(xì)胞在體內(nèi)的反應(yīng)性，消除細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致的不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用亟需解決的問(wèn)題。

4 疫 苗

腫瘤疫苗是向患者體內(nèi)導(dǎo)入不同形式的腫瘤抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)以達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞的目的。腫瘤疫苗分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗，針對(duì)PDAC常見(jiàn)的治療性疫苗包括腫瘤細(xì)胞疫苗、肽或蛋白疫苗、DCs疫苗等[2]。

4.1 腫瘤細(xì)胞疫苗

腫瘤細(xì)胞疫苗是從機(jī)體腫瘤組織中獲取腫瘤細(xì)胞, 經(jīng)滅活處理，保留免疫原性而喪失致瘤性，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生主動(dòng)免疫。腫瘤細(xì)胞可以使用自體切除的腫瘤組織細(xì)胞，也可以使用異體腫瘤細(xì)胞。algenpantucel-L是經(jīng)輻射處理并轉(zhuǎn)染鼠α-1，3半乳糖轉(zhuǎn)移酶基因的人PDAC細(xì)胞株，由于人體并不表達(dá)該基因，當(dāng)經(jīng)過(guò)修飾的腫瘤細(xì)胞注入體內(nèi)時(shí)會(huì)被辨識(shí)為異體組織，引發(fā)抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，進(jìn)而殺滅癌細(xì)胞[36]。一項(xiàng)多中心II期臨床試驗(yàn)[37]顯示，70例PDAC患者術(shù)后接受吉西他濱和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的放化療，并同時(shí)注射algenpantucel-L疫苗后1年無(wú)瘤生存率達(dá)62%， 1年總體生存率達(dá)86%。GM-CSF集落刺激因子疫苗（GVAX）是通過(guò)病毒載體將集落刺激因子基因?qū)讼鄳?yīng)的腫瘤細(xì)胞，經(jīng)照射使其喪失分裂能力。該疫苗注射人機(jī)體后能分泌大量GM-CSF，動(dòng)員腫瘤部位的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等聚集產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[38]。

4.2 多肽或蛋白疫苗

端粒酶多肽疫苗（GV1001）是由人類(lèi)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶蛋白片段組成，能夠與多個(gè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原分子結(jié)合，通過(guò)活化CD4+、CD8+T細(xì)胞，另一方面激活端粒酶催化亞基（hTERT）特異度的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫殺傷效應(yīng)[39]。一項(xiàng)關(guān)于GV1001聯(lián)合GM-CSF用于不可切除PDAC患者的II期臨床試驗(yàn)[40]中，疫苗能夠安全激活63%患者的免疫反應(yīng)，中等劑量使用者1年生存率達(dá)25%，中位生存時(shí)間達(dá)8.6個(gè)月。Ras多肽疫苗聯(lián)合GM-CSF治療腺癌的臨床試驗(yàn)顯示，產(chǎn)生免疫反應(yīng)的晚期PDAC患者中位生存時(shí)間為148 d，顯著高于無(wú)免疫反應(yīng)的患者61 d[41]。在許多PDAC轉(zhuǎn)移灶中存在KRAS基因突變，因此可能是具有前景的疫苗靶點(diǎn)，在不可切除PDAC患者中使用或許能受益[42]。

4.3 DCs 疫苗

DCs疫苗通過(guò)在體外使用單核細(xì)胞誘導(dǎo)DCs，并利用腫瘤特異度抗原激活而形成，DCs疫苗回輸入體內(nèi)后與腫瘤抗原相結(jié)合，利用其強(qiáng)大的抗原呈遞功能將信號(hào)傳遞給效應(yīng)T細(xì)胞[43]。DCs疫苗在晚期PDAC的臨床治療上效果欠佳，被認(rèn)為可能與PDAC微環(huán)境中免疫抑制以及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量不足有關(guān)[44]。此外，DCs可以和腫瘤細(xì)胞融合，獲得既有DCs特殊功能又表達(dá)腫瘤抗原的雜合細(xì)胞，但是DC攝取腫瘤抗原誘導(dǎo)免疫激活還是抑制，取決于腫瘤細(xì)胞釋放的分子信號(hào)[45]。

腫瘤疫苗能幫助機(jī)體重建免疫系統(tǒng)，有良好的研究和應(yīng)用前景，但涉及到到臨床應(yīng)用有很大的障礙且收效甚微，可能與幾個(gè)原因有關(guān)。首先腫瘤疫苗抗原的免疫原性不強(qiáng)，不能夠引起足夠的免疫應(yīng)答，需要繼續(xù)找到合適的腫瘤特異度抗原并通過(guò)基因工程的方法加以改造免疫表位。其次，佐劑可以增加抗原的免疫原性，是疫苗不可缺少的一部分，到目前為止，腫瘤疫苗還仍缺乏合適、高效的佐劑。由于腫瘤成分復(fù)雜，腫瘤抗原表達(dá)不均一，就可能需要用多種腫瘤抗原免疫，才能誘發(fā)患者的有效免疫反應(yīng)。

5 結(jié) 語(yǔ)

腫瘤的免疫治療被認(rèn)為是繼手術(shù)、化療、放療之后的第四大治療手段，近年來(lái)越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)在批準(zhǔn)和研究中。免疫治療在某些晚期腫瘤中獲得了很好的療效，在一定程度上來(lái)說(shuō)是一種革命性的治療方式和手段。在PDAC中，免疫治療盡管取得了眾多研究成果，但總體治療效果仍欠佳，這與PDAC獨(dú)特的免疫微環(huán)境有關(guān)。

在臨床實(shí)踐中，單一的免疫治療往往不能取得理想的結(jié)果，隨著進(jìn)入臨床研究的免疫治療藥物不斷增多，評(píng)估治療過(guò)程中患者免疫狀態(tài)變化以及選擇合理的聯(lián)合治療方式，是后續(xù)免疫治療研究的重要方向。此外，免疫治療還需要注重個(gè)體化治療策略。PDAC患者個(gè)體間的異質(zhì)性十分明顯，尤其體現(xiàn)在腫瘤抗原和免疫微環(huán)境方面。因此，合理篩選出治療效果好的患者也是亟待解決的問(wèn)題。盡管免疫檢查點(diǎn)阻斷劑對(duì)大多數(shù)PDAC患者的療效并不顯著，但MSI-H的患者能夠取得較好的療效。腫瘤突變負(fù)荷也是新興的免疫治療有效性預(yù)測(cè)標(biāo)志物，高TMB的腫瘤細(xì)胞能夠產(chǎn)生多種抗原從而增強(qiáng)其免疫原性，對(duì)免疫檢查點(diǎn)阻斷劑的效應(yīng)更明顯。此外，可以通過(guò)免疫組織化學(xué)和基因表達(dá)兩個(gè)方面建立“免疫評(píng)分”，以評(píng)估腫瘤內(nèi)免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)情況，用于評(píng)估免疫治療的療效。隨著對(duì)PDAC免疫微環(huán)境認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及更多免疫治療藥物的研發(fā)，免疫治療仍是未來(lái)PDAC治療的突破熱點(diǎn)。個(gè)體化、多靶點(diǎn)的聯(lián)合免疫治療是未來(lái)PDAC免疫治療的主要方向，有望取得突破性的進(jìn)展。