李慧臻主任異病同治治療血壓異常2則*

扈麗萍

補(bǔ)中益氣湯是李東垣治療內(nèi)傷脾胃病的代表方之一，《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》言：“舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當(dāng)補(bǔ)之證，認(rèn)作外感風(fēng)寒”，在此背景之下，李東垣創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯[1]。補(bǔ)中益氣湯原為治療脾胃受傷、中氣不足之證，為治療消化系統(tǒng)常用的方劑，后世醫(yī)家不斷發(fā)揮，用于治療各種慢性疾病，本文試將李慧臻主任用之治療高血壓和低血壓驗(yàn)案進(jìn)行報(bào)道。

李慧臻主任系天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科主任，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。全國(guó)第三批名老中醫(yī)繼承人、第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才、天津市第二批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、天津中醫(yī)藥大學(xué)131工程青年學(xué)術(shù)帶頭人、天津市教委綜合創(chuàng)新人才，多次獲科技成果獎(jiǎng)。她從事臨床、教學(xué)、科研工作20余年，融古貫今，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的治療有著極高的造詣，且對(duì)于其他系統(tǒng)疾病應(yīng)用“從脾胃論治”的方法治療每獲良效。余有幸侍診于側(cè)，滋將李主任治療血壓異常驗(yàn)案2則報(bào)道如下。

1 低血壓病案

患者，女，63歲，退休，2020年9月就診。主訴：頭暈、失眠2周。患者平素血壓偏低，常于勞累或睡眠不足后易感頭暈耳鳴，2周前因勞累即出現(xiàn)頭暈，自服“眩暈?！薄凹租挵贰钡人幉荒芫徑?，遂就診，刻癥：頭暈耳鳴，倦怠乏力，氣短心悸，不寐，便秘，舌淡暗，胖大，苔白，脈沉細(xì)。BP：80/50 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。診為眩暈，證屬脾虛氣陷、痰濕阻竅。治以健脾祛痰、益氣舉陷。處方：黨參15 g，柴胡6 g，升麻6 g，生白術(shù)10 g，黃芪30 g，陳皮6 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，海浮石9 g，桃仁10 g，肉蓯蓉15 g，苦杏仁6 g，枸杞子10 g，川芎6 g，火麻仁10 g，五味子10 g，麥冬10 g，枳殼6 g，生地黃15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診：1周后患者復(fù)診，諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)，唯睡眠不安、多夢(mèng)，原方去枳殼，加遠(yuǎn)志10 g，夜交藤15 g。再服7劑后，患者幾乎無(wú)不適感，囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)體質(zhì)、避免勞累。

按：本例為低血壓病患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“眩暈”“虛勞”等疾病范疇。稟賦不足、飲食不節(jié)、煩勞過(guò)度是其最常見(jiàn)的病因。患者病程較長(zhǎng)，五臟皆受損，脾則首當(dāng)其沖，蓋脾為后天之本，脾虛則生化無(wú)權(quán)，氣血化生乏源，氣血不能充養(yǎng)四肢肌肉則倦怠乏力、不能濡養(yǎng)心脈則心悸不寐，氣虛日久、下陷不固，不能循經(jīng)上行充達(dá)腦絡(luò)，且脾腎虧虛水濕溫化無(wú)力，聚而成痰，上泛腦絡(luò)，故見(jiàn)頭暈耳鳴，氣血虧虛、腸腑失潤(rùn)則大便秘結(jié)。治療以補(bǔ)益為要，以補(bǔ)中益氣湯合生脈散加減化裁，方中黨參、黃芪、炙甘草、白術(shù)、柴胡、升麻益氣升提，麥冬、五味子養(yǎng)血益脈，陳皮、海浮石化痰開(kāi)竅，火麻仁、桃仁、苦杏仁合當(dāng)歸、肉蓯蓉、生地黃養(yǎng)血扶正、潤(rùn)腸通便，枸杞子益腎，取以先天扶助后天之意，川芎、枳殼行氣血，防補(bǔ)益而留滯，本方以先天滋后天、以后天養(yǎng)五臟，實(shí)為標(biāo)本施治之方，故效果顯著。

