柴可群治療大腸癌術(shù)后不全性腸梗阻經(jīng)驗總結(jié)*

徐國暑 董 珍 陳嘉斌 謝鑫靈 余志紅 占義平 柴可群#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

柴可群主任中醫(yī)師，系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，通過不斷歸納總結(jié)，凝練出柴氏中醫(yī)防治腫瘤四則四法[1-2]。針對大腸癌術(shù)后不全性腸梗阻，柴師常根據(jù)臨床癥狀和理化結(jié)果，將其分為3個階段，即早期階段、緩解階段、康復(fù)階段；治療上以四則四法為基礎(chǔ)，采用化痰祛瘀、溫經(jīng)散寒、調(diào)暢氣機的方法，分階段進行論治?？偨Y(jié)淺述如下。

1 病因病機述要

大腸癌術(shù)后并發(fā)不全性腸梗阻的患者主要表現(xiàn)為間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，大便時而溏稀泄瀉，時而艱硬難出，矢氣頻頻為主癥，同時伴有形體消瘦，肢冷畏寒，進食后飽脹，舌質(zhì)淡伴有瘀點或瘀斑，苔薄膩或白膩，脈虛弱等癥。中醫(yī)學(xué)中無“不全性腸梗阻”病名，但根據(jù)其相關(guān)癥狀，柴師認為可歸屬于“腸結(jié)”“便秘”“反胃”“腹痛”等范疇，關(guān)鍵病機為陽虛，寒、痰、瘀三邪互結(jié)，氣機受阻，腑氣不通。大腸癌因人體正氣內(nèi)虛，外邪乘虛入侵，復(fù)因飲食、情志所傷，致使氣滯、血瘀、濕濁、痰凝等相互交結(jié)，久而漸成積塊而病，是一種以正氣虛損為本，局部實邪結(jié)聚為標，本虛標實的病證。患病初始陽氣已虛，再加以手術(shù)，戕伐氣血，氣隨血脫，導(dǎo)致機體陽氣愈虛。陽虛陰盛，陰盛內(nèi)寒，陽熱不足，溫煦失職，虛寒內(nèi)生，可見面色蒼白，形寒肢冷；陽氣虛衰，氣化失司，陽不化陰，痰飲水濕積滯腸道，阻礙氣機，可見惡心嘔吐，進食后飽脹，大便溏稀泄瀉，肢體水腫；陽虛溫煦無力，血運遲緩，血液瘀結(jié)，阻于腸絡(luò)，氣機阻滯，腑氣不通，則腹痛腹脹，矢氣頻頻，舌質(zhì)淡黯，有瘀斑瘀點。此病病位在腸腑，與脾、腎、肺及三焦關(guān)系密切，虛實夾雜，預(yù)后不佳。

2 分階段論治

2.1 早期階段：患者腸道黏膜充血水腫明顯，臨床表現(xiàn)為腹部攻竄疼痛，大便不通，惡心嘔吐，舌質(zhì)黯，脈弦澀。病機以氣滯血瘀，腑氣不通為主，治療上柴師采用化瘀利濕，理氣通腑。以小承氣湯通腑下氣泄?jié)?，使邪有出路，其中生大黃用量6～30g，并根據(jù)患者體力狀況靈活增減，做到攻邪不傷正；化瘀藥物常選用澤蘭、防己、當(dāng)歸、丹參；較少使用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭、地鱉蟲等。柴師認為，大腸癌術(shù)后患者氣血虧虛，不宜使用活血破血峻猛之品，耗傷氣血；需用養(yǎng)血補血活血之藥，活血兼具利濕之品更佳，尤喜用澤蘭、防己藥對。此兩藥味相近，性相反，可以增強化瘀利濕消腫之效，為治療人體內(nèi)外水腫之要藥，但臨床使用時間不易過長，一般2周后需要調(diào)整，長用會損傷脾胃?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，注重脾胃功能的固護始終是治療本病的重要方面，這一階段柴師主要采用六君子湯加減來健運脾胃功能，同時會選用健脾利濕之米仁、芡實等，增強脾胃運化功能。此階段患者惡心嘔吐等濁氣上逆，及大便泄瀉等清氣下陷癥狀明顯，人體上下氣機逆亂，水液代謝失調(diào)。柴老師從“少陽為樞”的理論出發(fā)，用柴胡升發(fā)少陽之氣，助脾之清氣上升；用黃柏瀉腸腑濕濁邪氣，使?jié)釟庀陆?。兩者合用，清陽上升，濁陰下降，氣機得以調(diào)暢，人體津液代謝恢復(fù)正常。

