補(bǔ)腎活血法治療卵巢儲(chǔ)備功能減退機(jī)制研究進(jìn)展

★ 劉蕓 王慧 張瑩 王佩娟（.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 南京 003 .江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科 南京 008）

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量下降，伴竇卵泡數(shù)減少、FSH 升高，引起女性生育能力下降［1］。近年來(lái)，DOR 發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病人群趨于年輕化，有研究表明，DOR 極易進(jìn)展為卵巢早衰（premature overian failure，POF）［2］。目前，激素替代療法是西醫(yī)治療DOR 最常用且有效的方法，但停藥后易復(fù)發(fā)，并增加乳腺癌、腦卒中、心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［3］。相關(guān)臨床研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血化瘀中藥可改善卵巢功能［4］。本文從中醫(yī)理論出發(fā)，就近年補(bǔ)腎活血法干預(yù)卵巢儲(chǔ)備功能的機(jī)制進(jìn)行探討。

1 腎虛血瘀是DOR 的主要病機(jī)

中醫(yī)古籍中雖無(wú)DOR 病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇。有研究表明［5］，DOR 患者中以腎虛血瘀為主要證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖，為先天之本，腎中精氣主宰人體生長(zhǎng)發(fā)育及生殖的成熟與衰退。腎精充足，天癸成熟，沖任得養(yǎng)，臟腑之血下注胞宮，月事得下而有子［6］。腎中精氣不足,天癸因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)難以成熟,卵泡生長(zhǎng)異常，最終導(dǎo)致卵巢功能減退［7］，引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)等癥狀。《婦人大全良方》有云：“婦人以血為主”，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳易耗傷陰血，致氣血虧虛，氣虛無(wú)力運(yùn)血，停留為瘀。女子以腎為本，以血為用。若腎氣不足，氣機(jī)阻滯，脈道不通而致血瘀；腎陰虛，陰血不足，血脈不充，脈道澀滯、血行不暢而致血瘀；腎陽(yáng)虛衰，鼓動(dòng)乏力，血行遲滯而致瘀［8］。即《醫(yī)林改錯(cuò)》所說:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”。瘀阻胞宮胞絡(luò)，腎氣化生無(wú)力，腎陽(yáng)無(wú)以溫煦，腎陰腎精難以滋養(yǎng),腎虛愈加嚴(yán)重。“虛與瘀”,互為病理因果，相互影響，形成惡性循環(huán)［9］，久則出現(xiàn)DOR 諸多癥狀。以腎陰精陽(yáng)氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血內(nèi)阻為發(fā)病關(guān)鍵，故治以補(bǔ)腎活血法為治療該病的理論依據(jù)。

2 作用機(jī)制

2.1 調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平 中醫(yī)學(xué)素有“沖為血海、任主胞胎”之說，腎為天癸之源、沖任之本，腎虛則“沖不盛、任不通”，“玄府”郁閉，胞宮胞脈無(wú)以濡養(yǎng)，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能失調(diào)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常有異曲同工之妙。

補(bǔ)腎中藥在激素水平上的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在對(duì)HPO 的調(diào)節(jié)。研究表明［10］，補(bǔ)腎類中藥可提高內(nèi)源性雌激水平素或類雌激素樣作用，增加血清E2水平，降低FSH、LH 水平，直接調(diào)整HPO 軸；補(bǔ)腎類中藥還可調(diào)節(jié)腎上腺功能,激發(fā)腎上腺分泌腎上腺皮質(zhì)激素，協(xié)調(diào)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善卵巢內(nèi)分泌狀態(tài)。FSH 水平升高是卵巢儲(chǔ)備功能下降的早期信號(hào)［11］，根據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)2015年指導(dǎo)方針，F(xiàn)SH 超過25IU/L 即提示早發(fā)性卵巢功能不全［12］。張秀［13］用補(bǔ)腎活血湯治療腎虛肝郁型DOR 患者，得出結(jié)論，補(bǔ)腎活血湯能降低血清FSH、LH 水平,升高E2 水平及AFC，促使卵泡正常生長(zhǎng)發(fā)育，改善卵巢血供并保護(hù)其剩余組織，延緩卵巢功能減退。高靜等［14］用補(bǔ)腎活血方治療DOR 患者，治療6 個(gè)周期后，血清中FSH 及FSH/LH 較治療前明顯降低，臨床療效顯著。王佩娟等［15］采用重復(fù)制動(dòng)應(yīng)激法建立大鼠DOR 模型，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)抑制素及卵泡抑素水平明顯降低而激活素升高，應(yīng)用補(bǔ)腎活血中藥對(duì)大鼠DOR 模型進(jìn)行治療，觀察發(fā)現(xiàn)高、中劑量組大鼠血清E2、抑制素及卵泡抑素水平升高，而異常增高的激活素降低?，F(xiàn)代研究證實(shí)，抑制素-激活素-卵泡抑素（INHB-ACTA-FS）系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)FSH、LH 分泌，進(jìn)一步影響垂體、卵巢的內(nèi)分泌功能。