2 高血壓病案

患者，男，58歲，業(yè)務(wù)員，2020年8月就診，主因頭暈頭疼求治，既往高血壓病史，長(zhǎng)期服用纈沙坦、硝苯地平緩釋片等藥物治療，近日因勞累血壓波動(dòng)，自測(cè)臥位血壓常在160～170/90～100 mm Hg，而立位血壓120/70 mm Hg左右，立位時(shí)頭暈則加重，伴有周身乏力，因妨礙正常工作遂來(lái)就診，刻癥：頭暈、頭脹痛、頭昏沉、立位加重，伴有倦怠乏力、少氣懶言，腰酸腿軟，納差，食后即脘悶不舒，便溏，2～3日一行，失眠。舌暗紅，齒痕，苔白膩，脈沉弦。診斷為眩暈，證屬脾腎虧虛，治以補(bǔ)脾益腎。處方：黨參15 g，黃芪30 g，柴胡10 g，葛根15 g，生地黃15 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志6 g，炒山藥10 g，澤瀉15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。二診：患者訴上癥均有不同程度的減輕，血壓漸穩(wěn)，大便干，略感口干，原方去澤瀉，加夏枯草15 g，黃芩10 g。水煎服。三診：患者諸癥不顯，血壓平穩(wěn)，維持在130/80 mm Hg左右，囑患者可長(zhǎng)期服用補(bǔ)中益氣丸。

按：本案患者立位血壓正常，臥位則血壓升高，高血壓發(fā)病與體位相關(guān)，而血壓正常時(shí)癥狀卻加重，這是本患者的病情特點(diǎn)?！端貑?wèn)·上古天真論》：男子“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，隨著年齡增長(zhǎng)，精氣漸衰，平臥時(shí)因人體消耗相對(duì)較少，血脈尚能充盈，通過(guò)血壓增高的代償尚能維持正常的生理需求，而當(dāng)直立時(shí)，氣血不能上達(dá)于腦，故癥狀加重，其病機(jī)根本在于脾腎虧虛，氣虛下陷，治療應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、益氣升提為主，方中以黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣；遠(yuǎn)志安神定志；當(dāng)歸、白芍、山萸肉、生地黃、枸杞子補(bǔ)腎增血；桑寄生、牛膝補(bǔ)益腎氣、平穩(wěn)血壓；柴胡、葛根升提清氣；澤瀉補(bǔ)中有瀉，一則防補(bǔ)藥滋膩、一則有降壓作用。二診患者病情好轉(zhuǎn)，血壓尚不穩(wěn)，且見(jiàn)熱象，故用黃芩、夏枯草以清火散結(jié)降濁。因患者虛損明顯，故可長(zhǎng)期服用補(bǔ)中益氣丸。

3 體會(huì)

3.1 關(guān)于異病同治辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一大特色，異病同治則是中醫(yī)辨證論治思想最精華的體現(xiàn)[2]。我們可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述中發(fā)現(xiàn)有關(guān)異病同治思想的端倪：如《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條言“因火而致病者有五，可為熱瞀瘛，可為禁鼓慄，可為逆沖上，可為躁狂越，可為病胕腫、疼酸驚駭，皆可用清熱瀉火法治之”。在仲景的《傷寒論》中則直接體現(xiàn)了關(guān)于異病同治思想在臨床中的靈活運(yùn)用，他在太陽(yáng)病和太陰病的治療中均使用了桂枝湯[3，4]。清代程文囿則首次提出了“異病同治”的名稱：“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，病勢(shì)的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬(wàn)千……有時(shí)異病須同治”。歷代醫(yī)家也不乏對(duì)異病同治的應(yīng)用[5]，李老師在臨床中，無(wú)論治療何種疾病，都先要明確立法，而立法的基礎(chǔ)便是“證”，主張以證統(tǒng)方，方隨法變，“證”即是病機(jī)根本。我們可以把病看成是相對(duì)獨(dú)立的、靜態(tài)的；其通過(guò)一系列癥狀表現(xiàn)出來(lái)，故癥是病的外在呈現(xiàn)形式，是動(dòng)態(tài)的，可以千變?nèi)f化；證則是病癥產(chǎn)生的根本，或者可以認(rèn)為是病癥的本源，源于是證，有是病，表現(xiàn)為是癥。正如此，在不同的疾病或者是同一疾病的不同階段，只要表現(xiàn)出一致的證，便可以使用一致的治療方法，中醫(yī)看待疾病并不是只看疾病本身，而是透過(guò)疾病的癥狀表象挖掘其背后的發(fā)病機(jī)制，有是證便用是藥，所以對(duì)于高血壓和低血壓這2個(gè)看起來(lái)表現(xiàn)相反、本應(yīng)治療相反的疾病卻采用了相同的治療方法并且效果都頗為明顯。