2.2 緩解階段：經(jīng)過早期階段的治療，患者氣滯血瘀，腑氣不通的病機得到改變，此階段臨床主要表現(xiàn)為神疲乏力，少言懶語，形體羸弱，畏寒怕冷，腰膝酸冷，胃納不佳，進食后飽脹，間歇性腹痛腹脹，下肢不同程度水腫，舌質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈沉細。病機主要為陽氣虧虛，溫煦無力，水濕痰飲停聚。治療上主張溫陽化飲，調(diào)暢氣機。常選用苓桂術(shù)甘湯、四逆湯、真武湯等加減。溫陽藥物的選用上，柴師主要從年齡和陽虛的程度兩方面考量，一般35～55歲常使用桂枝、桑寄生、菟絲子、鎖陽、補骨脂之類；56～70歲常使用肉桂、干姜、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿；71歲以上，常常使用附子、肉桂、干姜之類。陽氣虛損的程度在臨床上常分為氣虛、陽虛、陽脫三階段，氣虛階段選用太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、桂枝、當(dāng)歸、桑寄生等；陽虛階段常用肉桂、附子、生地、萸肉、山藥、鹿角膠、人參、巴戟天等；陽脫階段主要用大劑量附子（30～45g）、干姜、炙甘草回陽救逆，再配合血肉有情之鹿角膠、阿膠、龜版膠等資生化源。臨床中大量病人經(jīng)過溫陽治療后，陽氣復(fù)，痰飲化，氣機調(diào)達，梗阻癥狀多能減輕或消失。

2.3 康復(fù)階段：大腸癌根治術(shù)后癌毒未盡是轉(zhuǎn)移發(fā)生的關(guān)鍵因素，盡管手術(shù)切除病灶，但癌毒擴散和轉(zhuǎn)移的適宜土壤與環(huán)境未改變，容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。針對此階段治療，主要運用柴氏中醫(yī)四法“健脾補腎增強免疫，化痰解毒消散癌腫，疏肝解郁調(diào)暢情志，溫陽通絡(luò)防復(fù)防變”。健脾選用四君子湯、建中湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散等為基本方。補腎選用六味地黃湯、左歸丸等以滋陰補腎；或選金匱腎氣丸、右歸丸等以溫陽補腎。化痰散結(jié)主要選用半夏、茯苓、瓜蔞、皂角刺、水楊梅根、野葡萄根、藤梨根、虎杖根、馬鞭草、馬齒莧等化痰利濕散結(jié)之藥。疏肝解郁主要從兩方面入手，一是心理疏導(dǎo)，俗稱“話療”，通過言語交流來舒緩患者緊張焦慮不安情緒；一方面可辨證使用百合、郁金、遠志、合歡皮、八月札、柴胡等疏肝理氣藥物來調(diào)暢情志。溫陽通絡(luò)上主要選用苓桂術(shù)甘湯加減，根據(jù)陽虛程度配合選用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、附子、肉桂、干姜，溫陽之要有三：一為補中帶暖，旺命門之火，有助于氣血化生，濡養(yǎng)臟腑；二為暖中運脾，暖中焦?jié)裢?，有助于祛除陰痼，化解寒痰；三為行血通絡(luò)，祛瘀生新，有助于振奮正氣，防復(fù)防變。同時根據(jù)中醫(yī)治未病的理論，“未病先防，既病防變”，結(jié)合臨床上腸癌容易發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移的特點，用藥時可選擇入肝肺二經(jīng)的藥物，如黃芩、柴胡等。再結(jié)合前期患者不全性腸梗阻腑氣不通的病機特點，常加用枳殼、陳皮、厚樸等暢通腑氣。

