葛來(lái)安應(yīng)用化瘀通腑泄?jié)岱街委煾咧Y性急性胰腺炎1則

★ 黃雪云 葛來(lái)安（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP），中醫(yī)可命名為“腹痛”，還可將其歸屬于“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”范疇［1］。其病機(jī)為氣機(jī)升降失常，腑氣不通，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，其治療重在化瘀通腑泄?jié)?，與西醫(yī)降低胰、膽管壓力不謀而合。HLAP的治療中西醫(yī)側(cè)重不同，首先應(yīng)按照胰腺炎的一般治療包括禁食、補(bǔ)液、止痛、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、控制感染等，同時(shí)應(yīng)迅速降低血清甘油三酯水平［2］。同時(shí)中藥予化瘀通腑泄?jié)岱街委?，化瘀通腑瀉濁方是在大承氣湯基礎(chǔ)上加減而來(lái)，方中大黃苦寒瀉熱，祛瘀通便，蕩滌胃腸積滯，配伍玄明粉可增強(qiáng)其泄下功能；枳實(shí)、萊菔子行氣導(dǎo)滯，消痞除滿；虎杖清熱解毒，化瘀止痛；赤芍活血化瘀，涼血消癰；莪術(shù)行氣消積止痛；紅曲活血祛瘀止痛，消食導(dǎo)滯。諸藥合用，共奏通腑泄?jié)?，理氣止痛，活血解毒之功。研究表明，大黃可減少腫瘤壞死因子α和一氧化氮的釋放，抑制中性粒細(xì)胞聚集及活化，減輕炎癥反應(yīng)［3］，還能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶及胰激肽釋放酶的釋放［4］；紅曲的主要成分為HMG-CoA還原酵素，能夠抑制膽固醇合成，其降脂功效成分為他汀類物質(zhì)，具有降低血脂、降血壓、糖尿病、預(yù)防冠心病等作用，與單純的他汀類降脂藥物相比，含量相同情況下紅曲具有更強(qiáng)的降脂療效，且副作用較?。?］。

1 病例報(bào)道

患者李某，女，41歲。2019年1月5日因“間斷性上腹部疼痛8小時(shí)”收入住院。癥見(jiàn)：精神差，表情痛苦，上腹部疼痛頻作、拒按，靜息狀態(tài)下疼痛減輕，活動(dòng)后加重，惡心、無(wú)嘔吐，納差，口干，全身乏力，夜寐欠佳，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅、苔微黃，脈滑數(shù)。既往有4年的糖尿病史，長(zhǎng)期皮下注射胰島素，血糖控制一般。2013年、2014年均因HLAP入院，經(jīng)治療痊愈后出院。入院后查血淀粉酶：55 U/L；尿淀粉酶：545 U/L；總膽固醇：22.65 mmol/L ；甘油三酯：22.08 mmol/L；低密度脂蛋白：11.8 mmol/L；空腹血糖：17.4 mmol/L；白細(xì)胞：19.22×109個(gè) /L；中性粒細(xì)胞：16.42×109個(gè) /L。全腹部CT平掃示：胰腺變形伴周圍大量滲出，提示急性胰腺炎；肝臟中重度脂肪浸潤(rùn)。辨證屬濕熱瘀阻證；治以通腑泄?jié)?，化瘀止痛；方選化瘀通腑泄?jié)岱郊訙p。處方：大黃 20 g、虎杖 20 g、赤芍 30 g、枳實(shí) 15 g、莪術(shù) 12 g、萊菔子 15 g、玄明粉 10 g、甘草5 g、紅曲12 g，共5劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。西醫(yī)予一般對(duì)癥支持治療。

經(jīng)上述治療第3日腹痛、惡心減輕，大便通暢。第4日腹痛、惡心較前進(jìn)一步緩解。第5日腹痛明顯減輕，查體上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。復(fù)查血、尿淀粉酶及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均恢復(fù)正常?？偰懝檀迹? mmol/L；甘油三酯：4.53 mmol/L；低密度脂蛋白：4.36 mmol/L ；空腹血糖：10.1 mmol/L。囑少量清淡流質(zhì)飲食，停用抗生素及液體營(yíng)養(yǎng)支持，繼予上方治療1周。后日漸減少液體輸入量，患者納食量逐漸增加。治療2周后復(fù)查上腹部CT提示：胰腺形態(tài)大小正常，周圍未見(jiàn)明顯滲出，胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。血脂、血糖恢復(fù)正常?；颊邿o(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，納食可，痊愈出院。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，血脂水平控制良好。

按：葛來(lái)安主任認(rèn)為HLAP常由飲食不節(jié)，嗜酒或嗜食肥甘厚膩所致，痰濕內(nèi)生，化熱化火，濕熱壅結(jié)，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，濕、熱、痰、瘀凝聚為“瘀毒”，腑氣不通，“瘀毒”內(nèi)蘊(yùn)發(fā)為胰憚病。臨床表現(xiàn)為腹痛，惡心、嘔吐，納差，大便不暢等，治療上把握“通順”的原則，即腑氣以通為順，以化瘀通腑泄?jié)岱届顫瘛a熱、化瘀、消癰、理氣，可顯著改善患者癥狀，縮短病程，提高臨床療效。近年來(lái)，隨著生活水平的提高及生活方式的改變，HLAP的發(fā)生率僅次于膽源性胰腺炎，且呈迅速升高的趨勢(shì)，需格外注意的是，與膽源性胰腺炎相比，臨床上HLAP患者呈年輕化，多合并有代謝綜合征，其淀粉酶升高不顯著，早期易漏診、誤診，該病起病急，進(jìn)展快，重癥傾向更明顯，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高，預(yù)后差，常反復(fù)發(fā)作［6］。因此，此類患者病情恢復(fù)后還需注意飲食調(diào)護(hù)，忌酒、忌油膩，控制血脂，加強(qiáng)鍛煉，從根源上預(yù)防HLAP的發(fā)生。