2.2 調(diào)節(jié)免疫 “正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎陰精陽(yáng)氣虛與免疫功能失調(diào)相關(guān)。目前研究認(rèn)為，DOR 與自身免疫功能異常密切相關(guān)，自身免疫紊亂最終導(dǎo)致卵泡的閉鎖、缺失或卵泡對(duì)促性腺激素反應(yīng)低下。大多補(bǔ)腎類中藥都有免疫藥理作用，能增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)相關(guān)抗體生成，亦或維持免疫耐受。活血類中藥不僅能改善血流動(dòng)力及微循環(huán)障礙,還可有效調(diào)控炎癥及細(xì)胞凋亡,低劑量活血藥可與補(bǔ)腎藥共同發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用［16］。

2.2.1 體液免疫 自身抗體與DOR 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。患者體內(nèi)存在各種自身免疫性抗體，在補(bǔ)體的協(xié)同作用下,直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,破壞卵細(xì)胞，加速卵泡的閉鎖、耗竭，從而發(fā)生卵巢功能過早減退［17］。方劍雄等［18］發(fā)現(xiàn)DOR 患者抗卵巢抗體（AOA）及腎上腺皮質(zhì)抗體（ACA）陽(yáng)性率顯著高于其他因素所致的不孕癥患者，對(duì)AOA 及ACA表達(dá)陽(yáng)性的DOR 患者分別進(jìn)行阿司匹林免疫抑制劑及安慰劑治療，經(jīng)治療，治療組卵泡刺激素、黃體生成素水平明顯低于安慰劑組，且優(yōu)勢(shì)卵泡的出現(xiàn)，提示卵巢功能有所恢復(fù)。董亞蘭等［19］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方可有效改善POF 患者相關(guān)臨床癥狀，并下調(diào)FSH、FSH/LH 水平，降低ACA、ANA、AOA等抗體濃度，調(diào)節(jié)ANA-ACA-AOA 免疫系統(tǒng)平衡，減少卵巢細(xì)胞及卵泡的損傷。劉慧萍［20］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)腎活血湯可有效抑制透明帶抗體的表達(dá)，恢復(fù)卵細(xì)胞間信息傳遞，減少免疫攻擊對(duì)卵泡的耗竭，阻止卵巢免疫炎癥反應(yīng)造成的損傷，從而改善免疫環(huán)境、恢復(fù)卵巢功能。綜上所述，補(bǔ)腎活血中藥可通過抑制抗體聚集，減輕免疫炎癥反應(yīng)對(duì)卵巢靶細(xì)胞的損傷，削弱過度的抗原抗體反應(yīng)對(duì)卵子和卵泡細(xì)胞的信息交流的阻礙而保護(hù)卵巢功能。

2.2.2 細(xì)胞免疫 T 淋巴細(xì)胞各亞群水平的相互穩(wěn)定是機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能的重要基礎(chǔ)，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),DOR 患者體內(nèi)多伴有T 細(xì)胞亞群的改變以及T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷。T 輔助（Th）細(xì)胞也被稱為CD4+細(xì)胞,Th 細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì),產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，常見的可分為Th1、Th2、Th17和CD4+CD25+Treg 細(xì)胞。盧燕等［21］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯可降低CD8+T 細(xì)胞、Th17 細(xì)胞比例，上調(diào)CD4+T 細(xì)胞、Treg 細(xì)胞比例,能改善卵巢形態(tài)，抑制機(jī)體炎癥的發(fā)生,調(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群的平衡，改善卵巢功能。CongHuang 等［22］用補(bǔ)腎活血湯治療CTX 誘導(dǎo)的DOR 小鼠，治療后小鼠體重、卵巢指數(shù)、E2、FSH 恢復(fù)接近正常水平，CD4+T 細(xì)胞、Th1、Th17、Treg 亞群比例升高，血清IFN-γ、TNF-α、IL-17A、IL-6、IL-10 水平升高，自身免疫得以增強(qiáng)。左亞威［23］通過體外培養(yǎng)自身免疫POF 小鼠調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的生成,觀察后發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯對(duì)CD4+CD25+Treg 細(xì)胞的增殖具有明顯促進(jìn)作用。綜上所述，補(bǔ)腎活血湯通過調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞各亞群水平，提高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力，降低過強(qiáng)的免疫損傷而保護(hù)卵巢功能。