3.2 關(guān)于補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，是李東垣所創(chuàng)，具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷的功效，是治療脾胃病補(bǔ)益類的代表方劑[6]，脾胃為后天之本，對(duì)人體臟腑正常生理機(jī)能的發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用，東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，所以百病皆可從脾胃論治；脾胃衰的核心機(jī)制皆可歸于中氣虛損、中陽(yáng)不生，故補(bǔ)益中氣、生發(fā)陽(yáng)氣是治療的重要環(huán)節(jié)。李主任認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯治療的主旨是調(diào)理人體之氣機(jī)、充養(yǎng)人體之元?dú)?，其病位涉及中焦及上焦，一方面，脾胃為氣機(jī)升降之樞，氣機(jī)升降正常，陽(yáng)氣才能得以升展，元?dú)獠拍艿靡粤鬓D(zhuǎn)，元?dú)庵饕簧碇龤?，正氣即中氣，亦是后天脾胃之氣，補(bǔ)中益氣湯正是通過(guò)加強(qiáng)脾的升清陽(yáng)氣之能而降濁陰之氣、使中焦升降有序而達(dá)到協(xié)調(diào)脾胃功能、充實(shí)元?dú)狻Ａ硪环矫?，從補(bǔ)中益氣湯的組成看，方中以黃芪、人參、甘草、白術(shù)為主藥，在補(bǔ)脾升陽(yáng)的同時(shí)重用黃芪意在培土生金、開(kāi)啟上焦，以柴胡、升麻、陳皮為輔藥，性既升也散，是引陽(yáng)氣上升、補(bǔ)上焦之元?dú)猓越y(tǒng)觀全方是提中焦并開(kāi)上焦。故而在此基礎(chǔ)上，老師認(rèn)為此治法必須有個(gè)前提，即下焦充盛、下元穩(wěn)固。腎為人之先天，藏精納氣，脾為人之后天，化生氣血，精血互化，腎與脾互資互生，脾為氣之樞，腎為氣之根，腎乃真陰真陽(yáng)所聚之地、元?dú)饧{藏之所，是氣化之根本，下元陰陽(yáng)之氣充盛，方可開(kāi)闔中焦脾胃之氣，使中焦升降有度、中陽(yáng)振作、中氣充實(shí)；若中焦虛損又下元不足，只補(bǔ)脾胃則會(huì)空拔其氣，不但影響療效，而且還會(huì)消耗元?dú)猓试谟盟幥耙⒁饣颊哂袩o(wú)腎虛之表現(xiàn)，一是有腎虛之癥狀，一是無(wú)腎虛之癥但尺脈浮大，如果二者有其一，一定要配以補(bǔ)腎固元之品；如果患者無(wú)腎虛之表現(xiàn)，也可少佐補(bǔ)腎益氣之品，可達(dá)到事半功倍的治療效果。在臨床中李老師用補(bǔ)中益氣湯時(shí)常常聯(lián)合地黃湯系列、枸杞子、桑寄生、鹿角膠、淫羊藿等藥。