3 典型病案

患者袁某某，男，56歲。2018年2月6日初診：患者2016年于浙江某省級醫(yī)院診斷為直腸癌cT3bN3Mx，2016年11月7日行術(shù)前同步放化療。2017年2月8日行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+肛門成形術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)腹盆腔感染，遂行剖腹探查：腸粘連松解+回腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)一般。2017年8月30日行回腸造口還納術(shù)。診見患者腹脹，腹中腸鳴矢氣，時而泄瀉，時而便秘，噯氣頻頻，神疲乏力，面色無華，形體消瘦，舌質(zhì)黯、苔白膩，脈細數(shù)。診斷：直腸癌，氣虛痰瘀證。治擬益氣健脾，化痰祛瘀，通腑下氣。處方：太子參45g，柴胡、黃柏、姜半夏、枳殼各12g，大黃（后下）18g，無花果、丹參、當(dāng)歸、淫羊藿、薏苡仁各30g，甘草3g。2018年2月27日復(fù)診：患者腹脹仍有，腹中腸鳴，腸型，劍突下氣逆較前減輕，大便次數(shù)減少，3次/日，胃納有改善，睡眠差，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細。治擬溫陽利濕，兼顧益氣活血通腑。處方：太子參、鎖陽、大腹皮、丹參各30g，柴胡、黃柏、枳殼、川樸、姜半夏、黃芩各12g，生大黃（后下）6g，甘草3g。2018年4月17日三診：患者訴腹脹好轉(zhuǎn)，胃納增加，腳腫消退，近幾日大便水樣，量多質(zhì)稀，神疲乏力，血鉀低，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細。治擬健脾益氣溫陽，稍兼活血利濕。處方：柴胡、黃柏、姜半夏、佛手各12g，太子參、桂枝、淫羊藿、當(dāng)歸、芡實各30g，白術(shù)18g，茯苓15g，甘草3g。其后每2周復(fù)診，病情穩(wěn)定，期間復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

按：患者發(fā)現(xiàn)直腸癌時臨床診斷為cT3bN3Mx，Ⅲ期，經(jīng)過放化療，多次手術(shù)治療，腹腔感染，多種因素導(dǎo)致患者腸梗阻并逐漸加重。此患者治療分3個階段，第一階段2018年2月6日至2月26日，以氣虛血瘀，腑氣不通為主要病機，采用益氣健脾，化痰祛瘀，通腑下氣，用六君子湯加減益氣健脾；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血而不破血耗血，祛瘀而不傷正；用小承氣湯通腑下氣，配合柴胡、黃柏調(diào)暢氣機，治療后患者舌質(zhì)由黯轉(zhuǎn)淡，瘀血阻滯改善；第二階段2018年2月27日至4月18日，以陽虛水液代謝失司為主要病機，治療上注重溫陽利濕，兼顧益氣活血通腑，促進陽氣恢復(fù)，肺脾腎三焦功能正常，各司其職，不全性腸梗阻癥狀明顯改善；第三階段2018年4月19日至今，為康復(fù)治療階段，綜合運用“柴氏腫瘤四法”，不斷扶正，適時祛邪，全程調(diào)神，隨證而治，達到防復(fù)防變的主要治療目標?；颊呓?jīng)歷2月余的治療，腸梗阻癥狀有所緩解，其后每2周復(fù)診，不斷進行藥物調(diào)整鞏固療效，使患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。由此可見，大腸癌術(shù)后不全性腸梗阻辨治，需要注重四診合參，把握各階段病機特點，精準治療，久久為攻，才能顯效。