2.3 調(diào)控細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是卵泡發(fā)育不同階段的一個(gè)持續(xù)過程，顆粒細(xì)胞凋亡的紊亂可能會(huì)影響其本身以及顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞間的細(xì)胞連接［24］。補(bǔ)腎活血中藥可通過分子生物學(xué)微觀角度，例如從蛋白質(zhì)水平或基因水平上對(duì)凋亡的過程進(jìn)行調(diào)控；也可通過上調(diào)相關(guān)激素受體的表達(dá)水平，加強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)的交流傳導(dǎo)，提高卵巢組織反應(yīng)性。顆粒細(xì)胞是卵巢的功能單位,其增殖分化與卵泡發(fā)育密切相關(guān)，顆粒細(xì)胞的凋亡，易加速卵泡細(xì)胞的閉鎖進(jìn)程，最終導(dǎo)致DOR 或POF。顆粒細(xì)胞的凋亡主要與相關(guān)基因、介入凋亡進(jìn)程的細(xì)胞因子和相關(guān)激素有關(guān)［25］。劉慧萍等［26］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方通過促進(jìn)TGF-β1、TGF-βRII、Smad2/3 的蛋白表達(dá)和顆粒細(xì)胞的增殖分化，增強(qiáng)TGF-β1/Smads通路信號(hào)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，進(jìn)而改善卵巢的局部微環(huán)境。FSH、雌激素可以通過顆粒細(xì)胞上的受體激活的磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號(hào)通路及下游復(fù)雜的分子間相互作用，促進(jìn)顆粒細(xì)胞增生分化［27］。胡立娟等［28］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方可能通過上調(diào)顆粒細(xì)胞PI3、Akt、B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2 基因（Bcl2）的蛋白表達(dá)來(lái)改善卵巢功能。此外有研究表明，F(xiàn)SH 需要和顆粒細(xì)胞的特異性FSHR 結(jié)合，才能發(fā)揮其生理功能，優(yōu)勢(shì)卵泡存在較多的FSHR，所以對(duì)FSH 的敏感性比其他尚未成熟卵泡的顆粒細(xì)胞高4 倍。胡興文等［29］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血復(fù)方中藥通過提高FSH 水平和卵巢顆粒細(xì)胞表面FSHR 的表達(dá)水平，進(jìn)而增加卵巢組織對(duì)FSH 的反應(yīng)性及卵巢顆粒細(xì)胞對(duì)雌激素的分泌。

2.4 增加卵巢血流灌注 正常生理狀態(tài)下，卵巢組織血流灌注也呈周期性變化，優(yōu)勢(shì)卵巢血流參數(shù)在卵泡期增加，尤其血管形成血流指數(shù)在正常排卵期前會(huì)持續(xù)增高［30］?；钛幠芨纳婆枨谎毫髯兗拔⒀h(huán)，增強(qiáng)卵巢和子宮的血液供應(yīng),改善卵巢局部營(yíng)養(yǎng)內(nèi)環(huán)境［31］；抗血栓形成；抑制自身抗體對(duì)卵巢靶細(xì)胞的免疫炎性損傷，減緩免疫攻擊對(duì)卵泡的耗竭［32］。萬(wàn)凌屹等［33］對(duì)DOR 患者應(yīng)用補(bǔ)腎活血方進(jìn)行治療，治療后患者卵巢動(dòng)脈血流指標(biāo)水平有所改善，如收縮期峰值流速較治療前上升，阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)較治療前下降，且治療組在改善中醫(yī)癥狀積分、血清FSH、LH、E2 水平優(yōu)于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎活血中藥可以增加卵巢間質(zhì)血流灌注,提高卵巢組織反應(yīng)性,調(diào)控卵巢儲(chǔ)備功能。

3 討論

近年來(lái)，女性社會(huì)角色變化等多因素的影響，DOR 發(fā)病率逐年增加，且由于全面二胎政策的開放，有生育要求的DOR 患者也愈加增多，中藥治療卵巢儲(chǔ)備功能逐漸成為人們研究的熱點(diǎn)。補(bǔ)腎活血中藥從多層面、多環(huán)節(jié)及多靶點(diǎn)來(lái)改善卵巢儲(chǔ)備功能［34］。既往研究報(bào)道表明，補(bǔ)腎活血化瘀中藥對(duì)治療DOR 癥狀等方面有明顯療效,但仍存在一些問題：（1）有效性及有效度的評(píng)價(jià)尚未明確。（2）目前對(duì)DOR 的研究較多是經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，缺乏系統(tǒng)大樣本及多中心綜合性研究報(bào)道,臨床療效的可信度較差。（3）大多研究中對(duì)補(bǔ)腎活血中藥相關(guān)不良反應(yīng)缺乏報(bào)道，臨床有效性及安全性尚需進(jìn)一步探討，后期隨訪時(shí)間及時(shí)限也需明確［35］。（4）療效作用機(jī)理仍停留在一級(jí)水平的研究，更深層次的作用機(jī)理也還需要發(fā)掘，對(duì)補(bǔ)腎活血中藥是否能延緩DOR 進(jìn)程的循證醫(yī)學(xué)需進(jìn)一步研究。